ICU质量控制指标在护理持续质量改进中的应用

丁留敏，阿孜古丽，张秀敏

（新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐830001）

ICU质量控制指标在护理持续质量改进中的应用

丁留敏，阿孜古丽，张秀敏

（新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐830001）

目的探讨重症医学专业医疗质量控制护理相关指标在持续质量改进中的应用效果。方法2016年3-10月选取我院重症医学科作为研究对象，将2016年3—6月监测数据作为指标应用前的资料（指标应用前），2016年7—10月监测数据作为指标应用后的资料（指标应用后）。指标应用前仅收集监测数据作为基线资料；应用重症医学专业医疗质量控制护理相关指标后进行护理质量评价，收集监测数据，每月进行动态分析，针对分析结果进行护理质量的持续化改进。观察比较重症医学专业医疗质量控制护理相关指标应用前后的差异。结果指标应用后ICU深静脉血栓预防率较应用有明显的提高（P＜0.05）；ICU非计划气管插管拔管率、ICU呼吸机相关性肺炎发病率、ICU血管内导管相关血流感染发病率及ICU导尿管相关泌尿系感染发病率低于对照组（P＜0.05）。结论基于重症医学专业医疗质量控制护理相关指标为基础的护理持续质量改进能有效提高重症医学专业的护理质量水平，提高了深静脉血栓预防率，降低非计划气管插管拔管率、呼吸机相关性肺炎发病率、血管内导管相关血流感染发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率，提高护理水平。

重症医学专业；质量控制指标；持续质量改进

2015年，卫生计生委针对重症医学专业制定了15项ICU质量控制指标[1]，这些指标的制定兼顾结构指标、过程指标和结果指标3个方面，但是这些指标的代表性、实用性和可操作性在临床实践中还并未得到验证。就是在这种环境背景下，质量控制指标管理委员会筛选出与护理工作密切相关的5项质量控制指标，将其应用在重症医学专业，为护理管理者和临床护士提供护理质量持续改进的循证证据，取得良好的效果，现报道如下。

1 一般资料

我院重症医学科共设床位36张，月收治患者302～469例次。护理人员88名，男18名，女70名，年龄 19～47（30.27±6.85）岁；工作年限 1～32（16.24±4.51）年；学历：中专11名，大专47名，本科及以上30名；职称：护士51名，护师27名，主管护师及以上10名；获得认证的专科护士共有53名（国家级9名，自治区级44名）。

2 重症医学专业质量控制指标的遴选与应用

2.1 组建重症医学科质量控制指标管理委员会组建由本院科主任、护士长和护理骨干组成的ICU质量控制指标管理委员会。各委员会主任由科主任担任，护士长为副主任，主要负责统筹管理协调工作以及每周两次质量控制的督查工作（2次/周）。护理骨干5名均为临床护理经验丰富，在重症监护室工作5年以上，并具有主管护师及以上职称的护士。主要负责各指标变量的统计整理、资料查询以及每班进行的质量控制的检查工作。

2.2 筛选ICU质量控制护理相关指标 筛选指标：委员会成员查阅大量重症专业护理质量评价体系相关的文献，并结合《医院分级管理标准》、《全国“百佳”医院评审标准》以及各省、市、地区卫生部门制定的医疗护理评价指标[2]，结合我院的重症医学科的临床需求，从国家卫计委下发的15项指标中筛选出与护理工作密切相关的5项ICU质量控制指标。

预实验：将5项ICU质量控制指标进行1个月的试用。1个月后召开会议，就指标的试用情况进行反馈，根据反馈结果，对指标的收集方法等进行适当的修改。

2.3 ICU质量控制护理相关指标的应用

2.3.1 培训 （1）培训内容及方式：委员会对各指标的内涵、各调查登记表的填写方法、各表分工、注意事项及各指标集束化预防措施等进行了统一确定。组织科内全体护理人员进行培训学习，确保科室每位护士能够熟练的掌握各指标的内涵、观察登记表的填写及集束化预防措施操作方法，确保得到真实的动态评分和记录各指标数据的真实变量。能够使护士依据各项指标的具体评价时间和方法进行动态评分和记录。（2）培训时间：2016年6月,指标应用前进行为期1天培训,共计8学时,由护士长组织护士培训学习。（3）建立QQ及微信平台，对在各指标收集过程中遇到的疑惑或不解随时进行解答。

2.3.2 持续质量改进 确定优先改进的问题：2016年7—10月，应用指标后，委员会每月将指标汇总整理分析，将反映出的问题进行排序，将各指标问题出现频次多、构成比在50%以上的护理问题作为需要优先改进的项目，列入下个月改进的重点。护士长每月底在科室例会上反馈各项指标检查中存在的问题和主要问题，通过全体护士讨论、分析制定护理持续质量改进方案。解决主要问题：根据数据分析找出的主要问题，通过“PDCA循环原理”在护理持续质量改进中的应用，每个问题按照效应分析的实施步骤：收集数据，评估、修订、改进（实施）、评价、巩固进行。例如针对ICU非计划气管插管拔管率升高的问题，通过建立严格的气管插管非计划性拔管的风险评估模式，落实气管插管安全管理制度，修订《气管插管非计划性拔管风险评估表》，建立严格的交接班制度引入现况-背景-评估-建议 （situation-backgroundassessment-recommendation，SBAR）沟通程序，加强护理人员相关护理知识及技能的培训，实行ICU护士人力资源的合理调配，通过制订相关护理措施并有效的落实，降低ICU非计划气管插管拔管率。针对ICU呼吸机相关性肺炎发病率升高的问题，制定集束化护理措施，通过核对集束化护理措施的落实情况，有效实施“机械通气干预组合”等措施减少呼吸机相关性肺炎的发生。

2.4 研究工具 相关指标登记表是在参阅大量文献资料的基础上，并结合重症医学科的基本特征和咨询多位相关专家而建立。专家均拥有副高级以上职称的重症和统计专业的相关专家，其中性别（男3名，女 7 名），年龄（46.50±3.69）年，工作年限（24.40±2.91）年，学历（本科5名，硕士研究生5名）。

2.4.1 ICU质量控制指标相关基础数据收集表ICU质量控制指标相关基础数据收集表由13个条目组成，包括每日ICU在岗护士总数、每日ICU患者总数、当日转入/新入ICU患者数、当日转出ICU的患者数以及非计划气管插管拔管入（8条），经专家测评得其CVI为0.910，说明该表具有较好的效度。

2.4.2 深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）危险性评估表 深静脉血栓形成的危险因素分为年龄、BMI、活动情况、特殊危险因素、手术、外伤及高危疾病7个维度。有研究显示[3]其阳性预测值为37%，阴性预测值为83%，组内相关系数r值为0.98，k值为0.88～0.95，内部一致性信度系数为 0.94～0.99。

2.4.3 ICU呼吸机相关性肺炎监测记录表 ICU呼吸机相关性肺炎监测记录表由5个条目，包括人工气道的类型（2条）、使用呼吸机天数、是否发生呼吸机相关性肺炎（2条）3个维度组成，请相关重症医学科专家进行效度检测，CVI为0.90，说明监测记录表的内容效度较好。

2.4.4 ICU中心静脉导管相关血流感染监测记录表

ICU中心静脉导管相关血流感染监测记录表由7个条目，内容包括置管名称（3条）、留置天数、拔除原因（3条）3个维度构成，重症医学科相关医疗护理专家进行效度检测，CVI为0.92，说明监测记录表的内容效度较好。

2.4.5 ICU留置尿管相关泌尿系感染监测记录表ICU留置尿管相关泌尿系感染监测记录表由4个条目，其内容包括尿管留置天数、拔除原因（3条）2个维度组成，相邀相关专家进行效度测定，CVI为0.90，说明监测记录表的内容效度较好。

2.5 评价方法 （1）比较应用ICU深静脉血栓（DVT）预防率前后的护理质量：观察比较ICU质量控制指标应用后（下称应用后，2016年7—10月）与ICU质量控制指标应用前 （下称应用前，2016年3—6月）的ICU护理质量。（2）护理不良事件发生情况：ICU非计划气管插管拔管率，拔管率=非计划气管插管拔管例数/同期ICU患者气管插管拔管总数×100%。（3）医院感染控制导管相关性感染的发生率：ICU呼吸机相关性肺炎发病率、ICU血管内导管相关血流感染发病率和ICU导尿管相关泌尿系感染发病率。

2.6 数据收集 2016年7月—10月指标应用后，进行持续护理质量评价。根据各项指标的具体评价时间和护理人员的分工进行动态记录和评分。各项指标的具体评价时间和护理人员分工详见表1。每月底委员会成员将数据进行整理、分类录入和统计分析。

表1 ICU质量控制指标评价时间和收集方法

2.7 统计学方法 通过SPSS 19.0进行数据录入，采用频数、均数±标准差进行统计描述，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 ICU深静脉血栓预防率 ICU质量控制指标应用后ICU深静脉血栓预防率88.1%较应用前的55.2%有明显的升高。结果显示，指标应用前后患者在年龄、性别及住ICU天数3个方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；指标应用后ICU深静脉血栓预防率差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

表2 ICU质量控制指标应用前后各医院ICU深静脉血栓预防率比较

3.2 ICU非计划气管插管拔管情况比较 指标应用后ICU非计划气管插管拔管数为3例较应用前21例有明显的降低。结果显示，指标应用前后在患者拔管方式、是否镇静、非计划脱管的发生时间段及责任护士的工作年限四方面差异无统计学意义（P＞0.05）；指标应用前后ICU非计划气管插管拔管率差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表 3。

表3 ICU质量控制指标应用前后各医院ICU非计划气管插管发生情况比较

3.3 导管相关性感染的发病率 呼吸机、中心静脉导管、导尿管，简称“三管”[4]。指标应用后ICU呼吸机相关性肺炎（ventilator Associated Pneumonia，VAP）发病率、ICU血管内导管相关血流感染（catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI） 发病率及ICU导尿管相关泌尿系感染 （catheter associated urinary tract infection，CAUTI）发病率较应用前均有明显的降低，应用前后各指标的发病率差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 ICU质量控制指标应用前后导管相关性感染发病率的比较

4 讨论

4.1 基于ICU质量控制指标的应用为基准的持续质量改进的干预，提高深静脉血栓预防的护理质量

ICU患者是深静脉血栓形成的高发人群[5]，深静脉血栓一旦发生，在增加并发症的同时，严重者危机患者生命。有研究报道[6]，由于病情、血栓预防方法和检查手段不同，深静脉血栓在ICU患者中的发生率差异很大（5%～90%）。从表1结果显示指标应用后ICU深静脉血栓预防率为88.1%较应用前的55.2%有显示的提高，差异有统计学意义（P＜0.01）；ICU质量控制指标引入，能够发现深静脉血栓预防中存在的主要问题，持续的质量改进，提高深静脉血栓预防的护理质量。以往大多数研究往往以患者的满意度等指标作为评价护理质量的金标准，且缺乏对护理结局起重要作用的过程指标的研究，本研究通过对深静脉血栓的预防措施实施情况的重点环节进行动态的监测，形成可测量的数据，及时发现预防措施（例如评估患者肢体情况、间歇充气加压泵的使用、梯度压力弹力袜的使用等）落实过程中存在的困难和问题，每月质量控制委员会对发现的问题进行有针对性的整改，从而提升深静脉血栓预防措施的落实情况。

4.2 基于ICU质量控制指标的应用为基准的持续质量改进的干预，降低护理不良事件的发生 气管插管非计划性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEX)是气管插管常见并发症之一，是指拔管时机尚未成熟时，病人自行拔除气管插管，以及在对病人实施护理和运送过程中导致意外拔管[7]。UEX事件可以导致病人出现一项或多项血流动力学改变及（或）呼吸道相关并发症，并导致病人再插管率增加、机械通气时间和ICU入住时间延长[8-9]。本研究结果显示（见表4），气管插管非计划性拔管的发生例数从指标应用前的21例降至指标应用后的3例，指标应用前后气管插管非计划性拔管的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），提示ICU质量控制指标的引入，能有效的提高护理质量及促进护理工作的持续改进。究其原因，通过四肢及肩部约束和合理的镇静，降低由于约束和镇静不合理而造成的UEX的发生；通过增加晨间护理（0:00—8:00）的人力，避免由于护士过度忙于晨间护理而忽略患者安全管理，从而导致UEX的发生，保证患者晨间医疗护理安全；通过对低年资（工作年限≤2年）护士进行UEX相关知识和技能的规范化培训和考核，使低年资护士充分认识到患者拔管风险，从而实现降低气管插管非计划性拔管的终极目标。

4.3 基于ICU质量控制指标的应用为基准的持续质量改进的干预，降低导管相关性感染发病率 有研究报道[10-12]，呼吸机相关性肺炎发生率为6%～52%或1.6～52.7例/千机械通气率，血管内导管相关血流感染2.9～11.3例/千导管日，导尿管相关泌尿系感染占医院感染的35%～45%，可见导管相关性感染发生率均较高。有研究证实[13]，有效的护理干预措施能够降低导管相关性感染发病率的发生。从表5看出，ICU质量控制指标应用后ICU呼吸机相关性肺炎发病率、ICU血管内导管相关血流感染发病率及ICU导尿管相关泌尿系感染发病率从指标应用前的8.85%、2.22%和1.16%降至指标应用后的3.48%、0和0.14%，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05），提示指标应用能有效的提高重症医学科携带导管相关性感染患者的感染控制和管理能力。因此，对指标反映出临床薄弱环节进行持续的质量改进，设定符合科室实际情况的集束化方案，实施基于循征基础上的集束化预防措施，并结合多学科协作、减少导管的使用率、每日评估尽早拔管等预防措施，从而提高护士对集束化方案和导管相关性感染情况相关知识的认知，使护士主动参与到预防导管相关感染的控制管理，在降低导管相关感染率发生的同时，提高了医院感染控制和管理能力。

[1]重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）.国家卫生计生委医政医管局[EB/OL].(2015-03-21)[2016-07-22].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s7657/201504/5fa7461c3d044cb6a93eb 6cc6eece087.shtml.2015-4-13/2016-7-22.

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[13]国家卫生计生委医院管理研究所护理中心,护理质量指标研发小组.护理敏感质量指标实用手册（2016版）[M].北京：人民卫生出版社,2016:191-231.

[本文编辑：方玉桂]

Role of ICU Quality Control Index in Continuous Nursing Quality Improvement

DING Liu-min,A-zi-gu-li,ZHANG Xiu-min
(People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China)

ObjectiveTo investigate the role of nursing related indicators in medical quality control on continuous nursing quality improvement in critical care medicine.MethodsData from March to June 2016 when medical quality control index was not applied in Department of Critical Care Medicine were collected as baseline data and data from July to October in 2016 were collected as index data.Nursing quality assessment was conducted based on the index data using nursing related indicators in medical quality control then continuous nursing quality improvement was promoted based on the assessment data.The difference of nursing quality before and after the application of medical quality control index was compared.ResultsPrevention rate of deep venous thrombosis was significantly increased (P＜0.05) but the rate of unplanned extubation and the incidence of ventilator-associated pneumonia,intravascular catheter-related bloodstream infections and urinary catheter related urinary tract infection were lower (P＜0.05).ConclusionContinuous nursing quality improvement based on nursing related indicators in medical quality control can effectively improve the quality of nursing.

intensive medical professional;quality control index； continuous quality improvement

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.020

2017-02-17

新疆维吾尔自治区科技计划项目（2016D07005）；新疆维吾尔自治区人民医院院内项目（20150403）

丁留敏（1983-），女，新疆乌鲁木齐人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

张秀敏（1969-），女，新疆乌鲁木齐人，本科学历，主任护师，科护士长。