不同负荷剂量右美托咪定对老年后腹腔镜患者心率变异性及血流动力学的影响

许 瑞,吕洁萍

(山西医科大学第一医院麻醉科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:691597018@qq.com)

不同负荷剂量右美托咪定对老年后腹腔镜患者心率变异性及血流动力学的影响

许 瑞,吕洁萍*

(山西医科大学第一医院麻醉科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:691597018@qq.com)

目的 观察不同负荷剂量右美托咪定对全麻下行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的老年患者心率变异性及血流动力学的影响。 方法 选取择期行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的老年患者90例,随机分为低剂量组、高剂量组和对照组。低剂量组和高剂量组分别在诱导前静脉泵注右美托咪定0.4 μg/kg和0.8 μg/kg负荷剂量,对照组泵注生理盐水20 ml,15 min内泵注完毕。分别于右美托咪定泵注前(T0)、诱导后(T1)、气腹后即刻(T2)、气腹结束时(T3)采集静脉血测量血浆肾上腺素(E)、乙酰胆碱(Ach)含量,并记录平均动脉压(MAP)、心率(HR),同时采集心电信号获取心率变异性(HRV)频域指标:低频功率(LF)、高频功率(HF);记录不良反应发生情况。 结果 ①与T0时比较，T1、T2、T3时三组MAP和HR明显降低(P<0.05);与T1时相比，T2时对照组MAP明显升高、HR明显增快；且高于低剂量组和高剂量组(P<0.05)。T3时高剂量组MAP和HR明显低于低剂量组和对照组(P<0.05)。②T1、T2、T3时三组E含量明显低于T0时(P<0.05),T2时对照组E含量明显高于低剂量组、高剂量组和T1时的对照组(P<0.05),T3时高剂量组E含量明显少于低剂量组和对照组(P<0.05)。T3时高剂量组Ach含量明显高于低剂量组、对照组和T0、T1时的高剂量组(P<0.05)。③高剂量组LF明显低于低剂量组和对照组(P<0.05);高剂量组HF明显高于低剂量组和对照组(P<0.05)。④高剂量组不良反应发生率明显高于低剂量组和对照组(P<0.05)。 结论 右美托咪定用于全麻下行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的老年患者,可以改善心交感—迷走神经的平衡性并维持血流动力学稳定,且与0.8 μg/kg的负荷剂量相比,0.4 μg/kg的负荷剂量更能安全应用于老年后腹腔镜患者。

右美托咪定; 后腹腔镜; 心率变异性; 老年人

后腹腔镜手术由于入路更直接,可以有效减少术后并发症,包括腹腔脏器损伤、肠粘连、腹膜炎,成为目前泌尿外科成熟的微创手术[1],且有文献表明经腹膜后途径行腹腔镜肾囊肿去顶减压术是治疗单纯性肾囊肿最理想的治疗方法[2]。然而,腹膜后间隙为一潜在腔隙,要在其中进行腹腔镜操作必须要建立足够的空间,需要注入CO2气体造成腹膜后气腹,会对呼吸、循环及神经内分泌代谢产生一定的影响,高碳酸血症和腹内压升高会打破心脏自主神经平衡,从而使循环系统及呼吸系统短时间内出现紊乱[3],对老年患者影响更大。因此改善老年患者心交感—迷走神经的平衡性,对于降低老年患者后腹腔镜围术期应激反应、维持血流动力学的稳定有着非常重要的意义。近年来,研究表明右美托咪定应用于高龄患者,能够促进围术期应激反应的减轻,并且减少全麻药物的用量[4],钟毅等[5]学者通过研究表明右美托咪定作用于青年患者可以平衡心交感神经与副交感神经,维持血流动力学平衡,但其对于全麻下行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的老年患者心率变异性及血流动力学的影响及其适宜剂量目前仍不明确。本研究旨在观察不同负荷剂量右美托咪定对老年后腹腔镜患者心率变异性及血流动力学的影响,以便为今后的临床工作提供参考和指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究经山西医科大学第一医院伦理委员会批准,患者及家属知情同意并签署同意书,选取2016-01～2017-05期间在山西医科大学第一医院择期行肾囊去顶术的患者90例,男46例,女44例,年龄65-88岁,ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:①ECG显示有窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心房肥大、心房颤动或扑动、起搏心率者;②术前用β受体阻滞剂者;③甲状腺功能异常患者;④合并高血压、糖尿病患者;⑤酒、药物滥用者;⑥体质量指数BMI>30 kg/m2;⑦合并重大器官功能障碍者,包括严重心、肝、肾功能异常、中枢神经系统疾患。所有病人均经血清生化学、心电图、肝功能等常规检查,心肺功能及电解质均未见明显异常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者麻醉前均常规禁饮、禁食8 h,入室后开放静脉通路,输注复方氯化钠500 ml,初始速度为4 ml/min,监测BP、HR、SpO2、体温、ETCO2、BIS。采用随机数字表法随机分为三组:低剂量组、高剂量组和对照组各30例。低剂量组和高剂量组分别在诱导前静脉泵注右美托咪定0.4 μg/kg和0.8 μg/kg(均用生理盐水稀释至20 ml)负荷剂量,对照组泵注生理盐水20 ml,15 min内泵注完毕。行快诱导气管插管全身麻醉,依次静脉注射依托咪酯:0.2-0.6 mg/kg,舒芬太尼0.4-0.6 μg/kg,罗库溴铵0.6-0.9 mg/kg诱导,经口明视插入气管导管,连接欧美达Aisys麻醉机进行机械控制通气。设定潮气量为8-10 ml/kg、呼吸频率10-15次/min,全部采用全凭静脉麻醉。术中丙泊酚4-12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.5-1 μg/(kg·min)维持麻醉,维持术中BIS值为40-60,维持ETCO2值为35-55 mmHg,维持体温在36.5-37.5 ℃,维持气腹压力为9-11 mmHg。术中SBP<80 mmHg,静注麻黄素6 mg;HR<45次/min,静注阿托品0.3-0.5 mg。用氟比洛芬酯50 mg实施术后镇痛。待患者意识、反射、潮气量及呼吸频率恢复正常后拔除气管导管,在恢复室观察30 min后无特殊情况即送回病房。

1.3 统计学方法采用

2 结果

2.1 一般资料的比较

三组患者一般资料及手术时间差异无统计学意义(P>0.05,见表1),具有可比性。

2.2 三组各时点HR、MAP比较

组内比较:与T0时比,T1、T2、T3时三组MAP明显降低、HR明显减慢(P<0.05);与T1时相比,T2时对照组MAP明显升高、HR明显增快(P<0.05，见表2)。

组间比较:在T0，T1时,三组各参数差异无统计学意义(P>0.05);在T2时,低剂量组和高剂量组MAP和HR明显低于对照组(P<0.05);T3时高剂量组MAP和HR明显低于低剂量组和对照组(P<0.05),低剂量组对照组之间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

组别年龄(岁)体质量(kg)身高(cm)手术时间(min)气腹时间(min)低剂量组7090±4036720±46716220±68011960±5638740±406高剂量组6890±3806710±30816450±59011740±6038350±384对照组 6770±2506784±43316180±46011840±6298520±522

指标组别T0 T1 T2 T3HR(次/min)对照组 8192±6997477±782∗ 9737±898∗# 7713±831∗低剂量组8139±6337463±592∗ 7693±583∗& 7590±779∗高剂量组8256±7027347±651∗ 7537±774∗& 7030±659∗&＄MAP(mmHg)对照组 10158±7038980±711∗ 9530±1021∗# 8903±976∗低剂量组10316±6548873±809∗ 8883±835∗& 8846±832∗高剂量组10075±5228657±805∗ 8723±812∗& 8310±734∗&＄

与T0比较,*P<0.05;与T1比较,#P<0.05;与对照组比较,&P<0.05;与低剂量组比较,＄P<0.05

2.3 三组各时点血浆E和Ach含量的比较

与T0时比,T1、T2、T3时三组E含量明显减少(P<0.05),与T1时比,T2时对照组E含量明显增加(P<0.05)。在T0，T1时,三组E含量差异无统计学意义(P>0.05),在T2时,低剂量组和高剂量组E含量明显低于对照组(P<0.05);在T3时,高剂量组E含量明显少于低剂量组和对照组(P<0.05)。

与T0时比,T1、T2时各组组内Ach含量差异无统计学意义(P>0.05),T3时高剂量组Ach含量明显增加(P<0.05);与T1时比,T3时高剂量组Ach含量明显增加(P<0.05)。在T0、T1、T2时,三组Ach含量差异无统计学意义(P>0.05);在T3时,高剂量组Ach含量明显高于低剂量组和对照组(P<0.05,见表3)。

2.4 三组LF、HF比较

高剂量组LF明显低于低剂量组和对照组(P<0.05);高剂量组HF明显高于低剂量组和对照组(P<0.05,见表4)。

指标组别T0 T1 T2 T3 E(ng/L)对照组 9343±7817846±703∗8817±1050∗#8097±1455∗低剂量组9627±9727831±674∗7933±1450∗&7738±955∗高剂量组9583±8337569±559∗7787±1179∗&7407±977∗&＄Ach(ng/L)对照组 8991±7719195±6639215±6699050±843低剂量组8963±6319225±6779295±9249410±728高剂量组9034±4989165±9829355±9379995±848∗#&＄

与T0比较,*P<0.05;与T1比较,#P<0.05;与对照组比较,&P<0.05;与低剂量组比较,＄P<0.05

组别LF(ms2)HF(ms2)对照组 41725±588428235±9470低剂量组40690±1539925975±9005高剂量组34098±7954&＄32955±8379&＄

与对照组比较,&P<0.05;与低剂量组比较,＄P<0.05

2.5 不良反应发生率比较

三组患者均未发生恶性心律失常、心脏骤停等严重并发症。不良反应包括心动过缓、低血压以及术后恶心呕吐。高剂量组不良反应发生率明显大于低剂量组和对照组(P<0.05,见表5)。

表5不良反应发生率比较例(%)

Table5Comparisonoftheincidenceofadversereactionsbetweenthreegroupscases(%)

组别n心动过缓低血压恶心呕吐合计对照组 301(333)1(333)2(667) 4(1333)低剂量组301(333)0(000)1(333) 2(667)高剂量组305(1667)2(667)2(667) 9(3000)∗

与对照组和低剂量组比较，*P<0.05

3 讨论

随着社会老龄化的到来,老年患者与日俱增。由于老年患者组织细胞和全身器官功能衰退,对麻醉和手术的耐受性下降[6]。后腹腔镜手术因其创伤小、切口美观、恢复快、并发症少等优势,迅速成为泌尿外科常用的手术方式。然而,后腹腔镜手术所需气腹以及特殊的体位会对围术期生理产生一定的影响,并且使围术期麻醉管理复杂化[7]。因此后腹腔镜对患者生理功能的影响以及如何将这种影响降至最少是近年来麻醉领域研究的重点。本研究侧重观察后腹腔镜手术对老年患者循环功能的影响。

后腹腔镜手术对老年患者循环功能的影响主要有以下几个方面:①腹膜后间隙对二氧化碳的弥散缺少屏障,使二氧化碳吸收速率增快,引起CO2潴留、交感兴奋、儿茶酚胺释放、RAAS系统激活,从而导致血管张力增加,影响心脏后负荷;②气腹压力、手术体位以及手术时间的影响[8]。本研究中三组老年患者一般情况无差异,避免了个体差异性、手术时间以及气腹时间对实验结果的影响。在麻醉维持期间,选用全凭静脉麻醉,避免了不同麻醉方法对结果的影响。

心率变异性(HRV)是指逐次心搏间期的微小差异,有研究表明HRV分析可以反映心脏交感神经、迷走神经活动的紧张性和均衡性,是衡量心脏自主神经功能的无创性的定量指标。在生理条件下,HRV的产生主要是由于心脏窦房结自律活动通过交感和迷走神经,压力反射和呼吸活动等因素的调节作用,使得心脏每搏间期一般存在几十毫秒的差异。HRV包括时域分析的指标和频域分析的指标,时域分析指标获取较为直接,但是只能用于描述HRV的整体大小,而频域分析指标可以具体地分析交感神经和迷走神经各自的活动情况。因此本研究采用频域分析指标来具体观察右美托咪定对于HRV的影响。频域分析指标的获取需要通过快速傅立叶转换计算出不同的频谱,LF是功率频谱密度曲线在0.04-0.15 Hz范围内的积分值,可反映交感神经张力,HF是功率频谱密度曲线在0.15-0.40 Hz范围内的积分值,反映迷走神经张力[9]。本研究采用HRV频域指标作为评估术中心率变异性的无创指标,血中E含量和Ach含量作为评估心率变异性的有创指标。

右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,其作用机制主要为激动中枢神经系统的蓝斑和外周血管血管壁上α2肾上腺素能受体[10]。有研究表明其不但具有良好的镇静、镇痛作用,还具备抗交感而无呼吸抑制的临床特点,在麻醉中使用,可以有效减少同类麻醉药的用量,并有效减少受体激动带来的一系列不良反应[11]。因此本研究设想可以通过静脉泵注负荷剂量右美托咪定,改善心交感—迷走神经的平衡性并维持血流动力学稳定。郝静等[12]学者研究得出右美托咪定可以使后腹腔镜患者气腹后血流动力学维持稳定的结论,但是没有控制年龄和手术类型,而且在剂量问题上也没有做进一步的研究,本研究在此基础上做了进一步的研究,本研究控制年龄为大于65岁,手术类型均为后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。有文献报道右美托咪定可降低血浆去甲肾上腺素及皮质醇的浓度,有效减少受体激动带来的一系列不良反应,还可以有效抑制中枢神经对儿茶酚胺的再摄取作用[13],因此本研究选择右美托咪定来观察其对老年后腹腔镜患者术中心率变异性及血流动力学的影响。

实验结果分析:气腹后对照组患者血流动力学显著变化,表明老年患者后腹腔镜术中气腹会对血流动力学及交感神经产生明显影响,其机制可能为:CO2吸收可致高碳酸症和酸中毒,刺激交感神经系统影响BP、HR[12]。而实验组血流动力学比较稳定,血中E和Ach含量以及HRV频域指标变化表明右美托咪定可以降低交感神经张力,改善心交感—迷走神经的平衡性。三组不良反应发生率比较显示高剂量组不良反应发生率明显大于低剂量组和对照组,因此，与0.8 μg/kg的负荷剂量相比,0.4 μg/kg的负荷剂量更能安全应用于老年后腹腔镜患者。

本研究的局限性主要有以下两方面:一方面患者的例数较少,得出的结论还需要在以后的临床中大量论证,另一方面受实验条件限制,采集的血浆E和Ach保存时间不一致,可能会对实验结果产生一定的影响。

综上所述,右美托咪定应用于老年后腹腔镜患者,可以有效降低交感神经张力,改善心交感—迷走神经的平衡性并维持气腹后血流动力学稳定,且与0.8 μg/kg的负荷剂量相比,0.4 μg/kg的负荷剂量更能安全应用于老年后腹腔镜患者。

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Effectsofdifferentdexmedetomidineloadingdosesonheartratevariabilityandhemodynamicsinelderlypatientsundergoingretroperitoneallaparoscopy

XU Rui,LÜ Jieping*

(DepartmentofAnesthesiology,FirstHospitalAffiliatedtoShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;*Correspondingauthor,E-mail:691597018@qq.com)

ObjectiveTo investigate the effect of different loading doses of dexmedetomidine on heart rate variability and hemodynamics of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic operation.MethodsNinety elderly patients undergoing retroperitoneal laparoscopy for renal cyst were randomly divided into 3 groups:low-dose group,high-dose group and control group. Patients in low-dose group and high-dose group were respectively infused with dexmedetomidine loading doses of 0.4 μg/kg and 0.8 μg/kg before induction, while patients in control group

20 ml normal saline for 15 min. Venous blood samples of patients were taken to measure the plasma epinephrine(E) and acetylcholine(Ach) content before drug infusion (T0), immediately after pneumoperitoneum(T1) and at the end of pneumoperitoneum(T2).The mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR)were recorded, and the ECG signal was collected at the same time. HRV frequency domain indexes were obtained by heart rate variability(HRV) analysis software,including low frequency power(LF) and high frequency power(HF). The adverse reactions of patients including bradycardia,hypotension,nausea and vomiting were recorded.Results①Compared with T0, MAP and HR decreased significantly in three groups at T1,T2,T3(P<0.05). Compared with T1,MAP and HR in control group increased significantly at T2(P<0.05). At T2, MAP and HR were significantly lower in low-dose group and high-dose group than in in control group(P<0.05). At T3, MAP and HR were significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05).②Compared with T0, the contents of E in low-dose group, high-dose group and control group were decreased significantly at T1,T2,T3(P<0.05), and the Ach in high-dose group was significantly increased at T3(P<0.05).Compared with T1, the content of E in control group was increased significantly at T2(P<0.05), and the content of Ach in high-dose group was significantly increased at T3(P<0.05). At T2, the content of E was significantly lower than that in low-dose group and high-dose group than in control group(P<0.05). At T3, the content of E was significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05),while the content of Ach was significantly higher(P<0.05).③LF was significantly lower in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05),while HF was significantly higher(P<0.05).④The incidence of adverse reactions was significantly higher in high-dose group than in low-dose group and control group(P<0.05).ConclusionDexmedetomidine can effectively increase the heart rate variability and maintain the hemodynamic stability in elderly patients with retroperitoneal laparoscopic operation. In addition, 0.4 μg/kg loading dose is safer for elderly patients with retroperitoneal laparoscopic operation than 0.8 μg/kg.

dexmedetomidine; retroperitoneal laparoscopy; heart rate variability; aged

许瑞,女,1992-10生,硕士,住院医师,E-mail:1269245906@qq.com

2017-07-26

R614

A

1007-6611(2017)11-1186-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.021