护理研究生基于双系统模型临床推理能力培训课程的设计与应用

李文萃，李胜云，王 宇，李 玲

（郑州大学第一附属医院 临床技能培训中心，河南 郑州 450052）

护理研究生基于双系统模型临床推理能力培训课程的设计与应用

李文萃，李胜云，王 宇，李 玲

（郑州大学第一附属医院 临床技能培训中心，河南 郑州 450052）

目的探讨基于双系统模型的临床推理能力培训课程的设计及应用效果。方法由5名具有丰富教学培训经验的教师组成“双系统模型”教学小组，通过分析系统培训、直觉系统培训、综合情景模拟和临床实践4个阶段对我院20名护理研究生开展临床推理能力培训。以批判性思维能力量表和自制教学满意度调查表对培训前后的教学效果进行评价。结果培训后护理研究生在评判性思维能力量表总分及寻找真相、分析能力、系统化能力、思维自信心、求知欲和认识成熟度6个维度明显高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）；学生对培训课程的组织安排、设施环境、内容安排、时间安排、实用性、掌握程度和能力提升7个方面满意率为75%～100%，整体教学满意度较高。结论基于双系统模型的临床推理能力培训课程有利于提高护理研究生的评判性思维能力,提升教学满意度。

双系统模型；临床推理；护理研究生

临床推理是指评估和解决患者的医学问题所必需的认知过程，是护士进行护理评估和护理决策的重要思维过程。美国1项调查显示：约70%的护理学生的临床推理能力处于“不安全”水平[1]。而我国非常重视护理研究生医学知识、科研能力、创新能力和教学能力的培养[2]，对临床推理能力关注较少。护理研究生作为高层次的护理人才,面对复杂的临床情景，更需要具备一定的临床推理和判断力。因此，对护理学生临床推理能力与决策能力培养已逐渐成为护理教育不可缺少的环节[3]。20世纪90年代，认知心理学领域提出了新的决策和推理模型-双系统模型[4]（the dual-process model）,即基于直觉的启发式系统（heuristic system）和基于理性的分析系统（analytic system），也可分别简称为直觉系统和分析系统。在护理教育中运用双系统模型，对培养学生的临床推理与思维能力具有重要的借鉴意义。本研究受双系统模型理论的启发,设计了适用于我国护理研究生的临床推理能力培训课程。现将课程的设计与实践效果介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2014级和2015级自愿参加的20名护理学专业全日制硕士研究生为研究对象，攻读硕士前均为本科学历，均为女性，年龄23～26（24.10±0.91）岁。2016 年 8-9 月，在我院临床技能培训中心对其进行培训，每周1次，每次2 h，共4次。

1.2 研究方法

1.2.1 课程构想-双系统模型 双系统模型认为，在临床推理过程中存在分别基于分析系统的分析性加工（analytic reasoning）和基于直觉系统的非分析性加工（non-analytic reasoning）2 种方式[5]。 在分析性加工中，医务人员通过对患者的临床表现进行仔细系统地分析，对所特有的症状进行识别和确认，从而做出临床推理诊断。如：某医务人员发现患者出现剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、大汗，进行性心电图变化等一系列临床症状和体征，通过对这些临床表现进行仔细辨别、分析综合后，推断出患者可能出现急性心肌梗死。而在非分析性加工中，医务人员则是利用记忆中以前储存的样例，通过样例识别自动激活与之匹配的疾病，从而对疾病做出评估和诊断。如：某医务人员以前已见过多例系统性红斑狼疮的患者，当再次遇到相似的患者时，脑海中立即将先前遇到的系统性红斑狼疮患者的体貌特征或临床表现与之对应，从而迅速做出临床推断。因此在设计基于双系统模型的护理研究生临床推理能力培训课程时，重点加强学生分析系统和直觉系统的训练，从而提升学生的临床推理能力。

1.2.2 课程实施

1.2.2.1 成立“双系统模型”教学小组 由1名有多年临床教学管理经验护理研究生导师、2名具有丰富临床技能培训经验且通过美国心脏协会高级心血管生命支持课程导师认证的临床技能培训专职教师和2名郑州大学护理学院教师组成“双系统模型”教学小组。培训前组织教学小组成员查阅文献并相互讨论交流，了解和学习双系统模型的理论知识及其他院校有关临床推理课程的开设经验。随后，小组成员共同讨论教学方法，设定教学目标和最终培训方案。教学病例选择常见的心脏系统疾病:急性心肌梗死，使用理论讲座、案例教学、情境模拟，临床实践等教学方法。

1.2.2.2 培训方案 （1）分析系统培训：由教学小组的2名护理学院教师用PPT进行理论授课，详细讲解急性心肌梗死的病因，发病机制和身体各系统的临床表现与体征，如突发剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛、恶心、呕吐，伴有焦虑和恐惧、呼吸困难、出汗等，帮助研究生建立系统的理论知识体系框架，强调研究生在护理评估时应通过仔细分析这些诊断特征，探索临床表现与临床决策间的因果关系，从而做出正确的临床推断以及后续的护理诊断和护理措施。（2）直觉系统培训：由教学小组的护理研究生导师给研究生展示大量急性心肌梗死患者的图片，并播放急性心肌梗死患者发作时的视频。在讲解心电图时，呈现给研究生各种类型的心电图，如急性心肌梗死的病理性Q波及ST段抬高型心电图，室性心动过速、室颤、房颤等，增加研究生脑中的图像记忆。随后教师分享自己遇到的一些典型案例，如讲述自己在病房中忽然遇见急性心肌梗死发作的患者，并鼓励研究生讲述自己在实习过程中难忘的经历，引导研究生在对下次新病例进行临床推理时，可以多参考自己先前的经验，强调第一印象，根据以前所看过的急性心肌梗死样例做出快速诊断，从而培养研究生的直觉思维。（3）综合情景模拟：由教学小组的2名临床技能培训专职教师进行培训，1名教师作为主导教师，另1名教师辅助教学。研究生随机分为6组，每组3~4人，每组练习时间15~20 min。当其中一组研究生在练习时，其他研究生在观察室进行观察。主导教师随机指定1名研究生为组长，并口述预先设置的情景案例。例如：男性，49岁，30 min前出现胸部不适，并伴有心悸，患者面色苍白、发冷，呈痛苦貌，请进行处理。同时，辅助教师启动用SimMan模拟人，模拟人表现出一系列预先设定的症状及体征。小组成员进入情景，依据模型人的临床表现和心电图波形，综合运用所学的分析系统和直觉系统知识进行临床推理，在有限时间迅速进行临床推理，做出护理评估和护理诊断。随后小组成员自行分工合作，进行吸氧、建立静脉通道、心电监护等一系列护理措施。辅助教师设置模拟人病情每2 min改变1次，组长需依据病情变化快速做出临床推理与反应，调整相应的护理措施，直至抢救成功。练习结束后，所有研究生在观察室进行结构性汇报反馈，即引导性反馈[6]，以帮助研究生自我反思和总结。教师从收集、分析和总结3个步骤组织团队成员进行引导性反馈。收集阶段，研究生依次发言，评价自身在此环节的优点和不足，教师在旁聆听研究生的想法和感受。分析阶段，教师汇报自己对每个研究生表现的观察结果，指出存在的问题。总结阶段，研究生总结参与培训练习的收获，教师进行最后的点评与总结。综合情景模拟流程图见图1。（4）开展临床实践：临床实践环节安排所有研究生依据各自的研究方向，回到所在科室,在自己所属导师带领下进行。教学小组成员提前与所有研究生的导师进行沟通，让导师对临床推理培训课程的总体课程内容，学习目标及临床实践的教学安排有所了解，以取得导师们的配合。首先，研究生跟随门诊医生进行临床观察，分析医生在首次接诊时是如何依据患者的病情做出临床诊断，运用了双系统模型中的分析性加工还是非分析性加工，观察结束后书写分析报告上交。然后，导师组织研究生走进病房，实地训练研究生的临床推理判断能力。研究生需依据双系统模型分析判断，对新入院患者进行护理评估和护理诊断，导师在旁指导。在所有培训课程结束后，组织研究生之间相互交流，总结经验。

图1 综合情景模拟流程图

1.3 评价方法

1.3.1 批判性思维能力量表（中文版） 国内关于医研究生的临床推理研究较多运用的是临床诊断思维问卷，但护理专业尚未有效的评价工具。胡静[7]研究显示，临床诊断思维问卷与批判性思维能力测量表各因子的相关系数较高。故本研究使用批判性思维能力(中文版)量表对研究生的临床推理能力进行评价。

批判性思维能力量表（中文版）[8]共70个条目,分为寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度，采用6级评分。量表的内容效度为0.89，克朗巴哈α系数为0.90。量表分别在第1次培训开始前和最后1次培训结束后进行测评。

1.3.2 教学满意度调查表 自行设计教学满意度调查表，从组织安排、设施环境、内容安排、时间安排、实用性、掌握程度和临床推理能力提升7个方面进行对本次临床推理能力培训进行满意度评价。问卷采用Likert 5级计分（从非常不满意～非常满意对应计1～5分），在最后一次培训结束时发放。共发放问卷20份，回收有效问卷20份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0进行统计处理。评判性思维量表得分以均数±标准差表示。因数据为非正态分布，故采用配对资料的Wilcoxon符号秩检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。满意度调查表采用频数和百分率进行描述性分析。

2 结果

2.1 研究生培训前后批判性思维能力量表得分比较 研究生培训后评判性思维能力量表总分高于培训前，尤其是在寻找真相、分析能力、系统化能力、思维自信心、求知欲和认识成熟度6个维度差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 培训前后研究生批判性思维能力量表得分比较（±S，分)

表1 培训前后研究生批判性思维能力量表得分比较（±S，分)

秩均值负秩 正秩寻找真相 44.20±5.33 44.65±5.22 4.00 5.13 2.310 0.021开放思想 46.00±4.67 46.00±4.52 3.33 3.67 0.106 0.915分析能力 49.00±4.69 50.20±4.14 6.00 9.40 3.154 0.002系统化能力 46.05±6.04 46.75±5.94 13.33 8.73 2.039 0.041批判性思维的自信心 47.75±6.50 48.80±6.37 0.00 8.50 3.700 0.001求知欲 51.00±7.06 52.10±6.75 14.00 9.88 2.406 0.016认识成熟度 44.50±5.99 45.20±6.01 11.50 9.60 2.029 0.042总分 328.60±27.22 332.20±24.849 6.80 11.73 2.657 0.008维度 培训前 培训后 Z P

2.2 教学满意度调查表结果 教学满意度问卷调查结果显示，研究生在组织安排、设施环境、内容安排、时间安排、实用性、掌握程度和能力提升7个方面的满意率为75%～100%，对临床推理能力培训课程的教学效果整体满意度评价较高。见表2。

表2 研究生对临床推理能力培训课程的教学满意度评价（名）

3 讨论

3.1 基于双系统模型的临床推理能力培训课程有利于提高研究生的评判性思维能力 Park等[9]认为，批判性思维能力总分和其各维度与临床决策具有显著的相关性，且硕士或更高的学历和临床经验丰富的专家有更高的临床推理与决策力。本研究结果显示，参与基于双系统模型的临床推理能力培训课程后，研究生在评判性思维能力量表总分明显高于培训前（P＜0.05）。究其原因，本课程基于双系统模型，联合分析系统培训和直觉系统培训2种方式，教会研究生运用多种推理策略去分析问题，开拓了研究生的思维方式。而且在综合情景模拟阶段，研究生必须在不断变化的案例情景中不断进行临床推理，综合运用分析系统和直觉系统去分析病情进展程度，及时做出临床决策和相应的急救处理。同时，教师运用反馈的形式，对研究生做出正确的临床推理给予强化和鼓励，并及时提醒研究生错误的思维过程。因此，临床推理能力培训课程在培养研究生的临床推理与决策能力的同时，对评判性思维能力也有积极的影响。

3.2 研究生对基于双系统模型的临床推理能力培训课程的教学满意度较高 满意度调查结果显示，研究生对基于双系统模型的临床推理能力培训课程的满意率大于75%，整体评价较高。与方进博等[10]对护理本科生开设的临床推理相关课程的开放式问卷调查结果相符合。传统教学为“以教师为中心”的单一教学模式[11]，而本课程以分析系统培训、直觉系统培训、综合情景模拟和临床实践4个阶段开展临床推理能力培训，综合运用了理论讲座、案例分享、情景模拟、实际演练等形式，克服了传统教学模式单一枯燥的缺陷，研究生可以从不同的角度、以不同的形式去体验学习。例如：在直觉系统培训中应用了大量的图片视频，研究生们积极分享自身的经历，综合情景模拟中实施小组团队急救处理，Debriefing环节鼓励每位研究生发言，增进师生之间的沟通了解。课程设计充分调动了研究生的主观能动性，能够在提高研究生分析解决问题的能力和临床推理能力的同时，让研究生在轻松有趣的课堂氛围中学习、应用知识，也有助于增强研究生的学习兴趣。

3.3 基于双系统模型的临床推理能力培训课程的局限性分析 目前我国对护理研究生的临床推理能力研究较少，双系统模型在医学中的应用也在近几年才开始开展，本研究只是对其进行了初步的尝试，教学方法依然有待进一步完善。本研究的课程设计对授课教师的专业能力、知识面和教学经验要求较高，教师要求较严格，而且教学小组成员既要达成教学目标，往往又要完成临床护理或学校教学本职工作，时间和精力均有限，因此，由于时间和资源的限制，本研究样本量不大，今后仍需进行多样本、多中心的探究。

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[本文编辑：方玉桂]

Design and Application of Clinical Reasoning Training Course Based on Dual-process Model for Nursing Postgraduates

LI Wen-cui,LI Sheng-yun,WANG Yu,LI Ling
(Clinical Skill Training Center,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

ObjectiveTo investigate the effect of clinical reasoning training course based on dual-process model for nursing postgraduates.MethodsDual-process model teaching group including 5 experienced teachers was established then 20 nursing postgraduates

clinical reasoning training including analytic systematic training, intuition system training, comprehensive scenario simulation and clinical practice. CTDI-CV and self-made teaching satisfaction scale were used to evaluate the training effects.ResultsAfter training，nursing postgraduates’ total score of CTDI-CV and the score of its 6 dimensions were significantly improved and the difference was statistically significant(P＜0.05);students’ satisfaction rate of the training course ranged from 75%to 100%and most students were satisfied with the teaching.ConclusionBased on dual-process model,clinical reasoning course is beneficial to improving nursing postgraduates’critical thinking ability and their satisfaction with the teaching.

dual-process model;clinical reasoning;nursing postgraduate

G423

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.013

2016-11-23

河南省医学教育研究课题（Wj1x2015008）

李文萃（1992-），女，河南新乡人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

李胜云（1967-），女，河南郑州人，硕士，主任护师，副主任。