急性右侧大脑半球梗死致双睑下垂1例报告

武文玲，郭婷婷，钱进

·个案报道·

急性右侧大脑半球梗死致双睑下垂1例报告

武文玲1，郭婷婷2，钱进3

脑性上睑下垂；上视麻痹；急性脑卒中；右侧半球梗死

1 病例资料

患者，男，88岁，突发左侧肢体活动不利2 h于2015年5月30日入院。患者于入院前2 h行走过程中突发左侧肢体活动不利摔倒，家属呼之不应，无肢体抽搐、口吐白沫及大小便失禁等，数分钟后清醒，急来我院就诊。头部CT示：颅内散在点状低密度影，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。见图1A1-A2。既往冠心病30年，无心房颤动、高血压、糖尿病、甲状腺疾病史。神经系统体格检查：意识清楚，构音障碍，双侧睑裂对称，无上睑下垂，双眼向右侧凝视，上下视活动充分，无复视、眼震，双侧瞳孔直径3.0 mm，对光反应灵敏，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力Ⅲ+级，左下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧Babinski征阳性。诊断为：①急性脑梗死（右侧大脑半球，大动脉粥样硬化型）；②冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院后床旁心电监护示偶发房性早搏。入院第3天，患者双眼不能睁开。体格检查：意识清楚，双上睑完全不能上提（双眼完全性上睑下垂），可观察到患者有额纹抬高动作，有时会自主用手帮助睁开眼睛，但始终无自发睁眼，双眼球向左、右、下视时充分，双眼球上视麻痹，左侧肢体肌力0级，余查体同前（均可配合检查），观察患者上睑下垂早晚无变化。血化验示：甲状腺功能正常。入院第4天，患者出现嗜睡症状，唤醒后可配合查体（余查体同前），复查头部CT示：右侧额顶颞枕叶新发大片低密度影，提示右侧大脑半球大面积脑梗死。见图1B1-B2。入院第8天，神志转清，双眼可睁开，体格检查见左眼上睑缘遮盖角膜上缘于3点、9点水平，右眼上睑缘遮盖角膜上缘于4点、8点水平，双眼球上视不充分。入院后即给予抗血小板聚集、营养神经、改善循环等治疗，经治疗17 d，双眼睑裂较前有所恢复，查体见右眼上睑缘遮盖角膜上缘于3点、9点水平，左侧睑裂已恢复正常，双眼球各方向活动充分，21 d患者病情平稳出院。出院2个月院后随访患者双侧睑裂与出院时大致相同。

2 讨论

双侧上睑下垂常见于重症肌无力、Miller-Fisher综合征、颅底脑膜炎、脑干病变、甲状腺疾病等，但右侧大脑半球梗死导致双侧上睑下垂临床上少见且容易被忽视，也可能是潜在脑疝的警示征象，需早期准确识别。

急性大脑半球梗死或出血后出现上睑下垂，被称为“cerebral ptosis”，即脑性上睑下垂；上睑下垂可部分或完全出现在病灶同侧、对侧或双侧，左、右半球卒中均可出现。研究发现，脑性上睑下垂者中87.8%为脑梗死，12.2%为脑出血，其中37.5%为急性半球卒中；病变多于颈内动脉或大脑中动脉供血区，也有研究认为可见于大脑前动脉供血区[1-7]，其机制尚不完全清楚。有学者推测眼睑提肌核存在核上性中枢[4,6,8]，而关于该核上性中枢尚无明确定义，准确的皮质区域还未知，但大多数学者认为该中枢位于非优势半球，常在右侧半球。因此，右侧半球卒中较左侧更容易出现脑性上睑下垂。核上性中枢，丘脑[9,10]、内囊后肢[4]、壳核[11]卒中均可引起上睑下垂，推测其机理是丘脑、内囊后肢、桥壳位于眼睑提肌核上性中枢的皮质到中脑的下行辐射通路。一侧半球卒中导致双侧上睑下垂的解剖基础是：中脑中线处动眼神经的单个中央尾核（central caudal nucleus）支配双侧上睑提肌；若中央尾核存在亚核分别支配左上睑提肌与右上睑提肌（解剖变异），则脑性上睑下垂可出现在单侧[12]；受既往脑梗死或脑梗死所致面瘫的影响，双侧上睑下垂程度可不对称[6]。

图1 本例急性右侧大脑半球梗死致双睑下垂患者头部CT图像

另外，有学者认为脑性上睑下垂可能是潜在性脑疝的首发预示之一，比瞳孔改变、眼球活动障碍出现的更早[6,8,13]。有学者认为大面积脑梗死更易导致双侧迟发性上睑下垂，推测与梗死后脑水肿扩大导致脑干移位有关，而不是半球梗死本身所致[8]，因此关于脑性上睑下垂的是否包括中脑受损的定位目前尚有争议。上睑提肌核和上直肌核在解剖位置上临近，中脑受压可致上睑提肌核与上直肌核同时受压导致双睑下垂及上视不能[14]。因此对于大面积脑梗死患者在病程中应注意有无上睑下垂，在脑疝发生前积极干预，减少病死率[8,13]。专家认为目前梗死后脑水肿的机制以及进展性水肿的评估还不确定[15]，因此临床工作难以准确评估脑梗后脑水肿，大多根据患者的病情及相应的影像学推测。本例患者发病第3天出现双侧上睑下垂并上视不能，发病第8天眼睑自发睁开，与脑水肿出现与消退的时间相吻合，国内外相关病例报道也支持该理论[6-8,13,14]。但该患者上睑下垂始终未完全恢复，可能是病变损害了眼睑提肌核上性中枢和（或）其下行通路。

临床工作在排除甲状腺疾病、重症肌无力等非脑血管病所致上睑下垂外，仍需注意以下几点：绝大部分急性脑卒中患者出现短暂的上睑下垂，很可能在病程中被医务人员错过[6]；也极易容易被脑卒中所致意识障碍遮盖或混淆；丘脑前部梗死引起同侧上睑下垂属于脑性眼睑下垂还是霍纳综合征的表现，临床上可通过其它伴随症状、体征及辅助检查帮助鉴别[10]；急性脑卒中后出现上睑下垂，是“脑性眼睑下垂”还是“眼睑打开失用”需注意鉴别（失用是患者可以自发地睁开眼睛,而无法按指令完成相应动作）[4]。

综上所述，急性脑卒中所致双侧上睑下垂目前报道较少且机制不明，临床极易被忽视或错认为患者意识的改变。本文通过对该患者的病情分析及有关文献的学习，推测机制为上睑提肌的核上性中枢至中脑的下行通路受损或脑水肿所致中脑受压。临床工作需对该症状提高认识并注意潜在性脑疝的出现，积极指导相关治疗，减少病死率。为了全面准确的了解脑性眼睑下垂仍需更多的病例及研究证实现有的理论。

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2017.11

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.039

1.大连医科大学神经病学系辽宁 大连 116044 2.辽宁省人民医院神经内二科沈阳110016 3.大连医科大学附属第一医院神经内一科辽宁 大连 116011

2017-06-17

钱进jinqian1206@163.com

（本文编辑：唐颖馨）