输尿管硬镜联合软镜碎石术与微创经皮肾镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的比较

吴铁球 汪志民

(长沙市第一医院泌尿外科，长沙 410005)

·临床论著·

输尿管硬镜联合软镜碎石术与微创经皮肾镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的比较

吴铁球 汪志民

(长沙市第一医院泌尿外科，长沙 410005)

目的比较输尿管硬镜联合软镜碎石术与微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的有效性及安全性。方法回顾性分析2010年6月～2015年4月我院102例嵌顿性输尿管上段结石的临床资料，根据治疗方法分为2组，双镜联合治疗54例(双镜联合组)，MPCNL治疗48例(MPCNL组)，比较2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率及手术并发症。结果所有患者均耐受手术，无严重并发症发生。双镜联合组手术时间(87.9±21.6)min，显著长于MPCNL组(61.5±16.7)min(t=-6.795，P=0.000)。MPCNL组术中出血量(52.8±9.6)ml，显著多于双镜联合组(12.5±2.6)ml(t=29.644，P=0.000)。MPCNL组术后住院时间(6.1±1.3)d，明显长于双镜联合组(2.8±0.7)d(t=16.162，P=0.000)。术后并发症发生率2组差异无显著性(χ2=0.330，P=0.566)。术后1个月结石清除率MPCNL组为95.7% (45/47)，双镜联合组为94.4%(51/54)，2组差异无显著性(χ2=0.000，P=1.000)。结论输尿管硬镜联合软镜碎石术与MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石均具有满意的疗效与安全性，双镜联合碎石术利用人体自然腔道进行微创操作，不存在对肾实质的直接损伤，具有出血少、创伤小、住院时间短等特点。

输尿管结石； 经皮肾镜取石术； 输尿管镜碎石术； 输尿管软镜

对嵌顿性输尿管上段结石体外冲击波碎石(extracorpored shock wave lithotripsy，ESWL)及输尿管硬镜碎石术(ureteroscope lithotripsy，URL)的疗效多不理想[1,2]。微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)与输尿管硬、软镜联合碎石术治疗输尿管上段结石碎石成功率高，可同期处理输尿管上段结石合并肾结石，是嵌顿性输尿管上段结石较理想的微创治疗选择[3,4]。2010年6月～2015年4月我院分别采用MPCNL(MPCNL组，n=48)或输尿管硬、软镜联合碎石术(双镜联合组，n=54)治疗嵌顿性输尿管上段结石102例(患者在知情的情况下自愿选择手术方式)，本文比较2种腔镜手术的疗效及安全性，探讨嵌顿性输尿管上段结石的最佳治疗方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究102例，男61例，女41例。年龄22～79岁，平均44.6岁。术前均经B超、KUB、IVU、逆行造影或CT诊断为嵌顿性输尿管上段结石，左侧48例，右侧54例；合并同侧肾内结石28例。结石大小0.7 cm×1.0 cm～1.6 cm×2.2 cm。结石嵌顿时间3～26个月，平均8.2月。均伴有肾积水，根据B超按肾实质和集合系统分离的程度[5]，轻度26例，中度45例，重度31例。术前均行中段尿培养，合并尿路感染者行敏感抗生素治疗。28例术前接受ESWL治疗，12例曾行开放或泌尿系结石微创手术。MPCNL组与双镜联合组术前一般资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例选择需要同时满足以下标准：①位于L4水平以上的输尿管结石，结石最大径≥1.0 cm；②IVU或CTU检查提示造影剂不能通过结石所在部位；③结石停留于同一部位时间超过2个月(根据本次入院时泌尿系B超或CT与2个月以前的影像学检查判定结石位置是否改变来判断)。

病例排除标准：①严重心肺功能不全，无法耐受手术；②患有凝血功能异常的全身出血性疾病；③合并严重泌尿系感染；④严重尿道狭窄或输尿管狭窄，腔镜手术无法解决；⑤严重髋关节异常，膀胱截石位困难。

表1 2组术前一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 MPCNL组 硬膜外麻醉14例，全麻34例(身体状况好，预计手术时间不长者选用硬膜外麻；身体条件较差，尽量采用全麻)。患侧输尿管内插入F6输尿管导管并固定于导尿管，然后俯卧位，患侧肾区抬高。腋后线与肩胛下角线间在B超引导下建立经皮肾扩张通道，置入F21可撕开鞘，然后置入F8.0/9.8Wolf肾镜，采用钬激光碎石系统，直视下碎石，成功后患侧输尿管留置双J管，肾盂内留置F16肾造瘘管1～3 d，常规留置导尿管。拔除肾造瘘管前复查泌尿系平片和超声，了解是否有结石残留和输尿管梗阻。双J管术后2～4周拔除。

1.2.2 双镜联合组 气管插管全身麻醉满意后，膀胱截石位。F8.0/9.8Wolf输尿管硬镜探查患侧输尿管，上行至结石部位后，置入360 μm钬激光光纤，将结石粉碎，较大残石予取石钳取出，碎石后患者常规留置双J管；如碎石过程中出现结石大部分或全部上移至肾脏及合并较大肾结石，继续行输尿管软镜下钬激光碎石术。硬镜下留置斑马导丝，退镜，斑马导丝引导下置入输尿管软镜塑料外鞘于输尿管内；拔出内芯，沿输尿管软镜鞘置入F6.9Olympus P5输尿管软镜(工作通道为F3.6)；输尿管软镜保持0o，经操作通道置入200 μm激光传导光纤；看清结石后将光纤头直抵结石；激光功率为10～15 W，采用连续脉冲方式粉碎结石；结石粉碎至直径均<4 mm，以利排出。碎石后患者常规留置双J管，术后次日复查KUB明确碎石效果及双J管位置。术后2～4周拔除双J管。

1.3 观察指标

手术时间(MPCNL组:输尿管镜进入尿道逆行插管至留置肾造瘘管并固定；双镜联合组：输尿管镜进入尿道至留置导尿管)、术中出血量[采用碱性羟基高铁血红素法：术前在冲洗液收集桶中加入5 U肝素钠以防止血凝块形成，术后充分搅拌冲洗液，取5 ml标本，用分光光度计进行比色，在波长575 nm下测得吸光度数值。冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)=测定管吸光度×K(34.90)，出血量(ml)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液量(ml)/术前血红蛋白浓度(g/L)]、术后住院时间(出院标准：MPCNL组为拔除肾造瘘管及导尿管，无肉眼血尿，复查血常规及降钙素原均在正常范围内；双镜联合组为拔除导尿管，无肉眼血尿，复查血常规及降钙素原均在正常范围内)、术后并发症、结石清除率(结石清除标准：以术后1个月复查腹部平片上无结石影为标准)。

1.4 统计学处理

2 结果

MPCNL组1例因穿刺通道建立不成功而改行输尿管软镜碎石术，不列入表2的统计。双镜联合组51例一期手术成功，3例因输尿管下段明显狭窄入镜失败，留置双J管2～4周后，二期行输尿管软镜碎石成功。MPCNL组术后继发性出血3例，经夹闭肾造瘘管及其他止血措施处理后2例病情迅速好转，1例经介入高选择性肾动脉栓塞治疗后治愈。术后2组3例(MPCNL 1例，双镜联合组2例)出现高热(≥38.5 ℃)，给予对症支持治疗后，1～3 d后体温恢复正常。术后1个月左右拔除双J管，2组各1例输尿管狭窄(拔除双J管后患者出现患侧腰痛，复查B超发现患侧肾积水进行性加重，行IVU检查证实结石停留部位输尿管狭窄)，通过再次留置双J管，3个月后拔除，随访12个月，未再出现输尿管狭窄。术后未见有尿漏、迟发出血、感染性休克等严重并发症发生。MPCNL组手术时间明显短于双镜联合组(P<0.05)，双镜联合组术中出血、术后住院时间均优于MPCNL组(P<0.05)，2组结石清除率和术后并发症发生率差异无显著性(P>0.05)，见表2。96例术后随访6～24个月，平均12个月，无结石复发。

表2 2组术中、术后情况比较

*剔除1例穿刺通道建立不成功改行输尿管软镜碎石术

3 讨论

输尿管嵌顿性结石可以引起输尿管壁水肿及慢性黏膜炎症，其病变甚至可以累及输尿管周围组织，造成严重的输尿管梗阻[6]。由于嵌顿性输尿管结石多被息肉包裹或与息肉粘连，ESWL往往不能奏效。随着患者微创意识的提高，传统输尿管切开取石术由于创伤大、恢复慢，临床应用越来越少。输尿管硬镜下碎石治疗输尿管上段结石因其易出现术中结石上移至肾脏，造成术后结石残留，临床应用受到限制[7]。

近十余年来，随着内镜和碎石器械的不断改进和完善，对于肾结石以及输尿管上段结石，MPCNL已经成为一种成熟的微创碎石技术，并已逐渐替代开放手术。MPCNL可以克服输尿管镜处理输尿管上段嵌顿性结石的缺陷，明显提高碎石成功率和结石清除率，对输尿管上段结石合并肾脏结石可同期处理[8]。MPCNL治疗输尿管上段结石碎石成功率可达90.9%[9]。林伟等[10]报道MPCNL组治疗ESWL失败的输尿管上段结石碎石成功率高于URL组。与输尿管镜相比，MPCNL因须穿过肾脏组织，操作复杂，手术创伤较大，术中、术后存在大出血、血气胸、败血症及周围组织损伤等可能(尤其对无肾积水的病例)，使微创变为重创，严重者需行肾切除甚至导致死亡。夏小雄等[11]分析528例MPCNL治疗上尿路结石，出现大出血17例，胸腔积液2例，结肠穿孔1例，发热8例，腹腔积液3例，并发症发生率5.8%。此外，Maurice等[12]报道肾功能不全、糖尿病、肥胖等合并症也会增加MPCNL并发症发生的风险。本研究中MPCNL组获得满意的疗效，术后结石清除率为95.7%(45/47)，并发较严重出血3例，经夹闭肾造瘘管及其他止血措施处理后2例病情迅速好转，1例经介入高选择性肾动脉栓塞治疗后治愈。

输尿管软镜技术是泌尿外科领域一门新兴的微创技术。自从Marshall(1964年)首次采用输尿管软镜检查输尿管结石以来，到目前已有近50年的历史。输尿管软镜由于具有可弯曲性，且管径较小，能够方便处理上尿路结石，近年来得到了广泛的应用[13,14]。输尿管软镜能够经输尿管进入肾内，同期处理输尿管上段结石以及肾结石，避免MPCNL行经皮肾穿刺带来的出血、肾周器官的损伤等风险，在肾内能够直视下用钬激光击碎结石，相较ESWL而言，碎石效果更为明确，且对于较大的结石碎屑，可使用套石篮取出，避免碎石屑的残留。本研究中，我们将输尿管硬、软镜双镜联合钬激光碎石术应用于输尿管嵌顿性结石的治疗，效果明确。双镜联合组术后1个月复查结石清除率达到 94.4%，高于Nikoobakht等[15]报道使用输尿管硬镜或 ESWL的清除率。

本研究2组患者术后均获得满意的结石清除率，2组之间比较差异无显著性(P=1.000)，且均无严重并发症发生，说明二者对于嵌顿性输尿管上段结石的治疗均是安全、有效的。2组各1例术后输尿管狭窄，考虑可能与长期梗阻、慢性炎症、息肉增生有关，且术中钬激光同一部位长时间碎石，不可避免又加重输尿管黏膜的损伤，导致狭窄的发生。对于此类患者，我们建议术后尽量延长双J管留置时间至8～12周，对于息肉增生明显的患者，拔除双J管同时行再次输尿管镜检，了解有无输尿管狭窄，并坚持长期随访，必要时再次留置双J管。与双镜联合组相比，MPCNL组术中出血较多，由于需要建立经皮肾镜通道，肾实质的损伤不可避免。双镜联合组只是利用人体自然腔道进行微创操作，不存在对肾实质的直接损伤，具有出血少、创伤小、恢复快、住院时间短等特点。

总之，对于嵌顿性输尿管上段结石的治疗，双镜联合与MPCNL都具有结石清除率高、手术并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势。相比之下，双镜联合术中出血较少，但由于目前输尿管软镜价格较为昂贵，且较易损坏，目前在国内的临床应用受到一定的限制，相信随着输尿管软镜制造工艺的提高，以及社会经济的发展，在我国输尿管硬镜联合软镜碎石术必将成为治疗嵌顿性输尿管上段结石的常规手段。

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8 董自强，毛 峥，张 平，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿结石(附49例报告).中国微创外科杂志，2007，7(10):952-954.

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11 夏小雄，谢力全．微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析及处理．腹腔镜外科杂志，2009，14(3)：223-224．

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ComparisonBetweenRigidCombinedwithFlexibleUreteroscopicLithotripsyandMinimallyInvasivePercutaneousNephrolithotomyforImpactedUpperUreteralCalculi

WuTieqiu,WangZhimin.

DepartmentofUrology,ChangshaFirstHospital,Changsha410005,China

WangZhimin,E-mail: 13574844411@139.com

ObjectiveTo compare the efficacy and safety between rigid combined with flexible ureteroscopic lithotripsy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) for impacted upper ureteral calculi.MethodsWe retrospectively analyzed 102 cases of impacted upper ureteral calculi treated in our hospital between June 2010 and April 2015. The patients were divided into two groups according to treatment methods: 54 cases underwent rigid combined with flexible ureteroscopic lithotripsy (Combined group) and 48 cases

MPCNL (MPCNL group). The operation time, blood loss during operation, clearance rate of the stone, incidence of postoperative complications, and hospitalization time were statistically analyzed.ResultsAll the patients tolerated operations without severe complications. The mean operation time of the Combined group was (87.9±21.6) min, which was significantly longer than that of the MPCNL group [(61.5±16.7) min,t=-6.795,P=0.000]. The intraoperative blood loss in the MPCNL group was (52.8±9.6) ml, which was higher than that of the Combined group [(12.5±2.6) ml,t=29.644,P=0.000]. The mean postoperative hospitalization time in the MPCNL group was (6.1±1.3) d, which was longer than that in the Combined group [(2.8±0.7) d,t=16.162,P=0.000]. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups (χ2=0.330,P=0.566). The stone clearance rates after one month postoperation were 95.7% (45/47) and 94.4% (51/54) in the MPCNL group and Combined group, but there was no signification difference between the two groups (χ2=0.000,P=1.000).ConclusionsBoth rigid combined with flexible ureteroscopic lithotripsy and MPCNL are effective and safe for impacted upper ureteral calculi. Rigid combined with flexible ureteroscopic lithotripsy is a kind of natural orifice transluminal endoscopic surgery, which has no direct damage to the renal parenchyma with less bleeding and trauma, and shorter hospitalization time.

Ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscope lithotripsy; Flexible ureteroscope

，E-mail：13574844411@139.com

A

1009-6604(2017)11-0970-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.003

2016-09-18)

2017-02-28)

李贺琼)