三沟逆切法直出绿激光前列腺汽化切除术治疗前列腺增生

陈帅奇 席玉航 朱 峰 范毛川 张新君 余沁楠 张会清

(新乡医学院第一附属医院泌尿外一科，新乡 453100)

·临床研究·

三沟逆切法直出绿激光前列腺汽化切除术治疗前列腺增生

陈帅奇 席玉航 朱 峰 范毛川 张新君 余沁楠 张会清

(新乡医学院第一附属医院泌尿外一科，新乡 453100)

目的探讨三沟逆切法直出绿激光前列腺汽化切除术(photoselective vaporesection of the prostate，PVRP)治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的临床疗效及安全性。方法回顾性分析2014年6月～2016年7月PVRP治疗BPH 167例资料，采用140 W直出绿激光手术系统，于前列腺颈部5点、7点、12点位置切三条沟，深至被膜直至精阜，连接三条深沟后由精阜逆行汽化切除前列腺组织。结果手术时间(41.8±15.1)min，术中出血量(43.7±16.3)ml，术后膀胱冲洗时间(17.1±4.3)h，留置尿管时间(2.5±1.0)d。术后随访3～6个月，国际前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流率及残余尿量较术前均有明显改善。结论绿激光三沟逆切法PVRP治疗BPH安全，快捷，有效。

前列腺增生； 绿激光； 前列腺汽化切除术

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性的常见疾病，对于药物治疗无效或反复发生尿潴留、膀胱结石、血尿甚至上尿路积水的BPH，外科手术是解除梗阻的最好办法。经尿道前列腺电切术是治疗BPH的金标准，但仍面临前列腺体积大、止血效果差等技术本身难以克服的缺陷，如包膜穿孔(0.75%)，术后出血(2.3%)，轻～中度排尿困难(23%)，再次留置导尿(5.4%)，因腺体残留致二次手术(4.4%)等[1，2]。近年来，应用绿激光手术系统治疗BPH取得了良好的效果。2014年6月～2016年7月，我们使用直出绿激光于前列腺颈部5点、7点、12点位置切三条沟深至包膜直至精阜，连接三条深沟后由精阜逆行汽化切除前列腺组织，行前列腺汽化切除术(photoselective vaporesection of the prostate，PVRP)(三沟逆切法)167例，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组167例，年龄59～85岁，平均68.3岁。均有排尿困难，病程2.5～13年，平均4.6年。103例尿潴留。术前经直肠前列腺彩超检查，前列腺体积48.7～151.3(75.3±21.8)ml，其中73例>80 ml。膀胱结石4例，直径1.5～3.7 cm。国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)(26.9±2.8)分，生活质量评分(quality of life,QOL)(5.5±0.4)分，最大尿流率(Qmax)(5.2±1.7)ml/s，膀胱残余尿量(postvoid residual urine,PVR)(97.3±39.8)ml。术前均常规行直肠指诊、泌尿系彩超、经直肠前列腺彩超、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)排除前列腺癌，尿流动力学检查除外神经源性膀胱。合并腹股沟疝7例，高血压79例，糖尿病33例，脑血管后遗症10例，肾功能不全19例，心脏冠脉支架置入术后5例，安装心脏起搏器2例。内科合并症均经治疗达到围手术期要求。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术器械 绿激光设备应用北京瑞尔通激光科技有限公司生产的非接触式绿激光治疗系统，额定输出汽化功率140 W，电凝功率40 W；钬激光设备采用以色列Lumenis Ho:YAG/Nd:YAG双子星激光系统。使用德国Storz公司循环式前列腺电切镜及直射光纤专用操作手件，改良侧出光为直出光光纤。

1.2.2 手术方法 手术均由同一名医师完成，均采用全身麻醉。截石位，常规消毒铺巾，连接绿激光系统、电视监视系统及电切镜，在3000 ml生理盐水连续冲洗下，经尿道直视入镜，检查尿道外括约肌、前列腺形状、精阜、膀胱颈以及双侧输尿管口、膀胱内情况。合并膀胱结石者先采用钬激光系统将结石粉碎后冲出。采用三沟逆切法直出绿激光前列腺汽化切除术切除前列腺：①以前列腺颈部及精阜为标志，先从膀胱颈5、7点位置至精阜两侧各纵行切一条沟槽，深达包膜，将5、7点两侧沟在精阜近端切一横行沟槽将两纵行沟槽连接。先自精阜近端逆行汽化切除前列腺中叶，深度达前列腺外科包膜，边汽化，边切割，将中叶汽化、分割成小块组织并推入膀胱，为后续的汽化切割创造操作空间。②从膀胱颈12点位置至精阜纵行切一条沟槽，深达被膜；沿精阜右侧逆行汽化切割、剥离右侧叶，沿顺时针方向，逆行由12点处由远及近汽化切割右侧叶。在汽化切割时不断寻找外科包膜平面，同时不断汽化、分割被剥脱的前列腺右侧叶组织并推入膀胱，以便保持清晰的视野，同时采用汽化切割、钝性剥离的方法，不断摆动镜鞘从而扩大包膜平面。如上法处理前列腺左侧叶。③沿前列腺包膜汽化修整创面并止血。用Ellik冲洗器吸出组织并送病理学检查。膀胱内注入生理盐水300 ml，退镜后做排尿测试，按压耻骨上膀胱区见粗大尿流排出，说明排尿通畅且尿道外括约肌功能正常。术后留置20F三腔导尿管，持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标

出血量测定采用血红蛋白比值法，出血量V(ml)=1000×V1×ρ1/ρ，ρ1=冲洗液血红蛋白浓度，V1=冲洗液量(L)，ρ=术前血红蛋白浓度。记录手术时间、术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间。膀胱冲洗液颜色清亮后停止冲洗，2天后拔除尿管。术后3～6个月复诊，评估IPSS、QOL、Qmax、PVR的变化，记录出血、尿道狭窄、尿失禁等术后并发症。

2 结果

所有手术顺利完成，手术时间34～65(41.8±15.1)min，术中出血量25～55(43.7±16.3) ml。术后膀胱冲洗时间12～20(17.1±4.3)h，留置导尿管时间(2.5±1.0)d。1例术后11天骑车后尿血，经保守治疗出血停止。无输血、经尿道前列腺电切综合征、穿孔、尿失禁等并发症。术后病理学结果均示前列腺增生。所有患者术后3～6个月门诊随访，IPSS、QOL、Qmax及PVR均较术前明显改善(P<0.05)，见表1。无尿道狭窄及尿失禁等并发症。

表1 手术前后观察指标比较

配对t检验

3 讨论

绿激光是将波长1064 nm的氖氩激光穿过倍频晶体(磷酸氧钛钾、三硼酸锂等)使原激光的频率加倍，波长减半所得的波长为532 nm的肉眼可见激光，其特点是激光能量可以被组织中的血红蛋白选择性地吸收，可以几乎无衰减地通过冲洗液而选择性地被富含血红蛋白的组织吸收，产生足以使组织汽化的热效应，故可高效率地汽化前列腺腺体组织并同时迅速封闭腺体组织内的小血管，同时形成1～2 mm的凝固带，减少创面出血[1，3]。当激光作用于前列腺包膜或腺体内纤维组织丰富处时，由于血红蛋白含量低，汽化效率显著下降，具有特殊的“包膜识别”功能[4]。

1996年Malek等[5]首次使用60 W绿激光行前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate，PVP)治疗BPH后，80 W、120 W、140 W、180 W的绿激光手术系统相继应用于临床，PVP作为一类新的BPH外科治疗方式，以其微创、安全等特点逐渐受到重视。传统PVP采用侧出光对组织进行“刷漆式”汽化，存在手术时间长、组织残留、无病理标本等缺点，在一定程度上限制了PVP的应用[1,6,7]。

2011年钟浩等[8]自主创新了直出绿激光PVP，与传统侧出光PVP相比其手术视野更清晰，可留取病理，术后效果无差异，为治疗BPH提供了一种更为理想的手术方式，但其仍以汽化为主导致手术时间长。2015年龚永光等[7]在国际上首次提出直出绿激光PVRP，解决了绿激光在前列腺手术中手术时间长等问题，为治疗BPH特别是大体积(>80 ml)前列腺提供了一种更为理想的手术方式，但其较长的学习曲线阻碍了它的推广、普及。

我们在PVP及PVRP基础上结合临床经验，提出三沟逆切法PVRP，167例结果显示这种手术方式的安全性及有效性。经尿道前列腺切除术手术时间、术中出血量、术后冲洗时间，与前列腺体积、手术设备的止血效果及切除效率、手术操作方法等有关，本组73例前列腺体积>80 ml，手术顺利，说明绿激光优越的汽化止血及切割作用，而“三沟逆切法”的应用，使操作过程有序进行，操作简单。术后继发性出血与腺体残留、发生泌尿系感染等因素有关，还与手术设备止血效果不佳、膀胱痉挛、大便干燥等原因导致创面焦痂脱落有关，本组167例中术后继发性出血仅1例，保守治疗出血停止。术后暂时性尿失禁的发生与前列腺窝局部炎症水肿、膀胱功能障碍、术中尿道外括约肌轻度损伤等因素有关，而永久尿失禁是由切割过深损伤尿道外括约肌造成的，本组无术后尿失禁发生，证明“三沟逆切法”使操作界限明确，有防止损伤尿道外括约肌的优点。本组合并症复杂，包括冠脉支架置入术后、心脏起搏器置入术后、脑血管后遗症等高危患者17例，经内科治疗后行三沟逆切法直出PVRP，围手术期无心脑血管等严重并发症发生，证明“三沟逆切法”PVRP适用于高龄高危BPH患者。本组手术均获得成功，无中转经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)，近期随访无尿道狭窄发生，充分说明这种手术方式的安全性。术后6个月IPSS、QOL、Qmax、PVR较术前明显改善，证明此种手术方式的有效性。

通过临床应用，我们总结三沟逆切法PVRP的优点如下：①三沟逆切法按前列腺增生形态，将前列腺分割成三份，在操作过程中有序进行，逐一切除，层次清晰，防止腺体残留。②三沟逆切法在操作开始时即进行标志点的标记，操作界限明确，上至膀胱颈，下至精阜，防止损伤尿道外括约肌。③三沟逆切法PVRP将绿激光汽化功能与切割功能相结合，减少前列腺汽化体积；直出激光能量不需经过光纤侧出光装置折射，激光直接照射增生前列腺组织，减少能量损耗，加快汽化切割效率[7，8]。④绿激光其特殊的“包膜识别”功能、直出光下直视中操作视野更清晰[6，7]，可清楚地观察和判断操作界面深度，可有效防止尿道括约肌损伤及前列腺穿孔。⑤激光能量被富含氧合血红蛋白的前列腺组织选择性高度吸收，使汽化切割组织创面的血管瞬间封闭，达到创面几乎不出血，使手术视野保持清晰[9，10]。⑥术中无电流产生，避免出现闭孔反射，而且对冠脉支架、心脏起搏器、人工血管无禁忌，拓宽了手术适应证。绿激光止血效果满意，服用抗凝药物者无需停药[10]。⑦灌流液体为生理盐水，可有效防止经尿道前列腺电切综合征的发生[11]。⑧可留取病理组织。

目前用于临床的激光前列腺切除法还有“剥橘式”[12]等。“三沟逆切法”按照增生前列腺的形态将前列腺分为三部分进行汽化切割，降低学习难度，容易把握术中方位。

绿激光应用于前列腺手术，已经显示出其卓越的优势，欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)及美国泌尿外科学会(American Urological Association， AUA)推荐绿激光代替TURP用于治疗BPH[13，14]。随着绿激光在临床的推广，绿激光治疗BPH新的方法将不断出现，三沟逆切法PVRP作为一种新的手术方法短期疗效值得肯定，虽然大样本、长期随访资料欠缺，但其手术适应证广，在手术时间方面优势明显，术中出血少，术后效果良好。三沟逆切法PVRP治疗BPH安全，快捷，有效，其优越性尚待比较性研究进一步证实。

1 Nair SM,Pimentel MA,Gilling PJ.A review of laser treatment for symptomatic BPH (benign prostatic hyperplasia). Curr Urol Rep,2016,17(6):45.

2 Tasc AI,Ilbey YO,Tugcu V,et al.Transurethral resection of the prostate with monopolar resectoscope:single-surgeon experience and long-term results of after 3589 procedures.Urology,2011,78(5):1151-1155.

3 方 琨,杨 博,屈 锐,等.120 W绿激光前列腺汽化术在不同BPH患者群体间的疗效及安全性分析.中华男科学杂志,2015,21(7):619-625.

4 陈 忠,叶章群.激光在良性前列腺增生症手术中的应用.临床泌尿外科学杂志,2015,30(9):767-771.

5 Malek RS,Barren DM,Kuntzman RS.High-power potassium-titanyl-phosphate (KTP/532) laser vaporization prostatectomy：24 hours later.Urology,1998,51(2):254-256.

6 Castellan P,Castellucci R,Schips L,et al.Safety,efficacy and reliability of 180-W GreenLight laser technology for prostate vaporization:review of the literature.World J Urol,2015,33:599-607.

7 Gong YG,Liu RM,Gao R.Photoselective vaporesection of the prostate with a front-firing lithium triborate laser:surgical technique and experience after 215 procedures.Eur Urol,2015,67(6):1152-1159.

8 钟 浩,李 博,王 金,等.直光束绿激光前列腺汽化术治疗良性前列腺增生的疗效分析.山东大学学报(医学版),2012,50(11):89-91.

9 王 健,贾卓敏,艾 星,等.160W绿激光治疗大体积前列腺增生的疗效分析.微创泌尿外科杂志,2015,4(5):298-301.

10 Lee DJ,Rieken M,Halpern J,et al.Laservaporization of the prostate with the 180-W XPS-greenlight laser in patients with ongoing platelet aggregation inhibition and oral anticoagulation.Urology,2016,91:167-173.

11 Te AE,Malloy TR,Stein BS,et al.Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostate hyperplasia:12 month results from the first United States multicenter prospective trial.J Uro1,2004，172(4 Pt 1):1404-1408.

12 魏海彬,邵 怡,梁胜杰,等.2μm激光剥橘式前列腺切除术治疗大体积前列腺的疗效观察.中华男科学杂志，2014,20(9):803-807.

13 Oellce M，Bachmann A,Descazeaud A，et al.EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction.Eur Urol,2013,64(1):118-140.

14 McVary KT,Roehrborn CG,Avins AL,et al.Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia.J Urol,2011,185(5):1793-1803.

"Three-channelReverseSectionMethod"ofStraightLightBeamGreenlightPhotoselectiveVaporesectionoftheProstateforBenignProstaticHyperplasia

ChenShuaiqi,XiYuhang,ZhuFeng,etal.

FirstDepartmentofUrinarySurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453100,China

ZhangHuiqing,E-mail:hqzhangxxmc@sina.com

ObjectiveTo discuss the safety and efficacy of "three-channel reverse section method" of straight light beam greenlight photoselective vaporesection of the prostate (PVRP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).MethodsA retrospective analysis was performed in 167 patients with BPH undergoing "three-channel reverse section method" of straight light beam greenlight PVRP from June 2014 to July 2016. By using the 140 W straight light beam greenlight laser system, the operation began at the prostate neck with 3 incisions at the 5-, 7- and 12-o’clock positions. The incisions were deepened until the surgical capsule was reached. After connecting the three deep ditches, reverse resection of prostate tissue from verumontanum was performed.ResultsThe operation duration was (41.8±15.1) min, the blood loss was (43.7±16.3) ml, the postoperative irrigation time was (17.1±4.3) h, and the indwelling catheter time was (2.5±1.0) d. Follow-ups for 3-6 months showed significant improvement in the international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), maximum urinary flow rate (Qmax), and postvoid residual urine (PVR) as compared with preoperation.ConclusionThe "three-channel reverse section method" of straight light beam greenlight PVRP is safe and effective for BPH.

Benign prostatic hyperplasia; Greenlight laser; Photoselective vaporesection of the prostate

，E-mail:hqzhangxxmc@sina.com

A

1009-6604(2017)11-1011-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.014

2016-09-17)

2017-03-04)

王惠群)