血液灌流连接方式治疗尿毒症肾性脑病的临床观察及护理

秦菲，李璐，汪红英

（江西省九江市湖口县人民医院血透室，江西 九江 332500）

血液灌流连接方式治疗尿毒症肾性脑病的临床观察及护理

秦菲，李璐，汪红英

（江西省九江市湖口县人民医院血透室，江西 九江 332500）

目的 分析总结血液灌流连接方式治疗尿毒症肾性脑病的临床效果及护理。方法 选取在本院接受治疗的尿毒症合并肾性脑病患者110例，并按照随机数字表法分为A组与B组，每组均55例。B组患者采用透析与灌流同时进行的常规治疗，A组采用透析2 h后连接灌流器的治疗方案，在整个治疗过程中，两组患者均给予精细护理。对比两组患者的不良反应发生率及治疗前后血肌酐、血尿素氮、血甲状旁腺素、血钾及血β2微球蛋白情况。结果 A组不良反应发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组血肌酐（332.89±30.66）μmol/L、血尿素氮（9.95±3.88）mmol/L、血甲状旁腺素（87.56±24.45）pg/mL、血钾（4.05±0.74）mmol/L及血β2微球蛋白（28.27±11.25）mg/L等均明显低于B组血肌酐（485.56±30.58）μmol/L、血尿素氮（15.68±3.07）mmol/L、血甲状旁腺素（251.05±104.33）pg/mL、血钾（4.46±1.32）mmol/L及血β2微球蛋白（50.81±12.32）mg/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 血液透析2 h后连接灌流器的治疗方案对毒素的清除率更高，配合精细护理后，明显缩短了操作时间，提高了病患的治疗依从性。

尿毒症；肾性脑病；血液灌流

尿毒症为慢性肾衰的终末期，常表现为水、电解质、蛋白质、糖类及酸碱代谢紊乱，心血管病变、Kussmaul呼吸、食欲不振、厌食、肾性贫血等[1]。尿毒症患者极易合并中枢神经系统性病变，临床上称之为肾性脑病，提示预后较差[2]。尿毒症肾性脑病患者早期常自觉头痛难忍、疲惫、乏力、记忆丧失，随着病情的进一步加重，发展为严重的嗜睡、手足搐溺、昏迷、不自主运动等，对机体的危害极大，严重降低了病患的生活质量[3]。目前临床上多采用血液透析联合血液灌流的治疗方案，配合对应护理措施，临床治疗效果较优，但针对连接方式，仍需进一步分析探讨，因此，选取经本院收治的尿毒症合并肾性脑病患者110例，采用不同血液灌流连接方式，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年5月～2015年4月在本院接受治疗的尿毒症合并肾性脑病患者110例，并按照数字表法随机分为A组与B组，每组均55例。其中，A组男39例，女16例；患者年龄50～71岁，平均年龄（61.53±4.07）岁；BMI为21～28 kg/m2，平均 BMI（24.05±2.37）kg/m2；平均收缩压（SBP）（170.36±35.37）mmHg；平均舒张压（DBP）（110.17±35.05）mmHg；透析时间为3～8年，平均透析时间（5.34±1.05）年。B组男28例，女27例；患者年龄51～72岁，平均年龄（62.79±4.01）岁；BMI为20～29 kg/m2，平均BMI（25.23±2.19）kg/m2；平 均 SBP（168.47± 35.49）mmHg；平 均 DBP（108.64±35.14）mmHg；透析时间4～11年，平均透析时间（6.08±1.17）年。两组患者在年龄、性别、平均BMI、SBP、DBP、透析时间等基本资料方面比较差异均无统计学意义。

入选标准：①所有患者均自愿参与调查研究，依从性较好，且已签署知情同意书；②该研究经医院伦理委员会批准，患者已接受颅脑CT、脑电图、MRI等相关检查，排除癫痫、脑血管意外、脑外伤或其他中枢神经系统性疾病，确诊为慢性肾脏性相关性脑病；③患者均有睡眠障碍、易疲惫、食欲不振、低钙抽搐、皮肤瘙痒等尿毒症相关临床表现。

排除标准：①有其他严重血液性、器质性、系统性病变者；②神经、精神疾患、沟通障碍、身体极度衰弱者；③有严重循环、呼吸衰竭症状。

1.2 方法 所有患者均已签署知情同意书，由护理人员根据医嘱为患者进行血液灌流。患者均使用一次性Polyflux14L透析器、费森尤斯4008S透析机、一次性血管路、水处理双极反渗机、HA130型血液灌流器；透析液则选用碳酸氢盐透液。透析开始后，将浓度为15 mg/500 mL、量为3 000 mL的肝素等渗盐水预冲液挂在输液架上，连接输液管于灌流器的动脉侧，打开开关，自下而上开始预冲，速度为100 mL/min，时间在30 min以上。B组在预冲结束后，将灌流器连接在透析器前方以便和透析同时进行，治疗2.5 h后取下灌流器，继续透析。A组在预冲结束后，先行透析，约2 h后先降低血流速度为100 mL/min后停机，使用止血钳夹闭动静脉接头，将管路的动脉端取下并与灌流器的动脉端相连，移除止血钳，再次开机，使血液缓缓流过灌流器，排净灌内的肝素生理盐水后，再次夹闭止血钳，将透析器的动脉端与灌流器的静脉端相连；移除止血钳，让血液缓缓流过灌流器，再次排气并调节血流速度为200～250 mL/min，血液灌流与血液透析应同时结束。

1.3 护理 在整个操作过程中，应同时配合实施精细护理。①灌流前，护理人员应详细为患者讲解有关血液灌流的相关知识、治疗目的、连接方式、注意事项等，以缓解其焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，提高其配合治疗的积极性，以保证操作的顺利进行。②灌流时，应确保穿刺管道等无扭曲、脱落，保持无菌状态，防止漏气而引发其他并发症等。③整个操作过程中，应密切监测患者的各项生命体征，防止其出现低血压、脱水、休克等不良反应，若发现其体虚、发冷、大量出汗等现象，应立即停止操作，并遵医嘱进行补液治疗。④灌流开始后，若病患出现恶心、呕吐、寒战、气短、胸闷等不适症状，可怀疑出现过敏反应，应及时报告医师并停止操作。⑤实施血液灌流期间，应加强观察管路、灌流器、透析器内的血液颜色、跨膜压、静脉压等参数的变化等，并根据个体情况调节肝素使用量。⑥灌流结束后，加强对患者及其家属进行健康宣教及饮食指导，嘱其加强营养的摄入，补充蛋白质、维生素、锌等，注意加强休息。

1.4 观察指标 观察两组患者的不良反应发生率及治疗前后血肌酐、血尿素氮、血甲状旁腺素、血钾及血β2微球蛋白情况。血肌酐正常指标为44～133 μmol/L，当血肌酐值超过707 μmol/L时为肾功能衰竭晚期，即为尿毒症。正常成人空腹时血尿素氮为3.5～7.1 mmol/L，当血尿素氮超过21.4 mmol/L，即为尿毒症的诊断指标之一。血甲状旁腺素正常值：氨基端为230～630 ng/L，羧基端为430～1 860 ng/L。血钾正常值为3.5～5.1 mmol/L，尿毒症患者常伴有高血钾症（血清钾＞6.5 mmol/L）。血β2微球蛋白的血清正常值（1.0±4.6）μg/mL，主要用于检测近端肾小管的功能，若尿液中排出的β2微球蛋白增高，则提示肾小管滤过负荷或损害度增加。临床治疗效果包括患者神志完全恢复、神志延迟恢复、无效及放弃治疗等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良反应发生情况对比 A组55例患者中，仅有1例在操作过程中出现症状性低血压，不良反应发生率为1.82%（1/55）；B组55例患者中，有4例出现症状性低血压，9例出现皮肤瘙痒，2例有出血倾向，但经对症治疗均明显缓解，不良反应发生率为27.27%（15/55），两组不良反应发生率组间对比，差异有统计学意义（c2=14.34，P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后血肌酐、血尿素氮情况对比 经过治疗后，两组患者的血肌酐、血尿素氮均有所下降，且A组的下降率明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血肌酐、血尿素氮情况对比（x±s，分）Table 1 Compares the two groups of patients before and after treatment of serum creatinine,blood urea nitrogen situation(x±s，score)

2.3 两组患者治疗前后血甲状旁腺素、血钾及血β2微球蛋白情况对比 经过治疗后，两组患者血甲状旁腺素、血钾及血β2微球蛋白均明显下降，且A组下降率较B组明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后血甲状旁腺素、血钾及血β2微球蛋白情况对比（x±s，分）Table 2 Comparison of two groups of patients before and after treatment of blood parathyroid hormone,serum potassium and blood β2microglobulin(x±s，score)

3 讨论

尿毒症是一类各种晚期肾脏病共有的、在慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的临床综合征，易合并肾性脑病，病理可见机体大脑皮层和网状结构发生严重变化，脑实质变形、水中、充血，大量神经细胞增殖，可出现去大脑僵直或剥层姿势，对机体中枢神经系统危害极大[4]。目前临床中尚未完全清楚尿毒症肾性脑病的发病机制，可能是由于尿毒症时，脑血液循环受阻，毒素聚积血内，导致代谢紊乱，离子泵功能改变等[5]。血液透析联合血液灌流是治疗尿毒症合并肾性脑病的重要手段。

血液透析联合血液灌流可最大限度持续清除机体内的溶质和水，降低毒素的平衡浓度，控制血浆渗透压使其维持稳定状态，同时提高病患的适应性及耐受性，改善透析充分性，补充置换液，以保持机体内各种代谢平衡，稳定内环境[6]。常规血液透析及灌流同时进行的治疗方案虽有一定作用效果，但由于使用灌流器时间过早，在其吸附中、大分子毒素的同时，仍有一部分小分子毒素被吸附，明显降低了灌流器的使用效能，疗效欠佳[7]。而本次研究中，对患者先行血液透析，待2 h后，即前期透析已达到清除效果，各种毒素的吸附已接近平衡，灌流器的容积位点已得到充分利用后方连接灌流器，可避免该种现象的发生，提高其利用率，临床治疗效果更优[8]。同时，由于灌流器预冲时间需要1 h，在透析开始2 h后再进行灌流不影响透析效果，保留了灌流器中灌的有效性及树脂颗粒的完整性，同时还缩短了操作用时，患者在治疗上更为舒适，大大提高了病患的治疗依从性[9-10]。从表2、3研究结果可知，透析2 h后连接灌流器的治疗方案，可有效降低机体内血肌酐、血尿素氮、血甲状旁腺素、血钾及血β2微球蛋白的含量。由于该些指标对中枢神经系统有较直接作用，与大脑功能的损害程度密切相关，因而对BUN、尿素等清除率提高后，全身性病变得到有效缓解，脑功能逐渐恢复正常，肾性脑病症状得到有效改善，患者体内的酸碱、电解质等代谢紊乱情况得以缓慢、稳定、持续的恢复，预防及改善合并症方面作用效果显著[11-12]。

实施护理过程中，应注意连接血路管、灌流器、透析仪器时必须小心、严密、谨慎进行，保持无菌状态，充分排气后方可进行下一步操作以避免出现空气栓塞等现象[13]。在本次研究中，如表1可知，A组不良反应发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明透析2 h后上灌流器配合精细护理后，作用效果更佳，其引起的肾性脑病症状明显好转，患者意识状态得到显著改善；同时，患者无明显不适反应，症状性低血压、出血等发生率也相对较低，有效的护理模式可达到协同促进效果，治疗与护理相结合，可有效提高尿毒症肾性脑病患者的整体生活质量，满足其期望值。在实施整个血液灌流操作过程中，护理人员应严格控制室内温度为20℃，密切观察患者的各项生命指标、血流量、灌流器的跨膜压与静脉压等参数变化等，观察病患是否有出血、休克、低血压、过敏等不适症状，一旦出现异常情况应立即调节肝素用量，报告医师，根据医嘱予以对症处理；当患者血流速率降至200 mL/min以下时，立即提高透析液温度至37℃，防止出现凝灌现象[14]。在整个治疗过程，护理人员应随时与病患沟通交流，调节其紧张、不安、焦虑等情绪，指导其松弛疗法、转移法等以宣泄自己的不良情绪，以增加其主观能动性及配合治疗的积极性[15]，同时在灌流结束后，应加强对其进行健康教育及饮食指导，改善病患的营养状态，增强机体免疫力，防止再次行血液灌流时出现其他不适反应。

综上所述，行血液透析2 h后连接灌流器的治疗方案，可明显减少病患的肾性脑病相关症状，护理与治疗相结合后，其各项临床指标均有显著改善，预后效果较佳，作用效果显著。

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Clinical observation and nursing of hemoperfusion in treatment of uremic renal connection encephalopathy

Qin Fei,Li Lu,Wang Hong-ying
(Hemodialysis room,Jiujiang city Hukou County People's Hospital of Jiangxi Province,Jiujiang,Jiangxi,332500,China)

Objective To analyze the clinical effect of hemoperfusion connection treatment of uremia renal encephalopathy and nursing.Meth⁃ods 110 cases of patients with uremia complicated with renal encephalopathy in our hospital for treatment,and randomLy divided into group A and group B,55 cases in each group.Dialysis and perfusion simultaneously with group B,group A using 2 h after hemodialysis connection perfusion dialysis therapy,in the whole course of treatment,two groups of patients are given careful nursing.The adverse reactions are compared between two groups before and after treatment and the incidence rate of serum creatinine,blood urea nitrogen,serum parathyroid hormone,serum potassium and serum β2microglobulin are compared.Results Adverse reaction rate of group A was significantly lower than group B,with statistically significant(P ＜ 0.05);serum creatinine(332.89±30.66)μmol/L,blood urea nitrogen(9.95±3.88)mmol/L,serum parathyroid hormone(87.56±24.45)pg/mL,blood potassium(4.05±0.74)mmol/L and serum β2microglobulin(28.27±11.25)mg/L of group A were significantly lower than blood creatinine(485.56±30.58)μmol/L,blood urea nitrogen(15.68.2±3.07)mmol/L,serum parathyroid hormone(251.05±104.33)pg/mL blood potassium(4.46±1.32)mmol/L and serum β2microglobulin(50.81±12.32)mg/L of group B,with statistically significant(P ＜ 0.05).Conclusion The clearance rate of the toxin in the treatment of 2 h after hemodialysis is higher,and the operation time is shortened,and the treatment compliance of patients is improved after the treatment with fine nursing care.

Uremia;Renal encephalopathy;Blood perfusion

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.005