冠状切口双额颞去骨瓣减压术治疗重型额叶脑挫裂伤伴脑内血肿的临床效果分析（附59例报告）

2017-12-04谈超丁明亮刘红朝

神经损伤与功能重建 2017年6期

谈超，丁明亮，刘红朝

谈超1，丁明亮1，刘红朝2

目的：探讨应用冠状切口双侧额颞部去骨瓣减压术在重型双侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿治疗中的临床效果。方法回顾性分析59例应用冠状切口双额颞去骨瓣减压术治疗的重型双侧额叶脑挫裂伤患者（GCS评分≤8分）的临床资料。运用格拉斯哥预后量表(GOS)判定术后6个月随访时预后。结果：术后6个月随访，本组患者恢复良好23例，轻度残疾16例，重度残疾11例，植物生存5例，死亡4例，总有效率为66.1%。结论冠状切口双侧额颞部去骨瓣减压术治疗重型双侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿，能够降低死亡率，改善预后，是一种有效的救治方法。

冠状切口;去骨瓣减压术;额叶；脑挫裂伤；脑内血肿

双侧额叶脑挫裂伤是一种暴力冲击所致的常见脑损伤，常并发脑内血肿，易出现严重颅内高压,继发中央型脑疝，死亡率与致残率高，目前仍是神经外科临床救治中的难点之一，大部分患者需行手术治疗。我们回顾性分析59例采用冠状切口双额颞去骨瓣减压术治疗双侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年3月孝昌县人民医院神经外科收治的双侧额叶脑挫裂伤并发脑内血肿患者59例，其中男37例，女22例；年龄15～57岁，平均41岁；发病至入院时间20 min～9 h，平均4.3 h；受伤原因：车祸伤26例，摔伤18例，坠落伤9例，打击伤6例；着力点：枕（顶）部39例，前额部13例，双额部及枕（顶）部7例；入院时均昏迷，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分:3～5分26例，6～8分33例；瞳孔反应：双侧瞳孔等大但对光反射迟钝29例，双侧瞳孔不等大、对光反射消失或迟钝24例，术前双侧瞳孔散大、对光反射消失6例。

1.2 影像学检查

所有患者入院后均行颅脑CT检查，示双侧额叶脑挫裂伤病灶并发脑内出血，表现为双侧额叶不规则片状低密度区，内有斑点状高密度灶（图1A）；所有患者均有侧脑室额角受压变形或消失，鞍上池、基底池及环池等受压而缩小甚至消失（图1B）；中线无明显移位41例，中线移位大于5 mm18例；伴其他部位出血19例；枕骨骨折31例，额骨骨折12例，颅底骨折23例，多发骨折9例。

图1 患者术前：CT示双侧额叶脑挫裂伤灶并发脑内出血，不规则片状低密度区，内有斑点状高密度灶（图1A）；侧脑室额角受压变形消失，环池受压消失（图1B）

1.3 手术及治疗方法

所有患者均采用额部大冠状切口，双侧开颅。骨窗前下方达眉弓上缘平额底，外下方平颧弓，外后方超出挫裂伤灶1～2 cm，咬除蝶骨嵴平颅底，顶后方达冠状缝，中线部位双侧骨窗中央留骨桥宽约1.5～2 cm，避免损伤矢状窦。行颅内血肿清除，同时清除失活脑组织，使用人工硬脑膜或自体颞肌筋膜行硬脑膜减张缝合。所有患者均行双侧去骨瓣减压术。行气管切开46例。术后均予脱水、预防性抗感染、止血、促进神经功能恢复及对症等常规治疗，病情稳定后早期行高压氧及康复治疗。

1.4 预后评定

半年随访，根据格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评定预后。恢复良好：恢复正常生活，但有轻度缺陷；轻度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作；重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存：长期昏迷、呈去皮质或去脑强直状态；死亡。总有效率=(恢复良好例数+轻度残疾例数)/总例数×100%。

2 结果

本组患者行双侧去骨瓣减压术后CT示明显改善（图2A，2B）。术后6个月随访，本组患者恢复良好23例，轻度残疾16例，重度残疾11例，植物生存5例，死亡4例，总有效率为66.1%。

图2 患者双侧去骨瓣减压术后第12天改变：血肿完全清除吸收，侧脑室复张（图2A），环池显示基本正常（图2B）

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤是急性颅脑损伤中的一种特殊类型，发生机制复杂，多为枕部着力的对冲性脑损伤，病情变化迅速，进展很快，有很高致残率与死亡率[1]。而且双侧额叶脑挫裂伤损伤范围广，易继发弥漫性脑肿胀及大面积脑水肿，导致严重颅内高压，易诱发中央型脑疝，导致患者突然呼吸循环衰竭而危及生命[2]。这些患者多早期临床症状较轻，主要临床表现是头痛、头晕、呕吐等，神经系统定位体征和瞳孔变化不明显，伤后早期意识清楚或出现轻度意识障碍。这是由于双侧额叶脑损伤多位于前额底及双额叶内侧，而大脑皮质及脑干网状结构的损伤相对较轻，损伤早期血肿小并且在功能“哑区”，因此真实的脑损伤程度不能从早期临床症状尤其是意识状态中反映出来[3]。患者的另一个临床特点是病情变化快或突然恶化。当出现弥漫性脑肿胀，脑水肿进一步加重，血肿进一步扩大，局部压力持续升高，由于局部解剖限制，其压力只能纵向向下传导，直接压迫下丘脑和脑干，即发生中央型脑疝，迅速出现意识丧失、双侧瞳孔散大，对光反射消失，继而中枢性呼吸循环衰竭，突然死亡。脑水肿严重且持续时间长、潜在危险大也是其另一个临床特点[1，4]，这些患者或是由于大脑镰对前额叶底部血管的不断卡压导致严重水肿；或因大脑前动脉及其分支、胼周动脉、侧裂大脑中动脉易发生血管痉挛，引起脑组织缺血缺氧，出现脑水肿，继而导致侧裂静脉受压，静脉回流受阻，进一步加重脑水肿；或伴颞叶及侧裂区损伤，致侧裂静脉回流障碍亦可加重脑水肿。

目前双侧额叶脑挫裂伤的治疗方法一直较难把握，保守治疗或手术治疗尚无统一标准[5，6]。有研究认为，合理手术时机，避免中央型脑疝形成，是提高双侧额叶脑挫裂伤救治成功率的关键。根据患者意识障碍、呼吸、瞳孔对光反应情况，将中央型脑疝分为间脑期、中脑-桥脑上部期、桥脑下部-延髓期及延髓期等4个阶段[5]。目前研究表明在间脑期前对双侧额叶脑损伤患者进行手术干预，患者预后较理想，因为在间脑期，脑干受压不重，功能相对较完整[7]。实施手术即可解除患者间脑压迫，临床上一般术后恢复良好。近年来有研究认为脑外伤后5 h内并且GOS评分＞5分时去骨瓣减压，可明显降低死亡率，改善预后[8]。因此适当放宽重型双侧额叶脑挫裂伤的手术指征，可提高治愈率[6]，尤其是双侧额叶脑挫裂伤并发脑出血者，因为双侧额叶出血后即使出血量很少，仍会在伤后出现出血量增加及脑水肿，导致明显占位效应而形成中央型脑疝，危及生命。对双侧额叶脑挫裂伤并发脑出血患者，不应拘泥于意识状态、瞳孔的改变、血肿大小、中线移位程度来决定手术与否，而应该加强病情监测，时刻警惕，动态观察，及时复查脑部CT等，综合判断。如果保守治疗无效，GCS评分下降1～2分，或CT复查显示下列征像：脑挫裂伤病灶及脑水肿区域扩大、血肿体积进行性增大、侧脑室额角明显受压、基底池明显狭小者，即使意识障碍轻微，仍应积极尽早行开颅手术治疗[6，9，10]。如有颅内压监测条件的可置颅内压探头，以实时监测颅内压变化，及时处理病情。本组患者因条件限制均未行颅内压监测。本组GCS5分以下的26例入院后即行开颅手术，而GCS6～8分33例，有19例是入院后根据CT结果即行开颅手术，而14例在密切观察治疗过程中意识障碍加重，复查CT发现占位效应明显，侧脑室额角明显受压，环池闭塞，立即行手术治疗。

传统双侧额叶挫裂伤的手术方式，或采用冠状切口双侧骨瓣开颅，或采用双侧标准外伤大骨瓣血肿清除同时去骨瓣减压术[6，11]。近年来有报道近似冠状切口一侧开颅切开额前部大脑镰清除双侧额叶挫裂伤[12]，骨整骨瓣不保留骨桥的冠切双额大骨瓣减压术治疗重型双侧额颞叶脑挫裂伤[1]等多种手术方式。本组患者均采用冠状切口双额颞去骨瓣减压术，保留骨桥，双侧去骨瓣减压，直视下彻底清除额叶破碎脑组织及凝血块，并且仔细止血。本手术方法有以下优点：保留骨桥，减少损伤矢状窦的机会，减少凶险出血与空气栓塞，这一点对于基层医院尤为重要；与过去传统的分次标准大骨瓣双侧去骨瓣减压术相比可缩短开颅手术时间，在短时间内解除脑干受压的病理过程，迅速缓解病情；骨窗前下方达眉弓上缘平额底，外下方平颧弓，外后方超出挫裂伤灶1～2 cm，骨窗位置低，解除对侧裂区血管的直接压迫，明显改善侧裂血管供血和静脉回流；双侧去骨瓣减压对于重度TBI患者是一个有效的、可以挽救生命的干预措施[13]。经过上述综合治疗后，本组患者轻度残疾16例，恢复良好23例，总有效率66.1%。

凡重型颅脑损伤，估计患者于短时间内不可能清醒者，皆应行气管切开术[14]。对于重型双额叶脑挫裂伤并发脑出血的患者，昏迷程度深、时间长，有呼吸道阻塞，或呼吸节律异常并发肺部挫裂伤影响正常呼吸者，宜进行早期气管切开，以便于呼吸道的管理，改善大脑供氧，并且改善预后[15]。本组患者共行气管切开46例，占78.0%，可能与本组患者均是重型颅脑损伤患者有关。

总之，重型双额叶脑挫裂伤并发脑出血患者，病情变化快、易发生中央型脑疝，应予以重视，加强病情监测，动态复查头颅CT。目前双额叶脑挫裂伤并发脑出血的手术指征尚无统一标准，不能仅靠意识状态、颅内血肿大小、中线结构是否移位等来决定手术，大多数学者认为间脑期为抢救手术成功的关键期，开颅手术指征要适当放宽，及时采取双侧额颞部去骨瓣开颅手术，可有效降低患者的病死率，改善预后[5，6，13，16]。

[1]王忠,贾文彬,苏宁,等.冠切双额大骨瓣减压术治疗双额颞重度脑挫裂伤合并脑中心疝及早期颅骨修补[J].临床神经外科杂志,2015,12:372-374.

[2]梁建广,吴春富,屈鸣麒,等.冠状双额骨瓣早期治疗双额叶脑挫裂伤的临床分析[J].临床神经外科杂志,2014,11:70-71.

[3]冯鸣,周幽心,孙春明.单侧额颞开颅治疗双额叶挫裂伤22例疗效分析[J].苏州大学学报:医学版,2010,30:1310-1311.

[4]陈亿民,林宜生,薛洽生,等.双额叶脑挫伤并脑疝的治疗[J].临床医学,2015,35:55-56.

[5]张家富.对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的临床特点及手术救治时机探讨[J].神经损伤与功能重建,2016,11:371-371.

[6]李传玉,黄海能,覃成箭,等.双侧额叶脑挫裂伤的手术指征探讨[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2:105-107.

[7]陈劲松,刘琦,周明安,等.中央型脑疝的临床特点及治疗探讨[J].中华神经外科疾病研究杂志,2016,15:179-180.

[8]Barthélemy EJ,Melis M,Gordon E,et al.Decompressive caniectomy for severe traumatic brain injury:a systematic review[J].World Neurosurg,2016,88:411-420.

[9]刘化文.双额叶脑挫裂伤猝死临床分析[J].江西医药,2014,49:499-500.

[10]陈玉军,迟大鹏,丁丽华,等.66例双额叶脑挫裂伤的治疗分析[J].中国实用医药,2011,6:123-124.

[11]吴治斌.不同手术入路治疗双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿的疗效观察[J].临床医学研究与实践,2016,1:52-53.

[12]杜浩,徐国政,马廉亭,等.一侧开颅清除双侧额叶挫裂伤伴出血[J].临床外科杂志,2008,16:470-471.

[13]Walcott BP,Nahed BV,Sheth SA,et al.Bilateral hemicraniectomy in non-penetrating traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2012,29:1879-1885.

[14]雷霆,陈坚,陈劲草.颅脑损伤[M].上海:上海科学技术出版社,2010:192.

[15]喻军华,陈谦学,黄锦峰,等.急性额叶对冲性颅脑损伤的临床救治体会[J].中国临床神经外科杂志,2010,15:436-437.

[16]胡胜,竺永健,刘强,等.双侧额叶脑挫裂伤28例手术治疗体会[J].神经损伤与功能重建,2014,9:83-83.

R741；R651.15

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.033

1.湖北省孝昌县人民医院神经外科，湖北孝感 432900 2.湖北省中西医结合医院湖北省脑科中心神经外科武汉430015

湖北省卫生厅科技攻关项目（jx4b42）