腔镜下肾上腺肿瘤切除术研究进展

刘隽垚 郑 铎 综述 尚攀峰 审校

(兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030)

·文献综述·

腔镜下肾上腺肿瘤切除术研究进展

刘隽垚 郑 铎 综述 尚攀峰**审校

(兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030)

肾上腺肿瘤是泌尿外科常见病，传统肾上腺手术以开放手术为主，但往往给患者带来较大创伤，围术期并发症多发。随着外科技术的不断发展，“安全、有效、微创”的手术理念成为大多数泌尿外科医生追逐的方向。1992年Gagner等[1]报道腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术(laparoscopic adrenalectomy, LA)，经过多年的完善，LA已取代开放手术成为手术治疗肾上腺肿瘤的金标准[2]。本文就肾上腺肿瘤的微创治疗方式和疗效进行文献总结。

1 适应证和禁忌证

1.1 肿瘤类型

大多数功能性肿瘤及肾上腺良性肿瘤理论上都符合手术切除，包括肾上腺皮质瘤、肾上腺皮质增生症、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿、单发转移性肾上腺肿瘤等。非功能性肿瘤如无功能肾上腺腺瘤视大小、有无临床症状考虑是否采取进一步干预措施。LA因操作方式的特殊性，对于能否有效处理恶性肿瘤长期以来一直存在争议，Sroka等[3]认为在经验丰富的外科团队操作下，只要遵循一定的手术原则，LA治疗原发性或者转移性恶性病变在肿瘤学上是安全可行的，这些原则包括：尽量避免挤压肿瘤，同时切除肾上腺周围的脂肪，如有怀疑侵犯的组织应尽量完整切除。

传统观点认为LA治疗嗜铬细胞瘤，尤其是体积较大肿瘤难度较大，因嗜铬细胞瘤的特殊分泌功能，术者的谨慎操作使手术时间增加的同时，也会增加术中血压剧烈波动出现的机会，既往治疗多采用开放手术。近年来，已有研究[4,5]表明LA在手术时间、术中血压波动幅度、手术出血量、并发症发生率等指标均全面优于开放手术。机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术(robot-assisted laparoscopic adrenalectomy, RALA)由于视野更加清晰立体，操作更为精细，在处理嗜铬细胞瘤时可减少对瘤体的激惹，对粘连较重的恶性肿瘤可极大程度降低误损重要血管或组织的风险，安全性更佳。

1.2 肿瘤大小

早期观点认为肿瘤大小与恶性程度相关，直径6 cm以上的肿瘤处理难度加大，可能不适用于LA。具有内分泌功能的嗜铬细胞瘤，体积增大意味着操作中触碰和挤压的机会更多，难免会造成术中血压发生较大的波动，影响患者预后。随着腹腔镜技术的不断积累， Carter等[6]以6 cm为界对嗜铬细胞瘤进行分组，均侧卧位经腹入路切除肿瘤，直径>6 cm组除中位出血量稍多外(150 ml vs.100 ml，P=0.04)，2组均无任何并发症及肿瘤复发。Thompson等[7]通过回顾性研究进行危险因素分析显示，肿瘤大小是LA中转开放手术的危险因素。

沈周俊等[8]认为RALA对15 cm以下的功能性或非功能性肿瘤均可开展。Agcaoglu等[9]比较62例直径5～15 cm肾上腺肿瘤LA和RALA的围手术期情况，RALA组手术时间[(159.4±13.4) min vs. (187.2±8.3)min,P=0.043]和中转开放率(4% vs. 11%，P=0.043)优于LA组，但出血量无显著差异(P>0.05)。由于RALA组肿瘤直径大于LA组，一定程度上提示RALA的适应证较LA更加宽泛。目前，达成的共识是肿瘤直径并不是LA的绝对禁忌证。

1.3 BMI

需要特别指出的是，随着我国国民生活水平的提高，肥胖或超重病人的比例呈现升高态势。对此类病人行LA有一定的困难，如何获取满意的操作视野是手术的关键。王凯等[10]认为将肥胖患者腹膜外脂肪剔除干净对视野暴露有很好的帮助。另一项对81例肾上腺肿瘤的研究[11]显示，BMI>30.0者，采用经腹腔或经后腹腔途径均安全可行。RALA治疗肥胖病人的优势，Morelli等[12]将其归因于RALA的技术优越性：一方面可在狭小的空间内对精准操作有较大的辅助作用，另一方面可减少术者疲劳。一定程度上讲，随着技术的革新，肾上腺肿瘤切除术的手术指征在逐渐放宽，技术娴熟并有大量手术经验的医师，手术指征不必卡得过严。初学者为保证手术安全，应在累积更多经验后再考虑放宽手术指征。然而，传统手术禁忌证仍是肾上腺手术绕不开的障碍，如年龄>80岁，心肺功能储备较差、有无法纠正的高血压、高血糖及凝血功能障碍等。

2 术前准备

无论LA或RALA均按嗜铬细胞瘤进行术前准备，术前常规服用酚苄明，根据血压变化酌情调整剂量，有心动过速者同时口服β受体阻滞剂控制心率。原发性醛固酮增多症患者术前加用螺内酯，低钾血症患者补钾至血钾正常，皮质醇升高患者术前一天开始静注氢化可的松。所有患者均控制血压、心率7～10 d后再行手术。对充血性心功能衰竭或肾功能不全的患者，术前扩容需要谨慎，同时无证据表明术前输血扩容能降低术中、术后风险[13]。

3 手术方式

LA按手术入路分为2种，即经腹腔入路(transperitoneal LA, TLA)和经后腹腔入路(retroperitoneal LA, RLA)。按患者手术时的体位，又分为平卧TLA、侧卧位TLA、侧卧位RLA和俯卧位RLA。在此详细叙述临床使用率较高的侧卧位TLA和侧卧位RLA 2种术式。

3.1 侧卧位TLA

采用健侧卧位，垫高腰部，建立气腹[14]。在脐与剑突连线中下1/3平面患侧腹直肌旁穿刺置入10 mm trocar针及腹腔镜，在腋前线肋缘下、腋前线与脐平面及腋后线或腋中线肋缘下3个穿刺点置入相应的腔内操作器械。手术从结肠脾(肝)区开始，沿降(升)结肠旁沟切开侧腹膜上段，用电凝剪及钛夹离断外侧的部分脾(肝)结肠韧带，将腹膜及结肠推向对侧。打开肾周筋膜，在肾上极内上方找到肾上腺或瘤体，沿其周边钝性分离其周围的疏松结缔组织。找到中央静脉后，用多重钛夹或Hem-o-lok离断，并切除肿瘤，将其装入异物袋或橡皮手指套内取出，检查标本的完整性后，留置橡皮引流管。放出腹腔内气体，常规缝合切口。

3.2 侧卧位RLA

采用健侧卧位，升高腰桥，建立后腹膜腔[14]。trocar穿刺点分别为腋中线髂前上棘上两横指，经该点置入腹腔镜；腋前线和腋后线肋缘下，后两穿刺点用于相应的腔内操作器械。切开肾周筋膜，在肾上极内侧找到肾上腺，可顺利分离切除腺体或肿瘤。

3.3 机器人辅助LA

采用60°～70°不完全侧卧位，建立气腹[15]。于脐上两横处指腹直肌旁线做一切口，经此切口置入12 mm trocar作为镜头孔。分别于锁骨中线偏内侧2～3 cm肋缘下两横指处、锁骨中线偏外侧2～3 cm，距第一trocar 8 cm处放置机器人专用8 mm trocar，使3个trocar形成100°等腰三角形。于耻骨附近的腹直肌外侧缘距尾侧trocar在腹直肌缘投影8～10 cm处再放置1个trocar，连接机器人3号操作臂。助手通道置于脐上10 cm，右侧手术需在剑突下额外放置trocar便于术中举肝。安装并固定操作臂，建立机器人操作平台。左侧肿瘤先在Toldt’s线和降结肠之间切开侧腹膜，切断脾结肠韧带，逐渐分离Gerota筋膜前层和结肠融合筋膜之间的间隙，显露瘤体。右侧肿瘤先切断肝镰状韧带和三角韧带，在Toldt’s线和升结肠之间切开侧腹膜，将结肠和十二指肠推向内侧，找到肿瘤。仔细游离后离断肾上腺中央静脉。然后沿肿瘤表面继续游离，切除肿瘤后装入标本袋取出。留置引流，闭合皮肤切口。

4 手术效果

Lee等[16]对13所癌症中心共201例肾上腺皮质腺癌进行回顾性分析，结果显示微创组与开放组中位生存时间和5年生存率无统计学差异(91.0 月 vs. 53.9月， 67.7% vs. 48.6%，P=0.239)，中位无复发生存时间和5年无复发生存率无统计学差异(14.3 月vs. 9.8 月， 9.1% vs. 3.8%，P=0.285)。

Brandao等[17]将9项研究共600例纳入系统评价，RALA组在出血量、术后住院时间方面优于LA组，差异有统计学意义，然而2组在手术时间、中转开放率及术后并发症方面差异并无统计学意义。另一项研究[18]也得出相似的结果，考虑RALA在减少组织损伤方面有LA所不具备的优势，对术中出血的控制更令人满意，在条件允许的前提下，是一种更为安全的选择。

马然等[20]回顾性分析10年73例RLA的临床资料，肿瘤最大径6～15.2 cm，(8.2±2.0)cm。70例完成手术，手术时间50～352 min, (159.4±64.0)min；术中出血量5～4000 ml，其中≤100 ml 55例，100～400 ml 11例，>400 ml 7例；术后住院时间5～12 d，(7.5±1.2)d。术中并发症7例(9.6%)，均出现在>9 cm肿瘤的手术过程中，包括膈肌损伤合并腔静脉破裂大出血1例，单纯膈肌损伤1例(病理为恶性嗜铬细胞瘤)，单纯腔静脉破裂出血1例，腹膜损伤4例。

5 并发症

LA并发症主要包括血管损伤、腹腔内脏器损伤(肝、胰、脾、肾、胃肠道)、周围组织损伤(膈肌、胸膜、腹膜)、心肺功能损伤、激素分泌障碍、术后感染、血肿、皮下气肿等。在缺乏规范化的并发症评判标准下，LA总体发生率10%(2.9%～20%)[21]。

贾占奎等[22]回顾性分析RLA治疗582例肾上腺肿瘤，并发症51例(8.8%)，其中腹膜损伤29例(5.0%)、皮下气肿21例(3.6%)、明显出血18例(3.1%)、膈肌损伤4例(0.7%)、肾脏损伤4例(0.7%)。一般而言，RLA较TLA对腹腔内环境干扰更少，更不容易产生诸如肝、脾、胃肠道等的损伤，Chai等[23]显示RLA术后恢复更快。贾占奎等认为手术入路并非手术成功的决定性因素，有效避免LA术中并发症的发生需结合病史，对病变位置及性质做到心中有数，在此基础上给予充分的术前准备，做好手术难度的预评估。

6 手术技巧

传统腹腔镜肾上腺手术一般要求患者取侧卧位，然后根据患者的具体情况(肿瘤病理分型、肿瘤直径、恶性程度、BMI)并结合术者经验行经腹腔或经后腹腔手术。经腹腔途径行肾上腺肿瘤切除术多选择脐部作为trocar的第一穿刺点，第二、三穿刺点选择在肾上腺体表投影的周边[14]。因此，若患者取平卧位，结肠、肝脏、脾脏、胰尾均可成为手术的障碍。操作过程中如不注意就会造成误伤。若患者取侧卧位，下垂的肠道同样会影响镜头的视线。黎卫等[25]设计了50°～70°半侧卧位的体位，并将trocar前移，术中无须对肾脏外侧及后面进行分离，缩短手术时间，同时减少对组织的损伤和对肾脏的干扰。

以往在经后腹腔途径治疗肾上腺肿瘤时，多采用侧卧位经腰入路。任立新等[26]采用俯卧位经背侧入路，垫高胸廓和骨盆，使腹部悬空。他们认为经典侧卧位经腰入路扩张后腹膜腔时，大部分侧腹膜向内侧移动，腰大肌前间隙暴露欠佳，若将腹膜推向前方，会造成腹膜破损，对手术操作构成影响。经背侧入路，一方面可借助重力和气腹压力使后腹膜自然下垂，无须对腹膜进行过多分离。同时由于肾脏位于后腹膜腔，俯卧位患者腹腔内容物和肾脏借助重力下垂，操作视野和手术空间变得更大。另一方面，肾上腺位于肾脏内上侧，经背侧途径清理腹膜后脂肪然后打开肾周经膜，再沿肾脏背侧处理肾周脂肪，可以清楚暴露肾蒂，减少损伤。经背侧入路可以在处理双侧病变时，无须改变体位，节省手术时间。

对于大部分单侧肾上腺肿瘤患者，为防止肿瘤复发，通常给予肾上腺全切，处理肾上腺中央静脉是手术的关键。对于肾上腺中央静脉的处理，有学者认为[27,28]事先结扎中央静脉可以减少术中血压波动。但Wu等[29]持反对意见，认为术中血压波动主要由对肿瘤过多牵拉和触碰等过度操作引起儿茶酚胺释放有关，提出可以在距肿瘤1 cm左右的范围谨慎分离，无须刻意寻找并优先结扎肾上腺中央静脉，以保证手术平稳。

结合文献和自身体会，我们认为肾上腺中央静脉的处理应结合术中具体情况而定，如果肿瘤体积较小或中央静脉无变异，中央静脉易于寻找和控制，可以优先结扎，避免操作过程中触碰肿瘤引起血流动力学变化。若肿瘤体积较大或血管存在变异，开始游离时，应沿肾上腺前、后和外侧缘的相对无血管区进行，再游离内侧缘血管较多处。分离清楚后，最后再妥善处理中央静脉。因肿瘤体积较大，往往存在丰富的侧支循环，优先处理中央静脉对减少术中血压波动方面帮助不大。同时，在解剖困难，术野出血较多视线不佳等情况下，为避免因盲目结扎导致下腔静脉损伤，必要时应中转开放手术。

7 肾上腺肿瘤微创治疗的其他技术

代表术式为单孔肾上腺肿瘤切除术和解剖性肾上腺肿瘤切除术，是临床医师遵循微创理念，在传统LA基础上进行改良的衍生术式。

7.1 单孔肾上腺肿瘤切除术

一般在脐部或者腋中线第12肋延长线建立一个孔道，借助特殊的腹腔镜器械，经此通道切除病灶。该技术起源自国外，最开始应用于普通外科疾病的处理。Ishida等[30]把该技术和传统腹腔镜技术进行对比，单孔腹腔镜组手术时间并未因空间小、操作难度大而长于传统腹腔镜手术(均数：91.2 min vs.74.3 min，P=0.257)。考虑到单孔腹腔镜手术前需花费大量时间调整操作平台，将其剔除后再行比较，2种术式的实际手术时间也并无明显差别(76.7 vs.74.3 min，P=0.880)。2组出血量、通气时间和术后并发症未见统计学差异，手术结果达到预期，其他研究[31,32]也得出类似的结论。但Wang等[33]认为单孔腹腔镜目前只是在安全性和减少术后疼痛方面值得肯定，其他方面尚未兑现其潜力，有待临床的进一步发掘。该术式在国内开展的初期，因单孔腹腔镜技术存在一些先天的不足，对突发事件的处理难度很大，所以对病例的筛选、术前准备、术者的操作技术及术野的出血量等要求都是相当苛刻的。初期的手术结果虽达到预期，但为更好地显露操作野，难免会增加通道的数量，并不是严格意义上的“单孔”。不过，随着近年来国内专家的不断努力，已可以在不增加通道的前提下，安全、有效地切除肾上腺肿瘤。该术式虽然在现环境下无法撼动传统腹腔镜手术的外科学地位，但对肾上腺外科领域的手术多样性，是一种非常不错的补充。

7.2 解剖性肾上腺肿瘤切除术

肾上腺位置特殊，缺乏明显的解剖标志，LA的技术难题在于如何在有限的空间内快速定位和分离肾上腺。此法要求术者有扎实的解剖学基础，利用肾上腺周围潜在间隙，在三个相对无血管平面分离。与一般LA不同点在于，该术式更加强调解剖性理念在手术中的运用，核心在于遵循一定程序，逐渐扩大安全手术空间，清楚显露肾上腺与周围组织关系，减少手术并发症发生率。

8 结语

LA目前已成为绝大多数主刀医师处理肾上腺肿瘤的首选方案，虽然在腹腔镜路径的选择上仍存在“多大经腹，多大经腰”的争议，但随着手术经验的丰富和提升，在保证手术安全性的前提下，术者不必拘泥于条条框框的形式，可根据自身的习惯和技术水平，在详细评估患者病情的情况下，酌情选择最合理腹腔镜入路。近年来，随着3D腹腔镜和机器人辅助技术的普及，预示着肾上腺外科将朝着更加科技化和微创化的方向发展。3D腹腔镜成像清晰，纵深感强，更贴近真实的腹腔内环境，初学者在适应三维立体视野后，分离和缝合操作相对容易，可以大大缩短学习曲线的不稳定期。同时，在获得与机器人辅助腹腔镜相当的立体视野下，也拥有传统腹腔镜手术的触觉，可作为传统腹腔镜和机器人辅助腹腔镜之间的桥梁[34]。医生在学习机器人辅助手术的过程中同样经历了由生疏到熟练的过程，技术的提升加上机器人的精准操作，开始逐渐发挥出该技术特有的优势，在手术时间、术中出血量及并发症等方面均明显优于传统腹腔镜技术。相信随着高精尖技术的迅速发展，在未来的几十年，我们可以见证更多新技术的诞生。

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甘肃省卫生行业计划项目(项目编号：GSWSKY2016-11)

**通讯作者，E-mail:shangpf@lzu.edu.cn

A

1009-6604(2017)11-1035-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.021

2017-03-23)

2017-07-11)

李贺琼)