翻转课堂在实习护生腹膜透析换液临床护理教学中的应用

2017-12-02黄柳燕沈麒云张卫红

护理学报 2017年3期

关键词：护生腹膜护理

廖婧，黄柳燕，沈麒云，张卫红，龚晶

（上海中医药大学附属龙华医院 a.十病区肾病科；b.八病区肾病科，上海 200032）

翻转课堂在实习护生腹膜透析换液临床护理教学中的应用

廖婧a，黄柳燕a，沈麒云b，张卫红b，龚晶a

（上海中医药大学附属龙华医院 a.十病区肾病科；b.八病区肾病科，上海 200032）

目的探讨翻转课堂在实习护生腹膜透析换液临床护理教学中的应用效果。方法选取我院肾病科实习护生60名，按入科实习的先后顺序进行分组，2014年7月—2015年6月入科实习的护生设为对照组，2015年7月—2016年6月入科实习的护生设为观察组。2组均在入科第2周进行腹膜透析换液临床护理教学。对照组采取传统教学方法，观察组采取翻转课堂教学。实习第4周评估2组本科护生理论、操作考试和教学满意度。结果观察组的操作、理论考核成绩均优于对照组（P＜0.01）；观察组在授课模式激发了主动学习的兴趣、学习内容有助于知识的理解和掌握、课堂互动交流提高分析解决问题的能力和增强自信心及教学总体评价的满意度均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论对实习护生腹膜透析换液临床护理教学，采用翻转课堂，有助于提高教学质量，提升教学满意度，更受实习护生欢迎。

翻转课堂；实习护生；腹膜透析换液；教学

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前治疗肾功能不全的主要有效方法之一[1]。患者经护士培训后进行居家治疗，因此护士在腹膜透析患者的治疗中发挥着非常重要的作用，对腹膜透析治疗是否成功有很大影响[2]。腹膜透析的概念及原理较复杂，特别是腹膜透析换液操作的规范性要求较高，实习护生普遍反映难以在短时间内深入理解并掌握腹膜透析换液操作技能，传统的临床带教方式已不能满足教学需求。为了使实习护生更好地理解和掌握腹膜透析换液操作技能，提高教学效率和教学满意度，我科尝试了翻转课堂的教学模式。翻转课堂也称颠倒课堂（flipped classroom，FC）是由萨尔曼·可汗于2007年首次提出，主要思想是将学生对知识的学习前置到课堂以外，而把学生对知识的深入内化、问题探讨和任务解决放在课内的一种教学方式[3]，最基本的特点是“先学后教”。我科尝试将翻转课堂运用于实习护生腹膜透析换液的临床护理教学中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 研究对象

选取2014年7月—2016年6月我院肾病科实习护生60名，根据我院临床护理教研室的分配，分批次入科，每批3～4名实习护生。纳入标准：（1）全国高考统招4年制护理本科生；（2）已完成3年护理本科课程学习，进入第4年实习期；（3）首次参与肾病科实习；（4）肾病科实习时间4周。排除标准：（1）实习期中途退出者；（2）未参加测试或问卷调查者；（3）不愿参与本研究者。以入科实习的先后顺序进行分组，2014年7月—2015年6月入科实习的护生设为对照组共30名，女26名，男4名，年龄（20.5±1.1）岁，上一学年专业课成绩（77.7±8.0）分。2015年7月—2016年6月入科实习的护生设为观察组共30名，女 25 名，男 5 名，年龄（20.4±1.0）岁，上一学年专业课成绩（77.3±6.9）分。2组本科护生的年龄、性别、已学专业课程种类、专业课成绩等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 教材准备参考尤黎明、吴瑛主编，人民卫生出版社出版的《内科护理学》，第5章“泌尿系统疾病患者的护理”第9节“血液净化治疗的护理”；陈香美主编，人民军医出版社出版的《血液净化标准操作规程》，第 18章“腹膜透析”第 4节“操作程序”[1]。根据《内科护理学》教学大纲和实习大纲，由教学小组成员共同制定教学计划，总带教老师集中理论授课和操作演练，共2个学时。

2.2 教师准备教学小组包括总带教老师1名和教学骨干3名。总带教老师要求本科及以上学历，主管护师职称，肾脏病专业临床工作≥10年，参与临床教学≥5年，主要负责教学骨干的培训督导，实习护生理论授课、操作演练和实践技能考核（包括操作和笔试）。总带教老师需接受我院统一安排的翻转课堂教学模式培训及公开课观摩学习，授课者为美国密苏里大学护理系教授Dr.Anna Fish，内容为翻转课堂的理念、应用形式、实施关键点、可能遇到的问题等；教学骨干要求本科及以上学历，护师及以上职称，肾脏病专业临床工作≥5年，主要负责实习护生一对一临床带教（包括临床理论和操作指导）、授课辅助（包括参与录制腹膜透析换液操作视频、制作PPT演示文稿、建立微信群等）、教学效果反馈统计等。

2.3 教学方法实习护生入科后由教学骨干进行一对一带教，包括肾病科护理常规、理论和操作指导，入科第2周安排腹膜透析换液操作教学，对照组采用传统教学模式，即通知护生课前预习书本内容，课堂上提问检测学生的预习情况，总带教老师结合临床案例进行集中理论授课30 min，讨论疑难解答15 min，操作演示15 min，护生操作练习20 min，共80 min，即2个学时。观察组采用翻转课堂教学模式，具体实施如下。

2.3.1 课前准备实习护生入科第1周，总带教老师负责开通网盘并上传腹膜透析换液操作视频，并在实习护生入科后建立微信群作为发放通知和学习资料的工具，护生们均自备智能手机，部分护生自备笔记本电脑，在我院无线网络的覆盖下可随时下载资料。以上准备均为开展翻转课堂教学提供了保障。教学的目标是实习护生能掌握规范的腹膜透析换液操作、常见异常情况处理，并能对患者进行操作培训。教学小组成员根据上述目标分别录制腹膜透析换液操作视频（15 min），制作PPT演示文稿（15张），设计预习效果测试题（20道）。由于腹膜透析换液操作视频容量较大，需上传至指定网盘供护生下载，其余资料均通过微信群进行推送。总带教老师负责开通网盘上传视频，实习护生入科后即建立微信群推送PPT和课前测试，并告知护生下载视频的方法，以保证实习护生有充分的时间进行预习。预习顺序为“内科护理学血液净化治疗的护理-观看视频-观看PPT-完成预习效果测试题，并于集中授课前上交答卷”。

2.3.1.1 视频制作与应用选择临床工作中的真实场景进行拍摄，由教学小组成员负责操作和解说，我院宣传科人员进行拍摄和后期剪辑。视频包括10个场景：认识腹膜透析；操作前准备；连接；引流；冲洗；灌注；分离；称重；处理；注意事项。每个场景1～2 min，共15 min。主要解说内容包括：复习腹膜透析概念和原理；操作前环境准备，检查并备齐用物，操作者自身准备；连接透析液和患者体表的透析短管，打开短管开关，引流患者腹腔内的液体并观察色质量，几种方法判断引流液是否排尽，关闭短管开关并排尽入液管空气，打开短管开关将透析液灌入患者腹腔，关闭短管开关，分离透析液和患者体表的透析短管，引流液称重并计算超滤；污物处理；注意事项。视频制作以真实案例和临床实际操作为基础，通过旁白解说详细分解每一个步骤，重点步骤给予特写镜头并配文字，让实习护生更直观地体验真实的工作场景。视频观看完毕后，实习护生可进行下一步PPT观看。

2.3.1.2 PPT演示文稿制作与应用通过文字和图片的形式，对视频中学习的内容进行复习并细化，帮助实习护生理解每步操作的意义，并进一步学习腹膜透析操作中可能遇到的异常情况的处理方法。PPT共15张，包括2个部分：（1）提问式复习，由于视频中的旁白解说信息量大，为保证实习护生能充分理解解说内容，首先在PPT中对视频内提到的操作重点进行提问式复习，如 “环境准备包括哪些内容”、“腹膜透析换液分为几大步骤”、“如何判断腹腔引流液是否排尽”、“超滤的计算方法”等。（2）异常情况处理，对于腹膜透析换液过程中出现的突发情况或异常情况，操作者需要迅速作出判断以确保将危害降至最低，主要包括，①操作过程中发现透析液袋破损应弃用；②透析短管管口污染，应消毒后立即进行更换，不可再灌入透析液；③透析短管开关失灵、漏液或脱落，应夹闭短管上端，并用无菌纱布包裹后立即更换；④引流不畅时需指导患者变换体位，并排除便秘的因素；⑤腹透感染的症状如引流液混浊、血性、腹痛、发热等异常情况，需尽快留取腹透液标本进行化验。通过观看PPT帮助实习护生巩固视频中所学的知识，并进一步学习异常情况的处理，从而深入理解腹膜透析换液操作中注意事项的重要性。

2.3.1.3 预习效果测试教学小组成员根据教学计划、围绕教学目标共同讨论编写20道预习效果测试题，均为单项选择题，要求实习护生在集中授课前1 d完成并上交，以便总带教老师了解护生课前预习情况和知识掌握程度，备课更具侧重点。

2.3.2 课堂集中授课通过课前的书本、视频和PPT学习，实习护生对腹膜透析的基本理论和换液操作有了一定的了解，在入科后第2周进行课堂集中授课，由总带教老师负责，时间80 min，即2个学时。主要分为 4 个环节，（1）整合知识点（15 min），老师对课前自学内容进行梳理和小结，提炼出关键词，如 “操作前3项准备”、“无菌原则”、“腹透感染的征兆”等，根据护生的预习效果测试结果，整合共性问题重点讲解；（2）案例分析（30 min），老师给出一个具有代表性的案例，如6床患者李某，男，50岁，慢性肾功能衰竭5期，腹膜透析1年，因“腹透液浑浊伴腹痛2 d”收治入院，体温38.2℃，脉搏90次/min，呼吸18 次/min，血压 150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹透液常规示白细胞8 000×106/L，中性粒细胞比例85%，考虑腹膜透析相关并发症“腹膜炎”。患者自述3 d前进行腹膜透析换液操作时发现引流不畅，遂用吮吸的方式将腹腔引流液吸出，引流通畅后未至医院处理。提出问题：①该患者发生腹膜炎的可能原因是什么？②该患者哪些操作步骤存在严重错误？③哪些方法可以解决引流不畅的问题？④发生腹透液浑浊、腹痛等异常情况的正确处理方式是什么？根据问题引导学生思考。老师在分析案例的过程中鼓励每位护生积极发言、提问和讨论，并注意护生的表现，发掘护生潜在的问题，对护生提出的疑问进行深入讲解，并适当拓展相关知识点；（3）操作演练（20 min）：采用情景模拟的方式，1名扮演患者，1名扮演操作者，其余1～2名担任评委，模拟腹膜透析换液操作的全过程。操作完毕先由扮演患者的护生从患者的角度表达感受，如操作者的动作是否轻柔、是否保护患者隐私、人文关怀的体现等，教会护生换位思考；再由扮演评委的护生对操作者的规范性、准确性和熟练程度进行评价，在纠正他人错误的过程中提高自身业务水平；（4）最后，老师结合病例中所包含的信息和本次教学课程的目标，提出1～2个开放性问题，由护生进行讨论，老师认真倾听，并根据护生的作答情况给予纠正和答疑，将知识片段进行系统整理，并对本组实习护生的表现进行点评。时间控制在15 min。

2.3.3 课后延续学习总带教老师对本次课堂教学过程进行总结，对实习护生在学习中遇到的问题进行整理，并结合相关知识点的分享，一起推送至本组实习护生的微信群内，便于护生课后复习。同时将总结信息反馈给其他教学小组成员，使后期的教学更有的放矢。

2.4 观察指标肾病科实习第4周，由总带教老师对实习护生进行实践技能考核（包括操作和笔试）和教学满意度测评。

2.4.1 实践技能考核包括操作考核和理论考核2部分，参考庞建红等[4]编制的“持续非卧床腹膜透析患者换液操作管理量表”，结合本次教学内容，由教学小组成员共同设计考核内容。（1）操作考核：即腹膜透析换液操作。将操作步骤分解为6步，包括操作前准备、连接和引流、排气和冲洗、灌注和分离、避免接口污染、计算超滤和处理污物。设置得分阶梯（0～3分），根据护生操作的规范性和熟练程度进行评分，得分范围0～18分；（2）理论考核：即异常情况的处理。包括4题简答题，内容为透析短管漏液或脱落的处理、引流不畅的处理、透析短管被污染的处理、灌注过程中脱管、漏液的处理。设置得分阶梯（0～3分），根据护生回答的准确性和全面性进行评分，得分范围0～12分；操作和理论成绩相加即得到实习护生的实践技能考核总成绩，总分范围0～30分。

2.4.2 教学满意度测评参考相关文献[5-6]自行设计教学满意度测评表，内容包括5个方面：课程内容实用性强，授课模式激发了主动学习的兴趣，学习内容设置层层递进有助于知识的理解和掌握，课堂互动交流提高了分析解决问题的能力和增强自信心，对本次教学的总体评价。每项内容分为满意、一般、不满意3个等级。

2.5 统计学方法使用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以±S表示，计数资料以频数表示，计量资料比较采用独立样本t检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组本科护生实践技能考核成绩的比较观察组的操作、理论考核成绩均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 2组本科护生实践技能考核成绩的比较（±S，分）

组别 n 操作成绩理论成绩总成绩对照组 30 13.6±2.3 7.7±1.9 21.5±2.7观察组 30 17.3±0.8 11.4±0.8 28.7±1.2 t 7.416 9.561 12.674 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 2组本科护生教学满意度的比较在课程内容实用性方面的满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组在授课模式激发了主动学习的兴趣、学习内容有助于知识的理解和掌握、课堂互动交流提高分析解决问题的能力和增强自信心及教学总体评价的满意度均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组本科护生教学满意度的比较（名）

4 讨论

4.1 翻转课堂提高了实习护生腹膜透析换液理论和操作水平由于腹膜透析换液操作的规范性与患者透析质量密切相关，护生不仅要掌握基本操作流程，还需为患者做指导，协助患者解决异常情况，对护生的学习能力和实践技能要求较高。观察组的操作、理论考核成绩均优于对照组（P＜0.01）。究其原因，传统腹膜透析换液教学多以教师为中心，分为课前预习、课堂授课、操作演示等步骤，教师主宰着知识和课堂，扼杀了学生对知识主动探究的好奇心[7]，护生们缺乏主动探究问题的意识，也缺少将知识与实践结合的能力，往往在课程结束后仍对腹膜透析换液技术一知半解。我科在探索新型教学方法的过程中发现，翻转课堂已被越来越广泛地应用于临床护理教学中，它颠覆了传统教学模式，采用先学后教的形式，将自学提到课堂教学之前，护生获得了充分的主动权，可以自由安排时间地点进行学习，这打破了传统教学模式对学生学习空间及进度的限制，提高了学习效率[8]。本研究将课程内容设计为层层递进式的，即视频演示常规操作-PPT对视频内容进行复习和提问-PPT详解异常情况的处理-课堂讨论和案例分析-实践演练，循序渐进地引导护生主动进行思考，学习过程中遇到疑问可以反复回看教学资料，并从资料中寻找答案以完成预习效果测试题。对于无法解决的问题，护生们可以在课堂上进行讨论，并由老师结合临床案例进行深入分析讲解，经过课堂讨论和案例分析，课堂重点转移到了互动，教师侧重于指导护生个别化学习，使原本枯燥的学习变得生动而易于理解，护生自学的知识得以内化。同时通过角色扮演的方式将理论知识运用到实践操作中，提高了实习护生的学习效率和效果，明显提升教学质量。

4.2 翻转课堂提高了临床护理教学满意度本研究结果显示，观察组在授课模式激发了主动学习的兴趣、学习内容有助于知识的理解和掌握、课堂互动交流提高分析解决问题的能力和增强自信心及教学总体评价的满意度均高于对照组（P＜0.05）。究其原因，翻转课堂改变了传统“以教师为中心”的教学模式，形成“以护生为主体，教师为主导”的模式，充足的自学时间和生动的案例分析，使护生的主观能动性被充分调动，激发了护生主动学习的兴趣。腹膜透析换液操作专科性较强，对于没有临床经验的实习护生来说有一定的难度。护生在课前预习中发现难点后可以主动寻求帮助，老师有的放矢地分析知识难点，并通过案例分析和角色扮演将理论知识逐步运用到实践操作中，既节约了授课时间，又帮助护生理解和掌握知识，达成教学目标。课堂讨论的形式鼓励每位学生发言，增进了师生之间的沟通和了解，拉近了师生距离，有助于建立更和谐的师生关系，便于后续教学工作的开展。角色扮演的实践操作演练同时兼顾了人文关怀教学，在轻松有趣的课堂氛围中提高护生分析解决问题的能力，护生也因为能够将所学知识运用到腹膜透析患者的培训中而得到患者的肯定，自信心和成就感倍增。

4.3 实施翻转课堂可能面临的问题翻转课堂模式下的授课具有很高的灵活性，首先要求授课教师的专业能力强、知识面广、心理素质高，有一定的应变能力，能够科学地设计教材，合理分配课堂时间，把握护生讨论方向等，对授课教师的能力要求较高，而临床护理教师往往身兼数职，既要达成教学目标，又要完成临床护理工作，时间和精力均有限。其次，翻转课堂的“先学后教”模式要求护生有较高的自觉性和主动性，部分实习护生仍习惯于被动学习，不能按要求完成课前预习，参与课堂讨论和实践操作演练的积极性较低，这将直接影响课堂讨论的氛围和授课进度。另外，翻转课堂的进一步拓展要求配合大量高质量的多媒体教材，且应保证教材的连贯性和统一性，这需要一定的网络存储空间、多媒体制作技术支持甚至网络软件研发等条件，需要投入一定的人力物力，不是短时间内能一蹴而就的。

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[本文编辑：方玉桂谢文鸿]

G424.1

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.014