巨大肾上腺髓样脂肪瘤后腹腔镜手术特点

万胜红 阮建中 石冰冰

(湖北省孝感市第一人民医院泌尿外科，孝感 432000)

·临床研究·

巨大肾上腺髓样脂肪瘤后腹腔镜手术特点

万胜红 阮建中 石冰冰①

(湖北省孝感市第一人民医院泌尿外科，孝感 432000)

目的探讨后腹腔镜治疗巨大(直径>6 cm)肾上腺髓样脂肪瘤的手术要点。方法回顾性分析2010年3月～2015年12月28例巨大肾上腺髓样脂肪瘤的临床资料，肿瘤直径6.0～13.7 cm，平均8.5 cm，右侧18例，左侧10例。行后腹腔镜下髓样脂肪瘤切除术，常规置4个工作通道，用双10号丝线扭曲成环套住肿瘤一端起牵引作用，用超声刀切断瘤体表面血管，肾上腺全切或次全切除，完整切除肿瘤。结果28例均获成功，无中转开放手术，无术中、术后大出血及肿瘤毗邻脏器副损伤。手术时间52～117 min，平均67.5 min，术中出血45～110 ml，平均60.5 ml，术后1～2 d排气后进食，3～5 d下床活动，腹膜后引流管留置时间3～6 d，平均4.1 d，术后住院时间6～9 d，平均7.5 d。结论巨大肾上腺髓样脂肪瘤肿瘤体积巨大，使正常的解剖结构遭到严重破坏，术中暴露困难，手术难度增加，术中要注意重要解剖标志，及血管和肾上腺的处理，手术才安全可靠。

巨大； 肾上腺髓样脂肪瘤; 后腹腔镜手术; 解剖标志

巨大(直径>6 cm)肾上腺髓样脂肪瘤(adrenal myelolipoma，AML)压迫周围组织，粘连严重，血运丰富，不排除恶性可能，考虑到手术难度和风险，多建议行开放手术。随着腹腔镜技术的发展，我院2010年3月～2015年12月共收治28例巨大AML，行后腹腔镜切除，均获成功，无并发症发生，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男17例，女11例。年龄51～69岁，平均58.5岁。21例无症状，体检或其他疾病行腹部超声发现；腰背部疼痛不适6例，腹部可触及包块1例。左侧10例，右侧18例。均行B超检查，提示肾上腺区域圆形、椭圆形或不规则形高回声包块。肾上腺区域平扫(图1)提示肾上腺区实质性包块，圆形、椭圆形或不规则，边界清晰，混杂密度，以脂肪成分为主，CT值-103～27 HU，增强后包块无明显强化或轻度强化，肿瘤边缘可见点样钙化(图2)。肿瘤直径6.0～13.7 cm，平均8.5 cm。高血压病史6例，血压140～180/95～110 mm Hg，4例口服酚苄明，2例口服螺内酯。均行内分泌检查，包括血肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、醛固酮和尿儿茶酚胺等，4例儿茶酚胺、2例醛固酮轻度异常，余均正常。术前诊断AML 21例，肾上腺嗜铬细胞瘤可能4例，原发性醛固酮增多症可能2例，肾上腺多脂型血管平滑肌脂肪瘤1例。

1.2 方法

均行后腹腔镜手术切除。健侧卧位。在腰部置4个工作通道。在腰大肌前间隙游离，在腰方肌外缘用超声刀纵行切开侧锥筋膜，向腹侧游离，显露腰大肌，为肿瘤背侧标志；切开Gerota筋膜，向上分离至膈肌下，显露肿瘤与膈肌下间隙，为肿瘤顶部标志；在肾脂肪囊腹侧与腹膜之间游离，分离出潜在间隙，为肿瘤的内侧标志；在肾上极处剔除脂肪组织，显露肾上极，为肿瘤的下方标志。肿瘤位于4个标志的区域中。松解粘连部位，显露肿瘤，瘤体表面可见散在血管分布，粗血管用钛夹夹闭后切断，细血管用超声刀处理。自膈肌下或背侧游离肿瘤，游离出间隙后，用双10号丝线扭曲成环套住肿瘤一端，向要游离的对侧牵引，便于看清需要游离的部位和组织。游离至肾上腺部位时，见肾上腺或形态失常，或体积萎缩，在肿瘤与肾上腺间分离，若能成功分离，则切除肿瘤，若粘连严重无法分离，则行肾上腺部分切除或全切除。处理右侧肿瘤时，常规先游离出下腔静脉和肾上腺中央静脉，避免误伤，必要时结扎中央静脉，再游离肿瘤，最后完整切除。小切口取出标本(图3)。

2 结果

28例手术均在腹腔镜下完成，单纯肿瘤切除20例，肿瘤加肾上腺部分切除6例，肿瘤加肾上腺全切2例。无术中及术后大出血，无胰腺、十二指肠等器官副损伤。手术时间52～117 min，平均67.5 min，术中出血45～110 ml，平均60.5 ml。术后病理均为AML(图4)。术后1～2 d排气后进食，3～5 d下床活动，腹膜后引流管留置时间3～6 d，平均4.1 d，引流量23～82 ml，平均42.6 ml，术后住院时间6～9 d，平均7.5 d。术后随访3～20个月，平均10个月，28例复查CT，无肿瘤复发。

图1 CT平扫提示肾上腺区实质性包块，椭圆形，边界清晰，混杂密度，以脂肪成分为主，包块周围组织受压移位 图2 增强CT提示包块无明显强化，密度不均，肿瘤边缘可见点样钙化 图3大体标本，椭圆形，金黄色，10.1 cm×8.7 cm×5.6 cm，包膜完整，实性，质地柔软，切面黄红相间图4 镜下见成熟的脂肪组织和造血组织构成(HE染色 ×100)

3 讨论

3.1 AML的特点

AML是生长在肾上腺区域较为少见的良性肿瘤，极少数生长在肾上腺区外，发病率男女无明显差异，好发年龄50～70岁，平均62岁[1]。一般认为肾上腺肿瘤直径>6 cm为巨大肿瘤[2,3]。较多肿瘤无任何症状，呈无功能性，多由体检或其他疾病检查时发现。较少肿瘤具有一部分内分泌功能，Su等[4]报道部分病例伴激素紊乱，如高皮质醇血症、高醛固酮血症、高儿茶酚胺血症以及高雄激素血症，宿恒川等[5]也有类似报道。病理学检查肉眼见有薄层纤维膜包裹瘤体，呈圆形或椭圆形，实性，切面呈灰黄色，有脂肪组织呈油状溢出，少量有出血。镜检以成熟脂肪组织为主，少量造血组织，以红细胞和骨髓成分为主[6,7]。术前主要依据B超、CT及MRI等检查诊断。本组1例术前将AML诊断为肾上腺多脂型血管平滑肌脂肪瘤，CT、MRI均不易鉴别，陈馨等[8]认为，CT增强后，AML低密度区无强化，软组织区可强化，肾上腺多脂型血管平滑肌脂肪瘤可见条索及结节状不均匀强化和血管影。本组术前4例按嗜铬细胞瘤准备，2例按原发性醛固酮增多症准备。不建议为了明确诊断而行穿刺活检。

3.2 术中操作技巧

3.2.1 正确的解剖层次和重要器官的毗邻关系 本手术的难点在于肿瘤体积巨大，占据肾上腺区域较大空间，挤压其他器官，导致解剖结构遭到严重破坏，肿瘤“压迫式”靠近其他器官生长，加上炎症渗出等原因，肿瘤与邻近器官粘连严重，较多新生血管，分离时极易破裂出血。术中要明确四大解剖标志：背侧腰大肌标志；顶部肿瘤与膈肌下间隙标志；内侧肾脂肪囊腹侧与腹膜之间间隙；下方肾上极标志。肿瘤位于4个标志的区域中。

3.2.2 血管的处理 AML表面曲张血管较多，血运丰富，容易破裂出血，断端血管回缩到组织间隙后不易止血，导致视野不清，在游离肿瘤前，先显露肿瘤表面血管，粗血管用Hem-o-lok夹闭后切断，较细的血管用超声刀处理。

3.2.3 双10号丝线扭曲成环的应用 血管处理后，游离肿瘤是手术的重点和难点，难点在于肿瘤巨大，空间狭小，肿瘤挡住了操作的视野，盲目操作会导致大出血和副损伤，这就是很多作者建议开放手术的原因。王勤章等[9]认为直径6 cm的肾上腺肿瘤为腹腔镜手术上限。我们根据肿瘤形状确定先游离肿瘤部位：若是圆形肿瘤，从膈肌下间隙游离；若为椭圆形，一般横卧在肾上腺区域，选择自背侧向腹侧游离。AML包膜较薄，张力较大，直接牵拉极易撕裂，应贴包膜外仔细分离，尽可能保留包膜的完整性[10]。保留肿瘤表面少量脂肪结缔组织，钳夹脂肪结缔组织可避免直接牵拉瘤体所导致的肿瘤破裂。我们体会这一方法在较小的肿瘤中效果较好，在巨大AML中，因肿瘤体积巨大，空间狭小，牵拉肿瘤表面少量脂肪结缔组织力量大时容易拉断，力量小时起不到牵拉效果。故我们设计了双10号丝线扭曲成环法，在肿瘤与周围游离出间隙后，将双10号丝线扭曲成环套住已游离开肿瘤的一端，夹住环线，向需分离的对侧牵引，均能清楚暴露需要分离的部位和间隙。

随着腹腔镜技术的进一步成熟，肿瘤大小不是选择手术的决定性困素，对于AML，了解解剖层次和重要器官的毗邻关系至关重要，可避免器官损伤、大出血。总之，掌握正确的操作方法和手术要点才能达到满意的手术效果。

1 Nabi J，Rafiq D，Authoy FN，et al．Incidental detection of adrenal myelolipoma：a case report and review of literature．Case Rep Urol，2013，2013:789481．

2 孟庆军，崔林刚，李 锐，等.腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤切除术 7 例报告.临床泌尿外科杂志，2010，25(4)：286-287.

3 吴大鹏，朱国栋.直径>6cm巨大肾上腺肿瘤的腹腔镜手术路径选择：经腹腔入路还是经后腹腔入路？现代泌尿外科杂志，2014，19(9)：618-620.

4 Su HC,Huang X,Dai J,et al.Adrenal myelolipoma associated with hyperandrogenmia.Int J Urol,2012,19(11):1026-1028.

5 宿恒川,黄 欣,戴 军,等.伴发内分泌功能紊乱肾上腺髓样脂肪瘤的诊断及其治疗.临床泌尿外科杂志,2015,30(2):130-132.

6 周任远，何家扬.肾上腺髓样脂肪瘤.国外医学(泌尿系统分册)，2004，24(1)：41-42.

7 El-Mekresh MM，Abdel-Gawad M，El-Diasty T，et al.Clinical，radiological and histological features of adrenal myelolipoma：review and experience with a further eight cases.Br J Urol，1996，78(3)：345-350.

8 陈 馨,郭 晓,李新德.肾上腺血管平滑肌脂肪瘤二例报告.中华泌尿外科杂志,2014,35(1):57.

9 王勤章,丁国富,王新敏,等.后腹腔镜手术在肾上腺疾病中的应用(附53例报告).临床泌尿外科杂志,2005,20(9):521-523.

10 王 浩，徐丹枫，刘玉杉，等.后腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤.中国微创外科杂志，2009，9(10):905-907.

RetroperitonealLaparoscopicSurgeryforGiantAdrenalMyelolipoma

WanShenghong*,RuanJianzhong*,ShiBingbing.

*DepartmentofUrology,FirstPeople’sHospitalofXiaogan,Xiaogan432000,China

WanShenghong,E-mail:xghwsh@163.com

ObjectiveTo explore the surgical features of retroperitoneoscopic excision of adrenal myelolipoma with diameter larger than 6 cm.MethodsWe retrospectively analyzed clinical data of 28 cases of giant adrenal myelolipoma from March 2010 to December 2015. The diameter of tumor was 6.0-13.7 cm (mean, 8.5 cm). There were 10 left-sided cases and 18 right-sided cases. During the retroperitoneoscopic excision of adrenal myelolipoma, four trocars were used. Two silk sutures were twisted as a loop to entangle one side of the tumor and then pulled it. Blood vessel on the surface of tumor was sealed and cut by ultrasonic scalpel. Adrenal gland was totally or partially removed and the tumor was resected completely.ResultsThe operations were successful in all the 28 cases without hemorrhage during or after the surgery, conversion to open surgery, or injury of adjacent organs. The operation time was 52-117 min (mean, 67.5 min) and the blood loss was 45-110 ml during operation (mean, 60.5 ml). Patients took food 1-2 days after operation and ambulated 3-5 days after operation. The indwelling time of retroperitoneal drainage tube was 3-6 d (mean, 4.1 d). The postoperative hospitalization time was 6-9 d (mean, 7.5 d).ConclusionsGiant myelolipoma leads to seriously changed normal anatomy and is hard to be exposed during operation. Only when the important anatomical landmarks, large blood vessels and adrenal glands are focused, can the operation be safe and controllable.

Giant; Adrenal myelolipoma; Retroperitoneal laparoscopic surgery; Anatomical landmarks

，E-mail：xghwsh@163.com

①(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院泌尿外科，北京 100021)

A

1009-6604(2017)11-1014-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.015

2016-10-24)

2017-03-14)

王惠群)