20例肋骨骨折首次MSCT检查漏诊分析

彭献将，杨红兵，刘小琨，陈 量

（上海市嘉定区南翔医院放射科，上海 201802）

20例肋骨骨折首次MSCT检查漏诊分析

彭献将，杨红兵，刘小琨，陈 量

（上海市嘉定区南翔医院放射科，上海 201802）

目的：分析首次MSCT肋骨骨折漏诊病例，评价肋骨骨折CT检查的应用价值与限度，以提示临床采取相应策略。方法：回顾性分析20例肋骨骨折漏诊患者资料。均于创伤后1周内行首次MSCT检查，8周内复查1～4次肋骨CT或胸部平片，部分患者8周后继续随访。应用薄层曲面及各种后处理方法对各次检查重新诊断，依各次检查结果最终确定肋骨骨折总数。结果：20例共检出新骨折35处，其中不全骨折30处，完全骨折5处。结论肋骨骨折短期内首次MSCT检查可能无法显示全部骨折，应密切结合临床并复查MSCT。

肋骨骨折；体层摄影术，X线计算机

肋骨骨折是较常见的胸部外伤之一。MSCT以其先进的扫描方式及强大的后处理技术成为肋骨骨折诊断的新方法。实际工作中，仍有部分肋骨骨折首次检查不能显示，需1～8周后复查才能明确诊断。为探讨MSCT在肋骨骨折患者中的诊断价值与限度，选取2015年1月至2016年8月在我院行1次以上肋骨MSCT检查的20例肋骨骨折漏诊患者资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例中，男15例，女5例；年龄27～68岁，平均51.4岁。创伤原因：车祸伤14例，坠落伤3例，打击伤3例。均于创伤后1周内行首次肋骨CT检查，并于8周内复查肋骨CT或胸部平片（1～4次），部分患者8周后继续随访。复查原因：评估骨折愈合情况及有无并发症16例，首次检查未显示明确骨折但局部疼痛无缓解2例，评估原有骨折及疑似骨折复查2例。均确认复查期间无再损伤。

1.2 仪器与方法 X线平片采用Philips DR系统，行患侧肋骨正、斜位摄片，扫描参数：70 kV，自动mAs。CT检查采用GE Brightspeed Elite 16层CT扫描仪，患者取仰卧位，双臂上举抱头，不能上举者置于体侧，尽量避免双上臂与脊柱三者处于同一平面。训练患者屏气。扫描范围包括全部肋骨。扫描参数：120 kV，250mAs，层厚 7.5mm，重建层厚 1.25mm，采用标准算法、骨算法重建。

1.3 图像处理及分析 由2名影像科副主任医师对图像采用双盲法进行分析，均以薄层轴位图像为基础，密切结合 VR、MPR、CPR、MIP 等，如有分歧经协商达成一致。记录各次肋骨骨折的具体部位、类型、数目，综合各次检查最终确定每例患者肋骨骨折的总数目。

2 结果

综合各次检查结果，20例最终共检出骨折82处，其中左侧肋骨骨折35处，右侧肋骨骨折47处；单侧骨折：左侧7例，右侧12例；1例双侧肋骨骨折。20例首次MSCT诊断骨折45处，疑似骨折2处，其中完全骨折28处，不完全骨折17处，2处疑似骨折经复查确认骨折。20例复诊MSCT共检出新骨折35处，其中不完全性骨折30处（图1），完全性骨折5处（图 2）；左侧14处，右侧21处；最少检出 1处新骨折，最多检出6处新骨折；16例均为不完全骨折，3例均为完全性骨折，1例2种骨折类型均有。

1例创伤后2 d首次MSCT检查1处局部肋骨轮廓欠光整，诊段为疑似骨折，2周后复查未见明显骨痂，暂时排除骨折，8周后复查示明显骨痂形成，确诊为骨折（图3）。1例共3处骨折，创伤后首次MSCT仅显示1处骨折，2周后复查MSCT共显示2处，1处仍未显示，5周及9周后肋骨X线平片示所有骨折。1例共5处骨折，创伤后先行肋骨X线平片检查均未显示，首次MSCT显示4处骨折，3周后再次复查MSCT显示所有骨折。

3 讨论

肋骨骨折是常见的胸部外伤［1］，也是司法鉴定的主要内容之一，这要求我们准确诊断肋骨骨折。

3.1 MSCT诊断肋骨骨折的优势 MSCT扫描速度快，采集数据为连续无间隔的容积数据，轴位扫描层厚更薄，具有很高的空间和密度分辨力，后处理功能强大，已成为肋骨骨折重要的诊断方法［2-5］。MSCT对完全性肋骨骨折首次检查即能明确诊断，而对不全骨折的诊断，MSCT结合多种后处理技术能显著提高诊断准确率［6-7］。

3.2 MSCT首次检查漏诊原因 MSCT诊断肋骨骨折亦存在不足，结合本组资料，分析漏诊原因为：①漏诊的骨折大部分为不完全性骨折，该类型骨折较隐匿，CT仅表现为一侧骨皮质断裂、褶皱、凹陷或隆起，甚至仅表现为一侧骨皮质细线样透亮影，与肋骨侧面上的滋养孔不易区分。不完全性骨折诊断主要依靠薄层轴位像并结合多种后处理图像综合分析，细致观察每一根肋骨骨皮质有无断裂、褶皱等改变，合理选用后处理技术，选择不当也易造成误诊、漏诊。VR能显示骨折整体，立体感强，但对观察细节和周围情况不如MPR，张啸飞等［8］认为，对VR阈值选择不当，可造成假骨折现象，导致误诊。不完全性骨折因为骨折线细微，断端无明显错位，仅凭VR大多不能显示。MPR显示是否骨折准确性高，但定位不准确；而直接观察薄层横断面图像，由于图像过多、肋骨不在同一平面上显示等原因易造成漏诊。②随着CT技术的不断发展，其扫描时间大为缩短，但创伤严重者，闭气时间仍相对较长。在检查前应对患者进行呼吸训练，避免图像受呼吸运动伪影的干扰［9］。③年龄偏大患者骨质疏松明显，骨密度减低，边缘毛糙，CT图像上与细微骨折较难鉴别。

3.3 肋骨骨折复查最佳时间 胸部外伤所致肋骨骨折大部分涉及事故责任认定、赔偿等问题，有无肋骨骨折、骨折数量确定至关重要。新检出肋骨骨折多为不全性骨折，本组约85.71%（30/35），无严重并发症，但会对司法鉴定、赔偿及量刑产生影响［10］，因此明确骨折易检出的时间段十分必要，特别是不全性骨折，不仅能减少多次检查的辐射剂量，且能减轻患者的经济负担。结合本组资料及相关文献［11-14］报道，肋骨骨折复查最佳时间为3～8周，这与不全性肋骨骨折的病理生理学过程有关。不全性骨折断端稳定，骨膜破坏轻微，血液供给良好，大部分为一期愈合，一期愈合直接由软骨内化骨完成愈合，一般在4～6周内实现骨性充填［11-14］，故时间过短、骨痂形成不充分而诊断困难，时间过长骨折愈合，骨痂量逐渐减少同样诊断困难，还可能产生新的外伤。影像报告及临床均应建议 3～8周复查 MSCT。 另外，有报道［15-16］认为，MRI及SPECT能早期诊断骨挫伤及隐匿性骨折，但由于受费用、设备、患者配合度等影响，目前应用不多。对需尽早明确骨折情况者，可联合应用多种检查技术，为临床治疗及鉴定机构提供可靠依据。

综上所述，MSCT虽有诸多优势，但肋骨骨折短期内的首次检查仍有一定限度，可能无法显示全部骨折，因此，为提高诊断率、维护患者合法权益、防范医疗纠纷，应复查MSCT，特别是伤后3～8周复查MSCT。

图1 男，39岁，右侧第3前肋不完全性骨折 图1a 首次MSCT薄层轴位像示骨皮质连续光整，未见骨折线影（箭头） 图1b 2周复查MSCT薄层轴位像示骨皮质褶皱（箭头），提示为不完全性骨折图2 男，53岁，右侧第8肋完全性骨折 图2a 首次MSCT薄层轴位像未见骨折线影（箭头） 图2b 1周复查MSCT薄层轴位像示完全骨折（箭头），伴右侧少量胸腔积液 图3 男，64岁，左侧第6肋不完全性骨折 图3a 首次MSCT薄层轴位像示局部肋骨轮廓欠光整（箭头），提示为疑似骨折 图3b 2周复查MSCT薄层轴位像未见明显骨痂（箭头），暂时排除骨折 图3c 8周复查MSCT薄层轴位像示骨痂形成（双箭），明确诊断为骨折

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10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.044

彭献将，E-mail：xjpengdoc@163.com。

2017-03-08）