八段锦对稳定期COPD患者肺功能和运动耐力影响的系统评价

李 红 ，王 浪 ，赵 丽 ，谢兰添 ，陈华更 ，庞晓丽

（1.天津中医药大学 a.研究生院；b.护理学院，天津 300193；2.天津市环湖医院 急诊科，天津 300350）

八段锦对稳定期COPD患者肺功能和运动耐力影响的系统评价

李 红1a，王 浪1a，赵 丽1a，谢兰添2，陈华更1a，庞晓丽1b

（1.天津中医药大学 a.研究生院；b.护理学院，天津 300193；2.天津市环湖医院 急诊科，天津 300350）

目的系统评价八段锦对稳定期COPD患者肺功能和运动耐力的影响。方法计算机检索CBM、CNKI、WanFang Data、PubMed、EMbase、The Cochrane Library和Web of Science等数据库所有关于八段锦对稳定期COPD患者肺功能和运动耐力的影响的随机对照试验，采用RevMan 5.3进行Meta分析。结果共纳入12项随机对照试验。Meta分析结果显示：与对照组相比，八段锦干预 3个月不能改善患者的第 1 秒用力肺活量（MD=0.10，95%CI：-0.18～0.38，P=0.48）、用力肺活量（MD=0.30，95%CI：-0.07～0.67，P=0.11）、第1秒用力肺活量占预计值百分比（MD=3.00，95%CI：-1.67～7.67，P=0.21）、第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值（MD=2.23，95%CI：-1.30～5.76，P=0.22）；干预 6个月能够改善患者的第 1 秒用力肺活量（MD=0.34，95%CI：0.18～0.50，P＜0.01）、用力肺活量（MD=0.36，95%CI：0.11～0.60，P＜0.01）、第 1 秒用力肺活量占预计值百分比（MD=8.49，95%CI：4.10～12.89，P＜0.01）、第 1 秒用力肺活量占用力肺活量的比值（MD=6.25，95%CI：2.90～9.61，P＜0.01）。八段锦干预 1个月（MD=70.33，95%CI：58.32～82.34，P＜0.01）、3个月（MD=32.70，95%CI：5.40～60.00，P=0.02）、6个月（MD=49.39，95%CI：39.92～58.87，P＜0.01）、12个月（MD=98.27，95%CI：81.22～115.32，P＜0.01）均能够延长6 min步行距离。结论长期的八段锦干预（>3个月）效果更好，能改善稳定期COPD患者的肺功能以及提高其运动耐力；而较短期（≤3个月）的八段锦干预虽能提高运动耐力，但对肺功能的改善效果尚不能确定，仍有待进一步证实。

慢性阻塞性肺疾病；八段锦；肺功能；运动耐力；系统评价；Meta分析

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病之一，其以气流受限不完全可逆和持续性为特征，病情呈进行性发展[1]。目前，我国40岁以上人群COPD的患病率高达9.9%[2]。其死亡率亦高，已成为我国[3]乃至全球[4]第3位死因的疾病。肺康复计划是由多项指南推荐的稳定期COPD治疗的重要环节，而运动疗法作为肺康复计划的核心干预内容，可维持COPD患者病情稳定，改善功能状态，降低住院率，提高生活质量[5]。八段锦是我国传统保健功法之一，其动作缓慢柔和，能够全面协调身、心、息，疏通全身各经络，具有行气活血、调节五脏六腑、防治疾病的多重功效[6]。已有研究表明，八段锦可维持并改善稳定期COPD患者的肺功能，提高运动耐力，是一种较为安全可靠的有氧运动[7]。目前有关八段锦对稳定期COPD患者的报道逐渐增多，但研究结论存在分歧，且尚无相关系统评价。因此，本研究旨在通过Meta分析方法综合评价八段锦锻炼不同时间点对稳定期COPD患者肺功能和运动耐力的改善效果，为其更好地应用于临床提供进一步的循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）研究类型，任何语种的随机对照试验；（2）研究对象，符合COPD的诊断标准[8]，且处于疾病稳定期；年龄≥18岁；排除合并其他严重疾病不适合运动者以及精神障碍者。（3）干预措施，干预组在对照组措施基础上行八段锦干预，对照组给予健康指导，或常规药物治疗，或其他运动干预。（4）结局指标，其中肺功能，包括第1秒用力肺活量、用力肺活量、第1秒用力肺活量占预计值百分比、第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值；运动耐力，采用6 min步行距离评价。

排除标准：（1）重复发表文献；（2）干预措施不符或描述不清文献；（3）结局指标不符文献；（4）非随机或随机方法错误文献。

1.2 检索策略 将主题词与自由词结合，检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 4个外文数据库和CBM、CNKI、WanFang Data 3个中文数据库，并在具体数据库做出相应调整，通过多次预检索后确定最终检索策略。检索时限为建库至2016年9月30日。为确保查全率，追溯纳入文献和相关综述的参考文献。具体检索策略以CNKI、PubMed为例。CNKI：#1慢性阻塞性肺疾病OR慢性阻塞性肺气肿OR慢性阻塞肺疾病OR慢性阻塞肺气肿OR慢阻肺 OR COPD；#2八段锦 OR健身气功；#3随机；#4#1 AND#2 AND#3。PubMed：#1 pulmonary disease,chronic obstructive[Mesh]；#2 “chronic obstructive pulmonary disease*” OR COPD OR “chronic obstructive airway disease*” OR “chronic obstructive lung disease*” OR “chronic airflow obstruction*” OR COAD；#3#1 OR#2；#4 baduanjin OR “eight-section brocades” OR qigong；#5 randomized controlled trial[Publication Type]；#6 randomized controlled trials as topic[Mesh]；#7 random*；#8#5 OR#6 OR#7；#9#3 AND#4 AND#8。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者独立按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料并交叉核对，如有分歧则与第3名研究者讨论决定。提取资料的内容包括：研究基本信息（第一作者、发表年限等），受试者例数与纳入排除标准，干预组和对照组干预措施，干预时间，相关结局指标等。

1.4 文献质量评价 2名研究者依据Cochrane偏倚风险评估标准[9]对文献质量进行评价。评价项目包括：（1）随机序列的产生方法；（2）分配隐藏；（3）盲法实施；（4）不完整数据报告；（5）选择性报告数据；（6）其他偏倚来源。完全满足上述标准者为A级，部分满足者为B级，完全不满足者为C级。评价结果产生分歧时，与第3名研究者商讨决定。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3进行Meta分析。因各肺功能指标和6 min步行距离均为连续性变量且各结局指标单位相同，故采用均数差（mean difference，MD） 及 其 95% 可 信 区 间 （confidence interval，CI）表示。依据 I2判断研究间异质性，当 P≥0.1，I2≤50%时，采用固定效应模型；当 P＜0.1，I2＞50%时，采用随机效应模型，并根据可能的异质性来源进行亚组分析。通过倒漏斗图和（或）通过计算失安全系数（fail-safe N，Nfs）进行发表偏倚分析，Nfs0.05=（∑Z/1.64）2-k，其中Z为各独立研究的Z值，k为所纳入研究的个数[10]。

2 结果

2.1 文献检索结果 7个数据库初检共获得文献148篇。通过阅读题目、摘要初筛剩余文献24篇，进一步阅读全文进行复筛后排除12篇。最终纳入12篇[11-22]文献，仅1篇为英文，其余均为中文。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征 纳入12篇文献[11-22]，研究地区均为中国。共包括1177例患者，其中干预组588例，对照组589例。患者来自于住院部、门诊、社区等。八段锦锻炼多采用立式八段锦，其中2篇[13，15]仅采用八段锦单举式，另1篇[22]采用坐式八段锦。干预时间1～12个月。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征及文献质量评价

2.3 文献质量评价 纳入的12项研究中，1项[11]研究方法学质量较高为“A”，其余均为“B”，见表1。12项研究均提及“随机”，10 项[11-12，14-16，18-22]具体描述了随机方法（随机数字表、计算机随机）；1项[11]采用了分配隐藏；1项[15]研究对干预者和评价者实施盲法，1项[11]研究采用评价者盲法；4项研究[11-13，15]报道了病例退出和脱落情况，但仅1项[11]研究进行了意向性分析；12项研究均对研究对象的年龄、性别、肺功能、运动耐力等基线资料进行了比较，结果均显示基线资料具有可比性。纳入文献的质量评价结果见表1。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 八段锦对稳定期COPD患者肺功能的影响

2.4.1.1 第 1 秒用力肺活量 4 项研究[12，15，17，22]评价了八段锦对第1秒用力肺活量的影响，存在异质性（I2＞50%），故采用随机效应模型进行合并，结果显示八段锦干预能够改善第1秒用力肺活量（MD=0.30，95%CI：0.14～0.46，P＜0.01）。考虑到异质性较大，将纳入的研究根据干预时间进行分组行亚组分析，结果显示：八段锦干预3个月不能改善患者的第1秒用力肺活量（MD=0.10，95%CI：-0.18～0.38，P=0.48）；而八段锦干预6个月能够改善患者的第1秒用力肺活量（MD=0.34，95%CI：0.18～0.50，P＜0.01），见图2。因亚组2异质性仍较高，进一步将其纳入的研究根据八段锦形式分组行亚组分析，结果显示：立式（MD=0.27，95%CI：0.08～0.46，P=0.005）及坐式（MD=0.42，95%CI：0.36～0.48，P＜0.01）八段锦干预 6个月，均能够改善患者的第1秒用力肺活量。见图3。

图2 八段锦锻炼对稳定期COPD患者第1秒用力肺活量的影响

图3 八段锦干预6个月对稳定期COPD患者第1秒用力肺活量的影响

2.4.1.2 用力肺活量 3项研究[15，17，22]评价了八段锦对用力肺活量的影响，各研究间不存在异质性（I2＜50%），故采用固定效应模型进行合并，结果显示八段锦干预能够改善用力肺活量 （MD=0.34，95%CI：0.13～0.54，P＜0.01）。进一步根据干预时间进行分组行亚组分析，结果显示：八段锦干预3个月不能改善用力肺活量 （MD=0.30，95%CI：-0.07～0.67，P=0.11）；而八段锦干预6个月能够改善用力肺活量（MD=0.36，95%CI：0.11～0.60，P＜0.01），见图4。

图4 八段锦锻炼对稳定期COPD患者用力肺活量的影响

2.4.1.3 第1秒用力肺活量占预计值百分比 纳入9 项 研 究[12，14-17，18-20，22]，各研究间存在异质性（I2＞50%），故采用随机效应模型进行合并，结果显示八段锦干预能够改善第1秒用力肺活量占预计值百分比（MD=6.86，95%CI：4.13～9.60，P＜0.01），见图5。考虑到异质性较大，将纳入的研究根据干预时间进行分组行亚组分析，结果显示：八段锦干预3个月不能改善第1秒用力肺活量占预计值百分比（MD=3.00，95%CI：-1.67～7.67，P=0.21）； 而八段锦干预 6个月能够改善第1秒用力肺活量占预计值百分比 （MD=8.49，95%CI：4.10～12.89，P＜0.01）；八段锦干预 12个月也能够改善第1秒用力肺活量占预计值百分比（MD=6.66，95%CI：4.22～9.10，P＜0.01），见图5。因亚组2异质性仍较高，进一步将其纳入的研究根据八段锦形式、研究对象病情严重程度等分组行亚组分析，结果显示异质性均未明显降低，分析原因可能与各研究间研究对象年龄的差异性 （分别为≥60岁、55～80岁、40～80岁、45～75岁）有关。

图5 八段锦锻炼对稳定期COPD患者第1秒用力肺活量占预计值百分比的影响

2.4.1.4 第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值纳入 8 项研究[12，14-19，22]，各研究间存在异质性（I2＞50%），故采用随机效应模型进行合并，结果显示八段锦干预能够改善第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值（MD=4.50，95%CI：1.84～7.16，P＜0.01）。考虑到异质性较大，将纳入的研究根据干预时间进行分组行亚组分析，结果显示：八段锦干预3个月不能改善第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值 （MD=2.23，95%CI：-1.30～5.76，P=0.22）； 而八段锦干预 6个月能够改善第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值（MD=6.25，95%CI：2.90～9.61，P＜0.01），见图6。因亚组2异质性仍较高，进一步将其纳入的研究根据八段锦形式、研究对象病情严重程度等分组行亚组分析，结果显示异质性均未明显降低，分析原因可能与各研究间研究对象年龄的差异性（分别为≥60岁、55～80岁、40～80岁、45～75岁）有关。

图6 八段锦锻炼对稳定期COPD患者第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值的影响

2.4.2 八段锦对稳定期COPD患者6 min步行距离的影响 纳入 6 项研究[11，13，18，20-22]，各研究间存在统计学异质性（I2＞50%），故采用随机效应模型进行合并，结果显示八段锦干预能够延长6 min步行距离（MD=56.35，95%CI：37.55～75.16，P＜0.01）。考虑到异质性较大，将纳入的研究根据干预时间分组行亚组分析，结果显示：八段锦干预1个月（MD=70.33，95%CI：58.32～82.34，P＜0.01）、3个月 （MD=32.70，95%CI：5.40～60.00，P=0.02）、6个月 （MD=49.39，95%CI：39.92～58.87，P＜0.01）、12个月 （MD=98.27，95%CI：81.22～115.32，P＜0.01） 均能够延长 6 min 步行距离，见图7。

图7 八段锦锻炼对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者6 min步行距离的影响

2.4.3 发表偏倚分析和敏感性分析 对第1秒用力肺活量占预计值百分比纳入合并的文献进行倒漏斗图分析，其结果显示倒漏斗图呈不对称分布，提示可能存在发表偏倚，见图8。通过计算失安全系数可知，除仅需增加8例（P=0.05）阴性结果研究便能使用力肺活量这一结局指标得出相反结论外，其余4个结局指标阳性结果均Nfs0.05>100，受发表偏倚的可能性小，合并结论较为可靠。八段锦能改善患者第1秒用力肺活量占预计值百分比、用力肺活量的结论受发表偏倚影响的可能性较大，尚需进一步考究。为保证本研究各结局指标合并结果的可信性，采用不同合并模型合并结果进行敏感性分析，结果显示所得效应量间的差异不大，基本稳健。

图8 纳入文献发表偏倚的倒漏斗图

3 讨论

3.1 八段锦对稳定期COPD患者肺功能的影响本研究结果显示，八段锦锻炼＞3个月时可改善稳定期COPD患者各项肺功能指标（第1秒用力肺活量、用力肺活量、第1秒用力肺活量占预计值百分比、第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值），患者肺功能明显提高。大量研究表明，八段锦锻炼改善肺功能的机制主要体现在3方面：（1）八段锦与现代运动锻炼不同[23]，其强调深而缓的腹式呼吸，使腹肌和膈肌得到锻炼，呼吸耐力提高；同时使胸腔容积增大，胸内负压增加，提高了肺通气能力[17]。（2）八段锦中如“两手托天理三焦”、“左右开弓似射雕”、“调理脾胃须单举”等动作包含大量上肢运动，可扩张胸廓、膈肌和腹肌，使呼吸肌得到锻炼，收缩力增加[20]。（3）中医学认为COPD虽病位在肺，但与脾、肾等脏腑关系密切。八段锦中“调理脾胃须单举”、“双手攀足固肾腰”等动作可按摩脾胃、肾等脏腑器官并刺激相关经络和腧穴，达到健脾补肾的功效[13]。脾气健运，水谷精微化生有源，肌肉得到濡养，使呼吸有力，呼吸耐力增加，即所谓“健脾益气”[13]。“肺为气之主，肾为气之根”，肺功能的正常运转有赖于肾阳的温养，肾气充盛，则肺司呼吸功能见好。但研究结果显示，干预3个月时，八段锦虽可一定程度上改善肺功能，但并未达到统计学意义。分析其原因，首先可能与所纳入的文献较少，存在一定的偏倚有关；其次，COPD病情呈进行性发展，气流受限不完全可逆，肺功能本身较难改善，而八段锦属于中低强度运动，短期内可能效果不明显，需要一个长期的过程才能收到满意疗效。因此临床工作人员在指导患者进行八段锦运动时，一定要告知患者长期坚持的重要性和必要性，不能因未察觉到效果而放弃，并给予患者鼓励与支持，增加患者持续锻炼的信心和耐心。

3.2 八段锦对稳定期COPD患者运动耐力的影响 本研究结果显示，与对照组相比，八段锦锻炼（1个月、3个月、6个月、12个月）能够提高稳定期COPD患者的运动耐力（6 min步行距离）。这与朱正刚等研究中八段锦干预3个月和6个月均能提高患者运动耐力的结果一致[24]。已有研究表明，长期坚持、科学有效的有氧运动可以提高COPD患者的运动耐力[25]。八段锦注重患者躯干和四肢的伸展运动，能够增加肌肉力量，提高四肢协调能力[26]。而且，八段锦可在一定程度上改善患者的心、肺功能，进而提高其运动能力。另外，与常规锻炼不同，八段锦属于中低强度有氧运动，患者易于把握，极少出现因运动过量而产生不舒适感的现象[20]，较为安全。值得注意的是，本系统评价结果显示八段锦锻炼≤3个月时虽明显提高了患者的运动耐力，但对患者的肺功能却无显著改善作用。这与刘萍等对门诊稳定期COPD患者实施肺康复综合治疗所得的研究结果一致，其发现训练3个月时患者的运动耐力就有明显提高，而干预6个月肺功能才显现出改善[27]。说明与提高运动耐力相比，肺功能的改善更需要一定时间的累积效应，八段锦长期训练效果更好。

3.3 纳入研究的局限性及启示 纳入研究的局限性主要体现在以下3方面：（1）研究干预时间较短，只有1项研究持续时间为12个月，其余研究持续时间均为6个月内，使得八段锦的长期效果不清楚；提示开展更多长时间的随机对照试验，以更好地评价八段锦对稳定期COPD患者的远期效果。（2）八段锦实施的具体内容、频次、每次运动时间尚无统一定论，可能或多或少地影响其实施效果；提示临床人员应根据患者情况制定统一的八段锦干预方案，使之规范化，以确保干预措施的有效落实。（3）仅有几篇文献提及八段锦锻炼的安全性问题，使临床人员实施干预时仍存在一定的顾虑；提示未来研究应全面评估八段锦的效果及不良反应，以为临床开展提供更多支持性证据。

3.4 本研究的局限性 包括：（1）本研究仅检索了公开发表的中英文数据库，可能存在纳入文献不全的风险。（2）纳入文献质量等级多为中等，这主要与纳入研究分配隐藏以及盲法实施的不足有关，造成本研究证据质量偏低。（3）部分结局指标亚组分析后异质性仍较高，可能与导致研究间异质性的原因众多有关，主要表现为：八段锦具体形式的差异性，包括立式八段锦、坐式八段锦、八段锦单举式等，且不同研究八段锦的干预频次也不同；另外，各研究纳入研究对象的病情严重程度和年龄有差异。

4 结论

与不运动或常规运动相比，八段锦锻炼可改善稳定期COPD患者的肺功能（＞3个月），提高运动耐力（≤3个月，＞3个月）。建议临床人员在实施八段锦时，多鼓励患者，使患者长期坚持，以保证患者受益。八段锦作为我国传统运动之一，对稳定期COPD患者而言有着许多独特的优势，且为中低强度有氧运动，较为安全可靠，值得广泛应用于临床。同时，今后应开展更多设计严谨、样本量大、干预时间长的随机对照试验，从疗效及安全性等多个方面评价八段锦对稳定期COPD患者的影响效果，以为其临床实施提供进一步的证据支持。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R248；R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.033

2016-12-19

李 红（1992-），女，山东枣庄人，本科学历，硕士研究生在读。

庞晓丽（1976-），女，天津人，博士，副教授，E-mail：403033115@qq.com