基于JCI的医院安全文化管理实践

——崔 冉 郭贞山 宫 悦 周 红

基于JCI的医院安全文化管理实践

——崔 冉 郭贞山 宫 悦 周 红

依据JCI评审标准，通过完善质量管理体系、安全文化调查、不良事件管理、风险管理及员工培训等策略，建立了医院安全文化。与2014年相比，2015年安全文化正向反应率提高了5.85%，2016年不良事件上报率提高了0.53‰，其中自主报告比例提高了22.41%，造成伤害事件发生率降低了0.007‰，医疗纠纷赔付额减少了67.68%。

JCI；医院；安全文化

患者安全是医疗服务的核心。世界卫生组织提出，应理解人为的失误，承认错误是由多种因素造成，在出现错误时积极倡导从错误中汲取经验和教训[1]。如何正确看待“零失误”，如何建立以患者安全为导向的文化，如何形成以实现患者安全为目标的价值观，如何依靠软约束力规范医务人员行为等，逐渐成为医疗行业共同面临的重要议题。2003年，Singer等提出“安全文化”概念[2]。世界卫生组织通过五项高级别属性，对“安全文化”进行了诠释[1]。国际联合评审委员会(Joint Commission International, JCI)在2014年4月颁布第五版JCI标准，将“安全文化”作为新标准正式纳入，要求在医院内构建并支持安全文化，强调由院领导组织实施、支持、监控并采取措施进行改进[3]。在JCI正式评审期间，至少2名评审员同时对这一内容进行专项访谈[4]。自第五版JCI标准颁布以来，北京市健宫医院通过学习研读标准并深入理解，将“安全文化”理念逐渐融入医院管理中。2016年9月，该院第三次通过JCI评审，安全文化访谈内容获得了3位评审员的一致认可。

1 安全文化构建

1.1建立完善的质量管理体系

JCI将安全文化作为治理、领导及管理的标准[3]，体现了院领导对于安全文化建立的重要作用。该院建立了“委员会-主管部门-科室质量管理小组”三级质量管理框架，将质量安全管理委员会作为医院最高级质量管理机构，院长为主任委员，质管部为主管部门。设立14个分支委员会，分管医疗、护理、院感、药事、设施、消防、设备等。质量安全管理委员会责成质管部，负责督导各分支委员会定期召开会议，审议会议内容，形成书面报告，提交医院上级管理机构，同时通过院内网公示，确保质量管理与患者安全信息实现有效沟通和信息共享。

1.2利用测评工具进行评价与分析

通过对医院安全文化进行评价，可以识别出系统的薄弱环节，进而采取有效干预措施。自2007年起，美国医疗卫生机构认证委员会(JCAHO)要求所有参加评审机构进行患者安全文化自我评价[5]。2014年，JCAHO正式将安全文化评价纳入第五版评审标准，并要求对结果实施改进[3]。该院将安全文化评价作为重点监测项目，每年以匿名方式进行问卷调查，将调查结果作为优先改进依据。调查问卷以美国卫生保健研究和质量局于2004年研发的医院患者安全调查法(Hospital Survey on Patient Safety Culture, HSOPSC)[6]为基础，并针对调查项目偏多缺陷[7]，结合医院实际，对HSOPSC中原有的42个项目12个维度进行整合修订。修订后的调查问卷共39个项目，涵盖5个维度，即员工认知感、领导/直接管理者、团队协作、沟通交流、不良事件报告。

1.3建立不良事件报告系统

JCI标准要求医院提供简单易用的保密系统来报告与安全相关的问题[3]。该院于2007年建立不良事件报告机制，2013年建立院内网络匿名自主报告平台。有研究[8]表明，利用信息技术，可有效提高管理者工作效率，提升医院质量管理水平。

结合医院实际，通过以下措施鼓励员工报告不良事件：(1)根据JCI标准质量改进及患者安全要求[3]，对不良事件进行标准化定义与分类，包括警讯事件、差错事件、临界差错等。结合既往报告案例，细化事件分类，使员工在填报时更容易区分。(2)简化报告内容，尽量缩短填报占用时间。如，将主观描述项目简化为格式化选项。(3)加强培训，纳入新员工入职培训及考核，且每年至少提供1次关于不良事件报告及分析的在职培训。(4)利用数据进行合理分析，实施有效改进，并向员工公示改进效果，关注事件处理及时性与有效性。(5)给予报告者精神与物质奖励，发挥激励作用。

1.4利用管理工具进行风险管理

1.4.1 前瞻性风险管理 即在事件发生之前，采取积极方法，主动进行风险分析，使患者、家属及员工在受到伤害前对潜在风险实施有效干预。JCI标准要求医院每年至少进行1次风险管理项目，利用失效模式与效果分析、灾害脆弱性分析等工具进行风险流程优化[3]。该院每年进行风险评估，对高风险流程实施优先改进，如用药流程、输血流程、检验标本采集流程、植入物使用流程、镇痛泵使用流程及医院供电系统等。

1.4.2 回顾性风险管理 即在事件发生之后，采取有效手段，及时实施纠正措施，将伤害程度降至最低，同时进行系统分析，避免类似事件再次发生。JCI标准要求对医院内发生的警讯事件、差错事件及临界差错进行分析，并采取相应措施[3]。该院建立管理机制，由主管职能部门负责，组织相关人员在事发后及时进行分析和改进。要求警讯事件及严重程度评估Ⅰ、Ⅱ级事件，在事发后45天内进行根本原因分析。对于差错事件和临界差错事件给予及时纠正和处理，每季度进行汇总分析。分析结果提交相关专业委员会审议，由质量安全管理委员会形成书面报告，每季度提交至医院上级管理机构，并向全院公示。

1.5提供质量管理与患者安全相关培训

JCI标准要求为医院所有员工提供与安全文化相关的教育和咨询[3]。该院每年组织多次质量管理与安全培训活动，内容以《患者安全教程指南》中11项课题[1]和国际患者安全目标[3]为主。同时，向员工提供质量管理工具应用培训，组织员工积极参与质量改进活动，每年组织全院范围的质量改进项目评比，为员工提供学习交流平台。

2 效果

2.1创造了“安全的环境”

该院于2014年、2015年分别进行两次安全文化问卷调查。调查结果显示，2015年安全文化正向反应率(82.59%)比2014年(76.74%)提高了5.85%，在5个维度上也有不同程度的提升，其中增幅最多的维度为不良事件报告。见表1。

2.2培养了“安全的人员”

据统计，该院近3年不良事件报告率逐年增加，其中自主报告比例由25.37%增加至47.78%，表明员工安全意识有明显提升。见表2。

2015年-2016年，该院共完成各类质量改进项目38项，参与者近350人，员工参与率达40%以上。通过改进，主动识别出133项系统风险问题，实施优化方案118项。在降低医疗风险的同时，提升了员工的质量管理水平。

2.3提供了“安全的服务”

通过实施以上措施，安全隐患减少，造成伤害的不良事件发生率降低，医疗纠纷赔付额降低。见表3。

3 结语

JCI核心理念是最大限度地实现“以患者安全为中心”；注重实际行动和全员参与，将持续质量改进融入医疗服务的每一个环节；帮助医院建立更合理的质量管理体系，使员工具备良好的沟通、协作和管理能力，让患者享受到同质化医疗服务。

表1 2014年与2015年患者安全文化调查对比(%)

维度2014年2015年对比增长员工认知感72.8779.686.81领导/直接管理者77.8782.104.23团队协作77.4684.577.11沟通交流81.8285.253.43不良事件报告71.2579.568.31综合结果76.7482.595.85

表2 2014年1月-2016年11月不良事件报告对比

项目2014年1月-12月2015年1月-12月2016年1月-11月报告数(例)615825992报告率(‰)0.811.051.34自主报告数(例)156191474自主报告比例(%)25.3723.1547.78

表3 2014年1月-2016年11月造成伤害事件与医疗纠纷对比

项目2014年1月-12月2015年1月-12月2016年1月-11月造成伤害的不良事件数(例)954 造成伤害的不良事件发生率(‰)0.0120.0060.005医疗纠纷数(例)161320医疗纠纷赔付额(万元)9910932

在JCI评审推动下，该院逐步健全了质量管理体系组织框架。同时，根据JCI标准要求，结合国内法律法规、行业标准及医院实际，制定和完善了医院规章制度，使医疗服务各项工作及流程更安全。该体系也保证了各项制度在医院内得以有效实施。此外，医院通过培训、组织质量改进活动、报告不良事件及鼓励员工从错误中学习等方式，为员工树立了正确的安全文化理念，逐步形成了良好的安全文化氛围。

实践证明，实施以上管理策略，对医院构建安全文化具有积极推动作用。员工在安全文化认知感、团队协作以及不良事件报告等维度的正向反应率有明显提升，说明员工对医院安全文化理解及认知度提高。不良事件报告以及医院质量改进活动的员工参与度，说明了员工安全意识提高，也印证了员工培训及不良事件报告系统等策略的有效性。伤害事件及医疗纠纷赔付额减少，体现了医院风险管理策略的作用。

综上，医院安全文化构建，需要领导支持和团队协作，需要转变观念，更需要有效的管理策略，多管齐下，方能创造一种开放、透明、安全、无惩罚的自由环境[9]。

[1] 世界卫生组织.患者安全教程指南多学科综合版[EM/OL].中国医院协会译.WHO出版社，2011: 1-333.[2016-12-08].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44641/4/9789241501958_chi.pdf?ua=1.

[2] 韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理杂志，2004,20(3)：129-131.

[3] Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards For Hospitals[M].5th Edition. Department of Publications of Joint Commission Resources.IL.USA，2014：1-296.

[4] Joint Commission International. Joint Commission International Survey Process Guide for Hospitals[M].5th Edition. Department of Publications of Joint Commission Resources.IL.USA，2014：63-64.

[5] 舒 琴，陈东风，班 博.国内外患者安全文化测评及安全文化构建策略分析[J].中国医院，2015,19(4)：43-45.

[6] Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Hospital Survey on Patient Safety Culture: User’ s Guide[EM/OL].AHRQ Publication, 2016:1-51.[2016-12-08].http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture/hospital/index.html.

[7] 毛静馥,张 卉,赵 璐，等.医院安全文化测评工具的国内外应用现状研究[J].医学与管理，2016，37(3A)：56-71.

[8] 田 丹，陈英耀，张 敏.基于网络平台的医院不良事件报告系统研究[J].中国卫生质量管理，2015,22(2)：18-19.

[9] 邓晓晓，崔 颖，席修明，等.国外医疗机构患者安全文化现状分析[J].中国医院，2015，19(1)：39-41.

崔冉北京市健宫医院质量管理办公室主任

E-mail：13811451527@163.com

2017-02-24

修回日期：2017-03-20

责任编辑：吴小红

符合性质量的概念、适用性质量的概念、广义质量的概念。

——质量概念“三个阶段”

PracticeoftheSafetyCultureofHospitalManagementBasedontheJCIStandard/

CUIRan,GUOZhenshan,GONGYue,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):46-48

According to the JCI accreditation standard, the hospital safety culture should be established and improved by improving the quality management system, safety culture investigation, adverse event management, risk management and staff training. Compared with 2014, the safety culture response rate increased by 5.85% in 2015. In 2016, the reporting rate of adverse events increased by 0.53‰, of which the proportion of self-reporting increased by 22.41%. The incidence of harm event reduced by 0.007‰, and the medical dispute claims decreased by 67.68%.

JCI Standard; Hospital; Safety Culture

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.16

崔冉郭贞山宫悦周红北京市健宫医院 北京 100054

First-author's address Beijing Jiangong Hospital, Beijing, 100054, China