2015｜2016年河北医科大学第二医院细菌耐药性监测

李继红， 时东彦， 袁 玥， 范士英， 孙 倩， 张 琳， 李永军

2015｜2016年河北医科大学第二医院细菌耐药性监测

李继红1， 时东彦1， 袁 玥2， 范士英1， 孙 倩1， 张 琳1， 李永军1

目的了解2015－2016年河北医科大学第二医院临床分离病原菌耐药情况。方法共收集16 292株非重复临床分离菌，采用VITEK 2-Compact进行细菌鉴定，采用自动化仪器法结合纸片扩散法进行药敏试验，使用WHONET 5.6软件进行数据统计分析。结果2015、2016年分别收集临床分离菌7 961株、8 331株，革兰阴性菌分别占62.0%、66.9%。2年分离前5位的细菌是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，2016年肺炎克雷伯菌分离率上升至第1位（16.1%），血标本凝固酶阴性葡萄球菌分离率由2015年42.6%降至30.0%，葡萄球菌中未发现万古霉素耐药株。2年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率分别为56.2%、51.3%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）为79.3%、63.1%。911株肠球菌属细菌中粪肠球菌和屎肠球菌分别占25.2%和73.2%。2年屎肠球菌对万古霉素耐药率分别为3.1%、2.9%，2016年肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌对碳青霉烯类耐药率持续上升，肺炎克雷伯菌对除庆大霉素、阿米卡星外所有选择抗菌药物耐药率均呈现上升趋势，对亚胺培南、美罗培南耐药率分别由2015年19.3%、18.5%上升至2016年24.2%、23.1%。2年间鲍曼不动杆菌对常规选择抗菌药物依然维持较高的耐药性，除多黏菌素B、替加环素、头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素外，对其他受试抗菌药物耐药率均高于50%。铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟耐药率相对较低，分别为11.7%、15.5%、18.7%、20.1%、21.9%。2年间铜绿假单胞菌除对氨曲南耐药率由2015年27.0%上升到2016年34.7%外，对其他抗菌药物耐药率均出现了下降趋势。结论细菌对抗菌药物的耐药性在不断变化，需采取有效的医院感染防控措施，进一步规范控制抗菌药物使用。

病原菌； 抗菌药物； 药敏试验； 耐药监测

近年来，随着医院介入治疗等侵袭性诊疗手段增多、免疫缺陷等患者人群的不断变迁，医院内感染病原学及病原微生物耐药性也在不断变化，多重耐药菌的出现及日益增加成为医院抗感染治疗越来越严峻的问题，抗生素选择性压力及不同区域抗菌药物使用习惯的不同，造成了病原谱及耐药性的不同。因此，密切关注本地区病原学及细菌耐药情况，成为2016年“遏制细菌耐药国家行动计划”重要内容之一，现对2015－2016年河北医科大学第二医院细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2015年1月－2016年12月由我院患者各类临床标本中分离的病原菌16 292株（剔除同一患者相同部位重复分离的菌株）。

1.2 方法

1.2.1培养鉴定和药敏试验 血培养采用BacT/Alert3D全自动血培养仪，菌种鉴定及药敏试验采用VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定药敏仪及其相关试剂或API系列产品（法国生物梅里埃公司），革兰阴性杆菌使用GN09，革兰阳性球菌选用GP67。

1.2.2药敏试验方法 肺炎链球菌GP68进行相关药敏试验；耐万古霉素肠球菌补充E试验测试MIC进行确认；黏液型铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌采用纸片扩散法进行药敏试验；肠杆菌科细菌补充头孢哌酮-舒巴坦，铜绿假单胞菌补充头孢哌酮-舒巴坦、氨曲南，鲍曼不动杆菌补充头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、哌拉西林、美罗培南、阿米卡星、多黏菌素B、米诺环素，纸片均为英国OXOID公司商品。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞ATCC 27853，金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 29213，粪肠球菌ATCC 29212。按临床和实验室标准化协会（CLSI）2015版选药规则、判读标准和质控要求进行药敏试验和结果判定[1]。

1.2.3统计学分析 对于同一患者只统计初次分离株，采用WHONET 5.6版本进行数据统计分析。

2 结果

2.1 菌种分布情况

2年间共收集我院患者非重复临床分离病原菌16 292株，其中2015年7 961株，革兰阳性菌占38.0%，革兰阴性菌占62.0%；2016年8 331株，革兰阳性占33.1%，革兰阴性菌占66.9%。革兰阴性菌中标本来源前5位依次是痰、尿、血、分泌物、胆汁。革兰阳性球菌主要来源依次为血、尿、痰、分泌物、脑脊液。痰标本分离前3位依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌；血标本为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；尿标本为大肠埃希菌、屎肠球菌和肺炎克雷伯菌。2年间分离前5位的病原菌依次是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金葡菌，占全部分离菌的近60%。2016年肺炎克雷伯菌分离占比由第2位（14.2%）上升至第1位（16.1%），主要分离标本为痰77.4%、血9.1%、尿7.0%。2年间痰、血中肺炎克雷伯菌均上升，血标本凝固酶阴性葡萄球菌由2015年42.6%降至2016年的30.0%。见表1、表2。

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率

2.2.1葡萄球菌属细菌 本次监测显示葡萄球菌属中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2015年检出率为56.2%（218/388），2016年为51.3%（220/429），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）2015年检出率为79.3%（615/776），2016年为63.1%（541/858），2016年MRSA对多数抗菌药物均显示耐药率下降，仅对红霉素、克林霉素上升。对红霉素由86.9%升至93.6%，对克林霉素由80.3%升至86.8%，MSSA对喹诺酮类抗菌药物耐药率出现上升态势，2年间除喹诺酮类外，MRSA对其他种类抗菌药物耐药率均高于MRCNS，本次监测的葡萄球菌中均未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药株。见表3。

表1 2年间不同标本分布及构成比Table 1 The distribution of bacterial strains in terms of specimen type in 2015 and 2016

表2 2年间主要病原菌分布及构成比Table 2 Distribution of the bacterial pathogens isolated from major specimens types in 2015 and 2016

2.2.2肠球菌属细菌 2年间肠球菌属分离率均为6.0%，911株肠球菌属细菌中粪肠球菌和屎肠球菌分别占25.2%和73.2%。屎肠球菌对万古霉素耐药率2年分别为3.1%、2.9%，除呋喃妥因外，2016年对全部测试药物耐药率呈下降趋势。粪肠球菌耐药率未见明显变化，呋喃妥因由2015年5.9%上升至2016年15.1%。见表4。

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

2.3.1肠杆菌科细菌 2016年肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌对碳青霉烯类耐药率持续上升，肺炎克雷伯菌对除庆大霉素、阿米卡星外所有受测试抗菌药物耐药率均呈现上升趋势，对亚胺培南、美罗培南耐药率分别由2015年19.3%、18.5%上升至2016年24.2%、23.1%。相对于2015年，2016年大肠埃希菌对β内酰胺类药物的耐药率均现上升，头孢曲松升至68.1%，头孢他啶升至34.5%，均高于同期肺炎克雷伯菌的耐药率；对头孢替坦耐药率分别为8.2%和8.9%；对头孢吡肟耐药率24.8%和23.3%。对喹诺酮类药物耐药率为59.1%～63.5%；对呋喃妥因2年间耐药率均低于10%；对头孢哌酮-舒巴坦耐药率由2015年7.1%下降至2016年的6.1%。对亚胺培南、美罗培南耐药率2年间在3%～4%，2016年略有上升。见表5。肠杆菌科碳青霉烯类敏感株和耐药株对所测试药物耐药率有较显著差异，2年间耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯类大肠埃希菌对所测试各类药物耐药率均显著高于碳青霉烯类敏感株。见表6。

2.3.2不发酵糖革兰阴性杆菌 2年间鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物依然保持了较高的耐药率，对多黏菌素B、头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素耐药率低于30%，对左氧氟沙星2年间耐药率分别为44.7%、46.8%，对其他抗菌药物耐药率均高于50%，多数抗菌药物出现了耐药率不同程度的下降，尤以氨苄西林-舒巴坦由2015年的64.9%下降到了2016年的55.1%，对米诺环素耐药率由2015年27.2%下降到了2016年的20.4%，对头孢哌酮-舒巴坦耐药率由2015年21.9%下降到了2016年的14.9%，对碳青霉烯类耐药率均出现下降，2016年对美罗培南、亚胺培南耐药率分别为76.8%、64.4%。铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟耐药率相对较低，分别为11.7%、15.5%、18.7%、20.1%、21.9%。2年间铜绿假单胞菌除氨曲南耐药率由2015年27.0%上升到2016年34.7%外，其他抗菌药物均出现了下降趋势。见表7。

表3 2年间葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of the Staphylococcus isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016（%）

表4 2年间肠球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of the Enterococcus isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016（%）

表5 2年间肠杆菌科对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of the Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016（%）

3 讨论

2年间我院共分离非重复病原菌16 292株，前5位分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金葡菌，占全部分离菌几近60%。2年中革兰阴性菌分别占62.0%、66.9%，略低于2014年的75%[2]，因此，对抗革兰阴性杆菌感染依然是重中之重。肺炎克雷伯菌分离率由2015年第2位（14.2%）上升至2016年第1位（16.1%），高于2014年[3]、2015年[4]CHINET总体所占比，并主要由痰（77.4%）、血（9.1%）、尿（7.0%）检出。2年间在血标本中检出率为6.1%、8.9%，均占第3位。血标本凝固酶阴性葡萄球菌出现下降趋势，污染率在不同病区均呈现不同程度下降，这表明2016年持续开展的血培养规范化培训初见成效，并应成为住院医师规范化培训及护理部技能培训的常规内容。

革兰阳性球菌中，2014｜2016年我院MRSA检出率分别为61.7%、56.2%、51.3%，MRCNS 83.7%、79.2%，63.1%[2]，3年来均持续下降，且均在ICU及皮肤科病房检出率较高。两年间MRSA对多数抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA。2016年MRSA对多数抗菌药物耐药率显示下降，仅红霉素由86.9%升至93.6%，克林霉素由80.3%升至86.8%，2011年MRSA治疗专家共识[5]指出，我国MRSA分离株主要是研究医院获得性MRSA，对红霉素、克林霉素耐药率高，对医院感染的MRSA不建议使用这2种药物。2014年CHINET显示MRSA对红霉素、克林霉素耐药率分别为88.1%、52.9%，我院高于这一水平，并且克林霉素显示了较高的耐药率，提示我院MRSA对大环内酯类耐药以erm基因编码的23S rRNA甲基化酶产生为主[6]，不宜将大环内酯类药物用于对MRSA的治疗。肠球菌属细菌中粪肠球菌、屎肠球菌分别占25.2%、73.2%。屎肠球菌万古霉素耐药率分别为3.1%、2.9%，低于2014年协和医院数据[7]，呋喃妥因耐药率由2015年5.9%上升至15.1%，应密切关注。

表6 2年间耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of the carbapenem-resistant Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016（%）

革兰阴性杆菌中，2016年肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌对碳青霉烯类耐药率持续上升，肺炎克雷伯菌对除庆大霉素、阿米卡星外所有选择抗菌药物耐药率均呈现上升趋势，对亚胺培南、美罗培南耐药率分别由19.3%、18.5%上升至24.2%、23.1%，远高于2014年CHINET的14.9%、13.9%及2015年的15.3%、19.2%[4]。进一步分析显示，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌在我院主要来自痰、血、尿标本，集中分布在呼吸及神经外科病房，神经外科病区碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率由2015年1%（2株）上升到2016年6%（18株），并且16株集中出现在ICU以及集中在2－4月份，疑似出现了暴发流行，这一现象值得我们高度关注。Nordnann等[8]和Zhou 等[9]研究碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染患者病死率高达23%～75%，主要由于缺乏有效抗菌药物及患者并发症引起。我们通过对同期痰标本和血标本感染菌相关性分析发现，相对于鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌感染率有多部位及易致血流播散的特点从而会导致更高的死亡率，产 KPC酶是导致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药的主要原因[10]，我国以产KPC-2型为主，仅产碳青霉烯酶可呈现为对碳青霉烯类抗生素敏感率下降而未必耐药。关键是这些产KPC菌株往往同时对其他 β内酰胺类、喹诺酮类、头孢菌素及碳青霉烯类等多种抗菌药物广泛耐药，给临床治疗带来一定的困难，研究表明 ，对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌株，临床可考虑选择替加环素或米诺环素单药或与其他药物联合进行治疗[11]。同时对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌可经质粒、整合子、插入序列的基因元件进行传播，可移动元件携带的大量耐药基因快速水平迁移是广泛耐药的主要遗传学基础及快速播散的重要原因[12]，也是目前世界范围内对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染控制的主要挑战，这也提示我们应进一步加强医院感染暴发流行监测，密切关注我院肺炎克雷伯菌的分布及耐药情况变化。

表7 2年间不发酵糖革兰阴性杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of the Non-fermentative isolates to antimicrobial agents from 2015 to 2016（%）

2年间大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率为3%～4%，阴沟肠杆菌为4%～7%，均出现上升，大肠埃希菌对β内酰胺类药物的耐药率全部出现上升，头孢曲松上升至68.1%，头孢他啶上升至34.5%，头孢替坦耐药率分别为8.2%和8.9%。头孢吡肟耐药率24.8%和23.3%。显示该菌以AmpC酶介导的耐药率不高，仍然以ESBL介导耐药为主要耐药机制。

2年间鲍曼不动杆菌对常规选择抗菌药物依然持较高的耐药性，对多数抗菌药物出现了耐药率不同程度的下降；对氨苄西林-舒巴坦由64.9%降至55.1%，米诺环素27.2%降至20.4%，头孢哌酮-舒巴坦耐药率由21.9%降至14.9%，美罗培南耐药率由83.8%降至76.8%，亚胺培南由67.1%降至64.4%。这可能与2年来微生物室对痰标本进行定量培养及标本质量评估并开展临床沟通培训，从而提高了鲍曼不动杆菌感染定植状态鉴别水准，减少医院环境内鲍曼不动杆菌的抗生素选择性压力有关。

综上所述，2016年度，我院患者临床分离细菌耐药形势依然严峻，肺炎克雷伯菌检出率及对碳青霉烯类药物耐药率上升，值得密切关注，鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林葡萄球菌检出率及耐药率的持续下降，血流感染凝固酶阴性葡萄球菌的进一步下降，都表明两年来对标本质量管理及持续的临床沟通初见成效。2017年应进一步加强感控及耐药监测，从而改善医院感染微生物耐药的微环境，切实提高抗感染治疗的整体水准。

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Surveillance of bacterial resistance in the Second Hospital of Hebei Medical University from 2015 to 2016

LI Jihong, SHI Dongyan, YUAN Yue, FAN Shiying, SUN Qian, ZHANG Lin, LI Yongjun.
（Department of Laboratory Medicine, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang050000, China）

ObjectiveTo investigate the antibiotic resistance in clinical isolates in the Second Hospital of Hebei Medical University from 2015 to 2016.MethodsA total of 16 292 strains of non-duplicate bacterial strains were collected. The isolates were subjected to identification and antimicrobial susceptibility testing on VITEK 2-Compact system. The data were processed and analyzed using WHONET 5.6 software.ResultsSpecifically, 7 961 and 8 331 strains of pathogens were collected in 2015, 2016,respectively. Gram-negative bacteria accounted for 62.0% in 2015 and 66.9% in 2016, respectively. The top five pathogens isolated in these two years were stillKlebsiella pneumoniae,Escherichia coli,Acinetobacter baumannii,Pseudomonas aeruginosa, andStaphylococcus aureus. The proportion ofK. pneumoniaeincreased to the first place in 2016 which accounted for 16.1%. Coagulase negativeStaphylococcusin blood samples decreased from 42.6% in 2015 to 30.0% in 2016. Vancomycin resistant strains were not found inStaphylococcus. In 2015 and 2016, the prevalence of methicillin-resistantStaphylococcus aureus(MRSA) was 56.2% and 51.3%, respectively. The prevalence of methicillinresistant coagulase negativeStaphylococcus(MRCNS)was 79.3% and 63.1%, respectively.Enterococcus faecalisandEnterococcus faeciumaccounted for 25.2% and 73.2%respectively in the 911 strains ofEnterococcus. In 2015 and2016, 3.1% and 2.9% of theE. faeciumstrains were resistant to vancomycin, respectively. In 2016, the prevalence of carbapenemresistant strains increased inK. pneumoniae,E. coliandE. cloacae.K. pneumoniaeshowed increasing resistance rate to all the antimicrobial agents tested except for gentamicin and amikacin. The percentage of theK. pneumoniaestrains resistant to imipenem and meropenem increased from 19.3%, 18.5% in 2015 to 24.2%, 23.1%, respectively.A. baumanniiisolates were still highly resistant to the commonly used antibiotics in these two years, but relatively susceptible to polymyxin B, tigecycline, cefoperazone-sulbactam and minocycline (＜30% resistant).P. aeruginosaisolates showed lower resistance rate to amikacin (11.7%), cefoperazonesulbactam (15.5%), piperacillin-tazobactam (18.7%), ceftazidime (20.1%), cefepime (21.9%).P. aeruginosapresented a trend of declining resistance to all the antimicrobial agents tested from 2015 to 2016, except aztreonam, to which the resistantP. aeruginosastrains increased from 27.0% in 2015 to 34.7% in 2016. Conclusions The antimicrobial susceptibility profile of clinical bacterial isolates has been changing constantly. We need to adopt effective infection prevention and control measures in hospital and further standardize and control the use of antibacterial agents.

pathogen; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing; antibiotic resistance surveillance

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 06-0672-08

10.16718/j.1009-7708.2017.06.012

河北省科技厅指导性计划（152777238）。

1. 河北医科大学第二医院检验科，石家庄 050000。2. 河北医科大学 硕士研究生。

李继红（1971—），女，硕士，副主任检验师，主要从事临床微生物检测和细菌耐药机制研究。

李永军，E-mail：Lyjj221@sina.com。

2017-04-10 修回日期：2017-05-13