加速康复外科护理对膝关节置换术患者膝关节功能影响的系统评价

邓永鸿 ，张 慧 ，曾 子 ，宋国敏

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市天津医院，天津 300211）

加速康复外科护理对膝关节置换术患者膝关节功能影响的系统评价

邓永鸿1，张 慧1，曾 子1，宋国敏2

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市天津医院，天津 300211）

目的系统评价加速康复外科护理对膝关节置换术患者膝关节功能的影响。方法计算机检索电子数据库The Cochrane Library、PubMed、EBSCO、CINAHL、知网、万方、维普及中国生物医学数据库，获取国内外关于加速康复外科护理在膝关节置换术中应用的随机对照试验，由2人根据纳入排除标准独立筛选文献并提取数据，采用RevMan 5.3对纳入研究进行Meta分析。结果共纳入8篇RCT文献，共计患者635例。Meta分析结果显示：（1）与常规护理相比，加速康复外科护理能提高膝关节置换患者特种外科医院膝关节评分（HospitalforSpecialSurgery Knee Score,HSS），根据资料收集时间的不同，对HSS评分进行亚组分析，结果显示：加速康复外科护理提高膝关节置换患者术后2个月、3个月、6个月、1年的HSS评分 [2个月：加权均数差 （weighted mean difference，WMD）=15.20，95%CI：13.58～16.82，P＜0.01；3个月：WMD=9.42，95%CI：7.80～11.04，P＜0.01；6个月：WMD=11.01，95%CI：9.73～12.28，P＜0.01；1 年：WMD=10.78，95%CI：9.33～12.24，P＜0.01]；（2）与常规护理相比，加速康复外科护理能提高膝关节置换患者美国膝关节学会评分中膝评分（WMD=9.23，95%CI：0.86～17.6，P＜0.05）。（3）与常规护理相比，加速康复外科护理降低术后深静脉血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生。结论与常规护理相比，加速康复外科护理能促进患者膝关节功能恢复、降低术后深静脉血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染的发生。但尚需进一步开展严谨的大样本、多中心的随机对照试验加以验证。

加速康复外科；膝关节置换；系统评价；Meta分析

膝关节置换是目前治疗严重膝关节疾病的有效方法，被公认为是纠正膝关节畸形，改善关节功能理想的治疗手段[1]。随着生活水平的提高，进行膝关节置换术的患者日益增多，且大多为老年人，因其术前常有各脏器功能的衰退，围手术期极易发生并发症而影响手术疗效。加速康复外科（fast track surgery，FTS）是近年来在外科兴起的一种新理念，是一组有循证证据支持的围手术期处理方案，加速康复方案可以减少机体应激、加速器官功能恢复，降低术后并发症，缩短住院时间[2]。FTS已逐步应用在骨科手术中[3]，有研究[4-5]表明应用FTS可以在安全的基础上缩短膝髋关节置换术手术病人住院时间和减少住院费用。然而，快速康复外科护理是否能加速关节置换术患者术后关节功能的恢复尚缺乏系统性的研究和评价。因此，本研究通过对国内外有关加速康复外科护理在膝关节置换术患者中应用的随机对照试验进行系统评价，探讨加速康复外科护理对膝关节置换术患者术后膝关节功能影响，为临床膝关节置换护理提供循证指导。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准，（1）研究对象：行择期膝关节置换术的成人患者，不限性别；（2）研究类型：随机对照试验，语言为中、英文；（3）干预措施：干预组采用加速康复外科护理，主要内容为缩短术前术后禁食时间、术前健康教育、术前营养支持、超前镇痛、优化的麻醉方式、术中保暖、术后早期下床活动、制定详细的康复锻炼计划；对照组实施膝关节置换术常规护理；（4）结局指标：主要结局指标为特种外科医院膝关节评分 （Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）或者美国膝关节学会评分[6]（American Knee Society Knee Score，AKSS），次要结局指标为术后并发症。

排除标准：（1）相关数据不完整或数据无法使用的文献；（2）重复发表的文献；（3）统计方法错误的文献；（4）结局指标不符合的文献。

1.2 文献检索策略 在各大数据库检索相关文献，对文题、摘要及关键词进行分析，确定检索词后正式检索。中英文数据库：中国知网 （China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、 维普引文数据库（vip citation databases,VIP）、 万方数据库（WanFang digital database,WanFang）、中国生物医学数据库（Chinese biology medicine,CBM）、The Cochrane Library、PubMed、EBSCO、CINAHL 等， 检索时间均为建库至2017年1月。采用主题词与自由词结合的方式进行检索，为保证查全率，辅以手工检索，必要时追踪相关文献的参考文献以补充纳入文献。具体检索策略以 CNKI和 PubMed 为例。CNKI：#1（膝）AND置换）OR （膝关节置换）；#2快速康复外科OR加速康复外科OR快通道外科OR加强康复；#3随机 ；#4#1 AND#2 AND#3。PubMed：#1 “Arthroplasty,Replacement,Knee”[Mesh]；#2 “Arthroplasties,Replacement,Knee” OR “Knee Replacement Arthroplast*” OR “Total Knee Arthroplasty” OR “Total Knee Replacement” OR “Knee Arthroplasty” OR “Unicompartmental Knee Arthroplasty” OR “Unicondylar Knee Arthroplasty” OR “Partial Knee Arthroplasty”OR “Unicondylar Knee Replacement”OR “Partial Knee Replacement”OR “Unicompartmental Knee Replacement”；#3#1 OR#2；#4 “enhanced recovery after surgery”OR “fast track surgery”OR “fast track”OR “enhanced recovery”OR “fast-track program*”OR “fast-track rehabilitation” OR “rehabilitated surgery”； #5 “Randomized Controlled Trials as Topic”[Mesh]OR “Randomized Controlled Trial”[Pub lication Type]OR “random*”；#6#3 AND#4 AND#5。

1.3 文献筛选与资料提取 2位研究者独立筛选出文献后提取数据，并进行核对。提取内容包括（1）研究的一般情况：纳入研究标题、第一作者、发表时间；（2）研究基本特征：样本量、年龄、抽样和随机的具体方法、干预内容、干预及随访的时间；（3）结局指标。在此过程中,若存在分歧,由第三方讨论解决。若无法直接或通过计算获得相关数据，则剔除该项研究[7]。

1.4 质量评价 根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[8]推荐的针对RCT的偏倚风险评估工具，由2名研究者独立完成对纳入文献的方法学质量评价。主要从随机序列的产生、分配隐藏、盲法（研究者、研究对象、结局评估者）、结果数据的完整性、选择性报告结果以及其它偏倚等方面进行评价,每个方面均分为“低偏倚”、“不清楚”和“高偏倚”3个等级。完全满足评价标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3对纳入研究进行分析。本研究中的膝关节功能为连续型变量，且结局指标的评价量表有差异，故若各研究结局指标的测量量表相同，选用加权均数差 （weighted mean difference，WMD）及95%CI进行计算；否则采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)及 95%CI。研究中的术后并发症属于分类资料，计算相对危险度RR值及95%CI。各研究结果的异质性检验需结合 χ2检验和 P 值，若 P＞0.1，I2＜50%，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1或I2≥50%，则使用随机效应模型；异质性较大时不进行Meta分析定量合成，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得193篇题录，使用EndnoteX7去重后获得106篇文献；再进一步阅读题目和摘要共获得文献34篇，获取全文；对34篇文献按照纳入排除标准进行全文评估，排除26篇，共得到文献8篇，即纳入8项RCT[9-16]进行定量合成,共635例患者。其中中文6篇，英文2篇。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 文献的基本情况 共纳入研究8项[9-16]，分布在中国、英国和丹麦等国。共纳入635例患者，其中加速康复护理组330例，常规护理组305例。多项研究涉及术前、术中及术后，仅1篇研究[14]仅实施术后措施。资料收集时间为2周至1年。见表1。

2.3 方法学质量评价 纳入的8项研究中，均显示试验组和对照组基线具有可比性（P＜0.05）。3篇文献[12,15-16]报道了研究对象随机分配采用的具体方法(随机数字表)，1篇文献[11]根据入院先后顺序进行分组，其余研究只提到随机，未详细阐述随机的方法；2项研究[15-16]明确报道使用密闭信封实施分配隐藏和样本量的计算，其余文献未提及；2篇文献[13，16]对评估者设盲。所纳入的研究均报告了其方法学部分所设定的结局指标，且无失访，未有选择性偏倚及其他偏倚，3篇[12,15-16]文献质量等级为 A级，其余研究均为 B级（表1），纳入文献的质量评估结果见图2。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

图2 偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 膝关节功能评分

2.4.1.1 HSS评分 6项研究[9-14]使用HSS评分评估患者术后膝关节功能，研究对象共554例。各研究间异质性较大（P＜0.1，I2=84%），遂不进行结果合并，进行描述性分析。各研究结果均显示，快速康复外科护理能够较快提高膝关节置换术患者HSS评分。对纳入研究的相关信息详细分析以探寻异质性来源，报告HSS评分的6项研究[9-14]资料收集时间不同，膝关节功能恢复存在明显的差异，而异质性计算是以各纳入研究资料收集的终末HSS评分进行计算的，因此HSS评分异质性较大。

根据资料收集时间的不同，将纳入文献进行亚组分析。（1）术后3个月，6个月，1年 HSS评分，各研究间均无异质性，选用固定效应模型。Meta分析结果显示，与常规护理组比较，FTS组能够提高HSS评分 （术后 3个月：WMD=9.42,95%CI：7.80～11.04，P＜0.01； 术后 6个月：WMD=11.01，95%CI：9.73～12.28，P＜0.01；术后 1 年：WMD=10.78，95%CI：9.33～12.24，P＜0.01），差异有统计学意义，见图3。（2）4 篇研究[9-11，14]报告了术后2周HSS评分，合并结果间存在统计学异质性（P＜0.1，I2=64%），采用随机效应模型，结果显示FTS组HSS评分高于对照组，差异有统计学意义（WMD=7.78，95%CI：5.24～10.32，P＜0.01）。逐篇剔除文献进行敏感性分析，结果显示，剔除1项研究[10]后研究间不存在异质性（P=0.27，I2=23%），合并结果并无较大影响（WMD=8.90，95%CI：6.30～11.50，P＜0.01），提示合并结果较为稳健。（3）1项研究[12]报告了术后2个月的HSS评分，结果显示，FTS组能够提高HSS 评分，差异有统计学差异（WMD=15.20，95%CI：13.58～16.82，P＜0.01）见图3。

图3 快速康复外科护理对膝关节置换患者术后HSS评分的亚组分析

2.4.1.2 AKSS评分 AKSS评分包括膝评分（疼痛、活动度及稳定性评分）和功能评分（上下楼梯及行走能力评分）。2项研究[15-16]使用美国膝关节学会评分（AKSS评分）来评估膝关节功能，报告了术后第6个月的AKSS评分，研究对象共81例。（1）膝评分，合并结果显示，各研究间不存在异质性 （P=0.36，I2=0），故选用固定效应模型。结果显示，FTS组术后6个月膝评分优于对照组，差异有统计学意义（WMD=9.23,95%CI：0.86～17.60，P＜0.05）。（2）功能评分，合并结果显示，各研究间不存在异质性（P=0.42，I2=0），选用固定效应模型。FTS组术后6个月功能评分与对照组相比，差异无统计学意义（WMD=-0.43，95%CI：-7.76～6.90，P=0.91）。见图4。

图4 快速康复外科护理对膝关节置换患者术后AKSS评分的Meta分析

2.4.2 术后并发症发生率 有6项研究[9-10，12-14，16]报告了术后的并发症，共包括患者499例，合并结果显示，与常规护理组相比，FTS组术后深静脉血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在切口愈合不良及关节腔积液方面，2组间比较差异无统计学意义。见表2。

表2 不同并发症的Meta分析

3 讨论

3.1 加速康复外科护理有助于患者膝关节功能的恢复 Meta分析结果显示，与常规护理相比，加速康复外科护理能较快改善患者的膝关节功能。膝关节置换是目前治疗严重膝关节病的有效手段，其目的在于解除关节疼痛、畸形和功能障碍，最大可能地恢复膝关节正常功能[17]。而膝关节置换患者由于关节置换知识缺乏、锻炼依从性差加上围手术期的相关因素如术前术后长期的禁食、术中失血、术中低体温、术后疼痛等，制约了其术后关节功能的恢复[18]，影响了患者的生活质量。研究表明，加速康复外科可以减轻围手术期创伤应激，以促进患者的康复[19]。加速康复外科护理是包含整个围手术期的一组干预措施，术前详细的健康教育，为患者术后的锻炼做好知识和技能储备；与手术常规长时间禁食相比，快速康复外科缩短术前术后禁食时间，并在术前充分考虑患者的营养状态给予营养支持，改善了患者长时间禁食导致的不适感，体现了现代护理的人性化，并且也增强患者免疫力；同时快速康复护理重视疼痛管理，提倡早期的功能锻炼，因而，加速康复外科护理能较快改善患者的膝关节功能。此外，国外已有文献[20]报道膝髋关节置换的加速康复外科护理路径，而国内尚无。因此，研究适合我国的关节置换加速康复外科护理路径，加入中医理论和技术构建具有中国特色的加速康复外科护理模式，并建立评价和反馈机制，是今后研究的方向。

对HSS评分按资料收集时间的不同进行亚组分析，结果显示合并效应结果与亚组分析的结果一致，即与对照组相比，快速康复外科护理可改善膝关节置换术患者膝关节功能。所纳入研究的资料收集时间为2周至1年，结局指标收集的时间点较为分散，因此，纳入各个亚组分析的文献较少，对结果的合并产生影响，尚需要进一步开展严谨多中心的随机对照试验加以验证。

3.2 加速康复外科护理可减少患者术后并发症合并结果显示，加速康复外科护理减少了术后深静脉血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等常见并发症的发生。受年龄、基础疾病及手术创伤的影响，膝关节置换患者术后并发症的发生率较高，严重影响了手术治疗效果及患者的康复。研究显示，术中维持正常体温，能减少寒战、切口感染、术中失血，以及心血管系统并发症的发生[21]；尽早进食，不仅能减轻患者的不适感，而且有利于控制术后胰岛素抵抗[22]；尽早进行锻炼和下床活动能有效减少术后深静脉血栓、便秘及肺部感染的发生；因此，加速康复外科护理能减少关节置换术后并发症的发生。此外，加速康复外科护理提出的诸多措施如术中保温、尽早的功能锻炼，多为并发症的预防，对并发症的处理涉及较少，建议在以后的研究中，用循证的方法构建相关并发症处理方案以丰富加速康复外科护理的内容。

3.3 局限性及展望 此次研究存在一定的局限性：（1）检索到的文献较多，但其中是随机对照试验的研究较少，且大多数研究来自国内，导致纳入文献较少且以中文文献为主；（2）缺乏对样本量的科学计算，部分文献随机方法不明确、分配隐藏描述模糊，且报告质量较低；（3）具体干预措施不同，虽然纳入文献均施行加速康复外科护理，但其内容缺乏规范性，影响系统评价的结果,因此，有必要进一步完善加速康复护理方案，并开展多中心、高质量的随机对照试验，并按照COMSORT声明[23]提出的随机对照试验报告标准进行报告。另外，关节功能的恢复是一个较为长期的过程，出院后的随访显得尤为重要,所以,长时间的随访研究以及患者术后较长时间的生活质量状况值得下一步的研究。

综上所述，加速康复外科护理能促进患者膝关节功能恢复、降低术后并发症。目前，国内医疗系统对快速康复外科护理模式及内容尚无统一、系统清晰的界定，今后可借鉴国外成熟经验，探索具有中国特色的快速康复外科护理模式，并尝试与延续护理相结合，建立一套包含“院前-住院期间-社区”等环节的完备的膝关节置换快速康复外科护理路径，以满足不断增长的需求。

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[本文编辑：方玉桂 王 影]

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.027

2016-12-18

邓永鸿（1993-），女，湖北随州人，本科学历，硕士研究生在读。

宋国敏（1962-），女，天津人，本科学历，主任护师，护理部主任。E-mail:songguomin134@163.com