晚期癌症患者尊严现状及影响因素研究

曹艳梅，薛云珍，葛国靖，牛润桂，辛丽艳，于 静

（1.山西医科大学 医学心理学教研室，山西 太原 030001；2.山西省肿瘤医院宁养院，山西 太原 030001；3.山西医科大学第一医院 肿瘤科，山西 太原 030001）

【调查研究】

晚期癌症患者尊严现状及影响因素研究

曹艳梅1，薛云珍1，葛国靖1，牛润桂2，辛丽艳2，于 静3

（1.山西医科大学 医学心理学教研室，山西 太原 030001；2.山西省肿瘤医院宁养院，山西 太原 030001；3.山西医科大学第一医院 肿瘤科，山西 太原 030001）

目的了解晚期癌症患者尊严状况，并分析其尊严的影响因素。方法采用一般资料问卷、中文版患者尊严量表、医院焦虑抑郁量表及癌症患者生命质量测定量表，对山西省某2所三级甲等医院的150例晚期癌症患者进行问卷调查，采用Pearson相关分析法和多元线性逐步回归法进行数据分析。结果150例晚期癌症患者尊严得分≥50分有94例，存在明显尊严丧失，发生率为62.7%。多元线性逐步回归分析结果显示：情绪功能、角色功能、焦虑、是否转移、整体健康状况、经济困难是晚期癌症患者尊严状况的独立影响因素（P＜0.05）。结论晚期癌症患者尊严存在一定受损，焦虑抑郁情绪发生率较高，晚期癌症患者尊严的影响因素涉及心理、医疗及经济等方面，尤其重视情绪失常、角色适应不良、整体健康状况较差及经济困难者的尊严状况，采取针对性措施保护晚期癌症患者尊严感。

癌症；尊严；焦虑；抑郁；生命质量；影响因素

在心理学领域，尊严是指人感受到自尊、价值感和被尊重的质量或状态[1]，是个体的一种权利，包括自尊、受尊重、尊重三个成分[2]。在临终照护领域，学者认为尊严是将自己看做一个整体有自主性的人；可被理解为属于每个有美德的人的内在价值[3]。台湾哲学家傅伟勋[4]指出，生命的尊严与死亡的尊严于人而言同等重要。西方国家对尊严进行了深入的研究，其中，加拿大学者Chochinov经过系列研究，建立了尊严模型，编制了尊严问卷并创立了尊严疗法[5-7]。而国内对临终患者尊严的讨论尚不充分[3]。晚期癌症患者尊严定义为患者在生命的最后阶段所感受到的自尊，价值感及被尊重的质量与状态。本研究旨在调查分析晚期癌症患者尊严现状及其影响因素，为保护和促进晚期癌症患者的尊严提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样的方法，2014年8月—2015年1月，选取山西省某2所三级甲等医院癌症晚期患者150例。纳入标准：（1）经组织学或细胞学诊断确诊为恶性肿瘤，且根据肿瘤分期系统选取病理诊断为III期或IV期的癌症患者；（2）预期寿命＜6个月；（3）意识清楚，能够与人正常交流，能够理解调查内容；（4）年龄≥18岁。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）合并严重精神疾病或意识障碍等疾病；（3）有严重的不可控制的感染；（4）认知严重受损的患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 包括性别、年龄、生活来源、月收入、文化程度、宗教信仰、经济压力、疾病分期、是否转移、放疗、疗养方式等。

1.2.2 中文版患者尊严量表 （Patient Dignity Inventory,PDI） 该量表适合晚期癌症患者及预计生存期在6个月以内的临终患者使用[8]。内部一致性信度为0.924，分半信度为0.885。该量表包括5个维度：症状压力、生存困境、独立性、心境平和、社会支持。共25题，每个条目按1～5分计分，依次为“无困扰”，“轻度困扰”，“中度困扰”，“重度困扰”，“非常严重困扰”。总分范围为25～125分，得分越高，说明患者尊严感越差。将总分≥50分定为“存在明显尊严丧失”；25～49 分为轻度，50～74 分为中度，75～99分为重度，100～125为非常严重。

1.2.3 医院焦虑抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS） 为患者自评量表[9]，由14个条目组成，每个条目赋值0～3分。有焦虑、抑郁2个因子，各有7个条目评定，每个因子的得分范围为0～21 分，0～7 分表示无症状，8～10 分表示症状可疑，11～21分表示肯定存在症状。

1.2.4 癌症患者生命质量测定量表（European Orgnisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30,EORTC QLQC30） 该量表30个条目中提取了15个因子，累计方差贡献率为84.7%，重测信度在0.73以上[10]。共有5个功能维度（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个整体健康状况和6个单一条目。其中，条目l～28均为逆向条目，采用4级评分法，4分、3分、2分、1分分别代表“没有、稍有、较多、很多”，取值越大，生命质量越高；条目29、30计为7级评分法，由1分代表“非常差”至7分代表“非常好”。将各个维度所包含的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该维度的得分。通过以下公式将粗分转化为0～100内取值的标准化得分。功能领域：标准化得分=[1-（粗分-1）/得分全距]×100。症状领域和总体健康状况领域：标准化得分=[（粗分-1） /得分全距]×100。

1.3 调查方法 采用问卷调查法，在发放问卷前查阅病例，了解被试的诊断，分期，病程及治疗情况。再由经过统一培训的调查员发放问卷，阅读困难的调查员协助阅读，但是不能给予暗示性的解释。问卷当场回收当场检查，有遗漏的当场请被调查患者补全。共发放150份问卷，回收有效问卷150份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 收集数据采用SPSS 13.0进行统计处理，计量资料比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，相关性分析采用Pearson相关分析，多元线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期癌症患者尊严得分情况 150例晚期癌症患者尊严得分情况，轻度56例，占37.3%；中度73例，占48.7%；重度20例，占13.3%；非常严重1例，占0.7%。晚期癌症患者尊严得分≥50分有94例，存在明显尊严丧失，发生率为62.7%。各维度得分见表1。

表1 晚期癌症患者尊严总分及各维度得分情况（n=150，±S，分）

表1 晚期癌症患者尊严总分及各维度得分情况（n=150，±S，分）

项目得分症状压力 14.37±4.29生存困境 15.48±5.35独立性 6.85±2.69心境平和 6.39±2.28社会支持 6.05±1.79尊严总分 56.92±16.42

2.2 晚期癌症患者焦虑抑郁情绪得分情况 150例晚期癌症患者肯定存在焦虑症状有72例,占48.0%；肯定存在抑郁症状有52例，占34.7%。见表2。

表2 晚期癌症患者焦虑抑郁情绪得分情况（n=150）

2.3 晚期癌症患者生命质量得分情况 功能维度得分最高是认知功能（63.78±22.58）分，症状领域得分最高是疲倦（62.52±18.90）分，总体健康状况（48.88±22.25）分，单一条目得分最高是经济困难（63.33±31.07）分。详见表3。

表3 晚期癌症患者生命质量得分情况（n=150，±S，分）

表3 晚期癌症患者生命质量得分情况（n=150，±S，分）

项目 得分 项目 得分功能领域躯体功能 36.89±25.26角色功能 29.00±27.68情绪功能 62.72±31.99认知功能 63.78±22.58社会功能 31.54±28.79症状领域疲倦 62.52±18.90恶心呕吐 22.44±28.96疼痛 61.96±32.25整体健康状况 48.88±22.25单一条目气促 30.44±34.53失眠 50.44±30.10食欲丧失 43.11±30.05便秘 39.78±42.95腹泻 4.88±17.86经济困难 63.33±31.07

2.4 晚期癌症患者尊严情况的单因素分析 单因素分析，结果显示晚期癌症患者尊严状况在性别、生活来源、月收入、经济压力、疾病分期、是否转移、放疗、疗养方式等8个变量上差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同特征晚期癌症患者尊严的单因素分析（n=150，±S，分）

表4 不同特征晚期癌症患者尊严的单因素分析（n=150，±S，分）

项目 n 得分 统计量 P 项目 n 得分 统计量 P性别t=4.471 0.036男73 54.04±16.31女77 59.65±16.17生活来源 F=3.079 0.018工资或退休金 95 53.88±15.83储蓄 31 60.29±16.79家庭资助 16 61.44±14.80亲友资助 2 74.50±0.71政府补助 6 69.67±18.74月收入（元） F=5.299 0.001≤800 51 60.16±16.31 801～1 500 16 62.13±21.21 1 501～3 000 68 56.88±14.28 3 001～5 000 13 41.69±10.59≥5 001 2 33.00±2.83经济压力 F=5.501 0.001大101 59.48±16.38一般 30 56.77±13.79小11 44.82±13.17无8 41.88±17.07疾病分期t=3.570 0.001 III 60 51.37±16.34 IV 90 60.62±15.49是否转移t=3.300 0.001有133 46.69±11.23无17 57.99±16.25放疗t=2.840 0.005从未 90 53.88±15.44曾经 60 61.48±16.93疗养方式t=4.080 ＜0.001住院 34 59.76±16.04居家 115 47.26±14.31

2.5 晚期癌症患者尊严与焦虑抑郁情绪及生命质量的相关性分析 尊严总分与焦虑、抑郁情绪呈密切正相关（P＜0.05）；与躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及整体健康状况呈密切负相关（P＜0.05）；与疲倦、疼痛、失眠、气促、食欲丧失、经济困难呈一定正相关（P＜0.05）。见表5。

表5 晚期癌症患者焦虑抑郁及生命质量各维度与尊严的相关性分析（n=150，r）

2.6 晚期癌症患者尊严状况的多因素分析 本研究以尊严总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的8个因素和相关性分析中与尊严呈相关性的14个因素为自变量进行多元线性回归分析。结果显示情绪功能、角色功能、焦虑、是否转移、整体健康状况、经济困难是晚期癌症患者尊严状况的独立影响因素（P＜0.05），见表6。

表6 晚期癌症患者尊严状况的多元线性回归分析（n=150）

3 讨论

3.1 晚期癌症患者尊严存在受损现况 本研究结果显示，150例晚期癌症患者尊严得分≥50分有94例，存在明显尊严丧失，发生率为62.7%，高于国外Chochinov[5]报道的有46%患者表明他们至少有或偶尔感到尊严问题。这说明我国晚期癌症患者尊严受损现况较严重。据最新癌症报告显示，2012年全球新增1 400万癌症病例，癌症死亡人数达820万,中国新增及死亡人数居全球首位[11]。晚期癌症承受着由癌症引起的疲乏、食欲不振、疼痛、呼吸困难及口服止痛药导致的便秘等问题,患者觉得生命没有希望，从而丧失生存意志。同时，晚期癌症患者因社会角色的缺如丧失了被他人或社会认可的机会，同时因丧失独立能力而需要依靠他人，因而其尊严更容易受到损害。Du研究报道[12]，临终患者应被看成有感觉、有思想、有价值、有尊严的人，临床护理内容的重点也应该从身体护理、心理护理提升到灵性照顾。这就要求广大医务工作者了解影响患者临终尊严的影响因素，以更好地服务于患者。

3.2 晚期癌症患者尊严状况的影响因素分析 加拿大蒙尼托巴大学教授Chochinov[5]建立的患者尊严模型显示，临终患者的尊严受3方面因素影响，即疾病相关症状因素、维护个体尊严因素和社会尊严因素。Guo等[13]综述了尊严的影响因素，包括人口学因素、疾病相关因素、治疗和护理相关因素、交流及其他因素。本研究结果显示，情绪功能、焦虑、角色功能、是否转移、整体健康状况、经济困难是晚期癌症患者尊严状况的独立影响因素（P＜0.05）。

3.2.1 情绪功能与焦虑 本研究结果显示，肯定存在焦虑、抑郁症状的分别占48.0%和34.7%。这是在疾病终末期比较典型的情绪特征，与生理状况、疾病进展或手术预后不良等因素有关。有研究表明，与尊严相关的焦虑、抑郁在老年人的姑息照护中是非常普遍[14-15]。不仅是癌症患者，很多非癌症的终末期疾病患者面临疾病与死亡的威胁，也容易产生抑郁，丧失尊严[16]。因为，癌症是一种慢性疾病，尤其到了晚期，患者经历了长时间的生理、心理、家庭及社会的多方压力，以及对未来的不确定性，焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪很容易产生。此外，也有患者因病耻感或述情障碍，不愿或不能向他人流露真实感受，情绪因而得不到抒发而导致情绪功能失调。这就进一步削弱其尊严感并形成恶性循环。

3.2.2 角色功能 当患者身患恶性疾病时，因生理功能或社会功能受损而导致某些重要角色的缺失，会让患者丧失价值感，得不到认可。比如由照顾者变为被照顾者的转变，不能参与家庭重大决策，甚至不能担当领导角色等，都会给患者本人带来失落感和打击。这与国外研究结果一致，当其觉得悲伤及活得没有希望的时候，会有加速死亡的倾向[17]。受中国传统文化影响，当角色功能缺失，会让患者觉得自己活得没有价值，甚至觉得自己没有被尊重，从而损害了其尊严感[18]。其次，牛爱芳等[19]研究报道，当患者不能履行某些角色义务时，必然将其责任转移到了其他家庭成员身上，给照顾者也造成很大的心理压力，这又进一步引起了患者的内疚和羞耻心理。内疚和羞耻及时个体对自身经历的不良事件进行评价和认知的产物，同时也是影响个体后续行为的重要因素。樊召锋等[20]的研究表明，内疚和羞耻与自尊相关，而自尊又是尊严的重要组成部分，是在对自身价值进行判断基础上产生的情感体验，因而，内疚和羞耻感是影响尊严受损的重要因素。

3.2.3 肿瘤是否转移与整体健康状况 本研究结果显示，处于不同疾病分期，是否接受放疗及不同疗养方式比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。处于IV期、接受过放疗及住院治疗的患者，其尊严得分较III期、从未放疗及居家疗养的得分高，尊严受损较严重。对晚期癌症患者来说，肿瘤细胞有无转移及整体健康状况是判断疾病转归的重要指标。通常多脏器的肿瘤细胞转移非常打击患者的信心，其会影响患者尊严。患者自觉的健康状况，也是影响其尊严的重要因素。因为疾病终末期本身就给患者带来很大痛苦，再加上放射疗法及住院治疗的各种医疗措施，增强了其不适感。因此，临床护理专家主张推广姑息照护，以减轻严重疾病所带来的症状、痛苦及压力[21]。此外，Ho等研究报道[22]，中国文化忌讳谈死亡，对死充满恐惧，死亡观念对于尊严的理解也有很大影响。因此应帮助患者更多地了解生死观，增强对尊严的理解，普及尊严，生命的尊严与死亡的尊严等观念，从而使患者坦然地面对生与死。

3.2.4 经济困难 本研究结果显示，不同经济压力的晚期癌症患者其尊严得分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，生命质量中的“经济困难”这一维度也进入了尊严的回归方程。可见，经济状况对晚期癌症患者的影响值得重视。临床中，一旦确诊肿瘤，将面临手术、放化疗、药物治疗、各种检查等治疗措施，高昂的医疗费用给癌症患者带来了巨大的压力。尽管随着农村合作医疗的深入，逐步解决了老百姓看病难、看病贵的问题，但是还是要自己负担很大一部分。有研究表明[23]，非医保的患者述情障碍高于医保患者，而非医保是产生经济压力的重要因素。由经济困难导致的尊严受损可能来自于现实的就医困难、高自尊、负性认知风格及内向归因方式等。

3.3 保护晚期癌症患者尊严感的护理对策 根据晚期癌症患者疾病特点，需逐渐在各级医疗单位推行全人姑息照护，争取早期介入，将姑息的理念贯穿诊治全过程。重视生存期预测，做好病情告知，避免因过度医疗导致的资源浪费，也减少晚期癌症患者承受过多的痛苦。还需做好疼痛预防和止痛工作，最大程度上保证患者的舒适感。鉴于我国晚期癌症患者尊严现状，应提高医务工作者保护晚期癌症患者尊严的意识，注重心理护理，逐步推广尊严疗法。通过尊严疗法，晚期癌症患者可以重新找到生命的意义所在，降低其自尊相关压力水平，提高其对未来生活的希望水平，达到促进患者临终前的生活质量的目的。此外，也可与心理工作者建立合作关系，采用意义疗法和叙事疗法等专业心理治疗的方法，为个案解决尊严受损问题。参照晚期癌症患者尊严的影响因素，医务人员在关注临终患者生理状况、生命质量的同时，也应关注其心理状况及尊严感，借助评估工具准确识别尊严受损程度及其原因。进一步关注情绪失常，角色适应不良及经济困难者。医务人员的态度、行为、同情心和沟通方式会直接影响患者的尊严感受，所以医护人员需时刻用注意自己的言行，带着一颗同理心与患者接触。在临床工作中实现人性化关怀，使患者重拾尊严，回归人的本性，使临终患者舒适、有尊严地度过生命的最后阶段。

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[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

Dignity of Patients with Advanced Cancer and Its Influence Factors

CAO Yan-mei1,XUE Yun-zhen1,GE Guo-jing1,NIU Run-gui2,XIN Li-yan2,YU Jing3
（1.Teaching and Research Office of Medical Psychology,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;
2.Department of Hospice Care,Shanxi Tumor Hospital,Taiyuan 030001,China；3.Dept.of Oncology,First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China）

ObjectiveTo explore the status quo of dignity in patients with advanced cancer and its influence factors.MethodsGeneral Information Questionnaire,Patient Dignity Inventory (PDI),European Organization for Research of Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core-30 Chinese Version(EORTC-QLQ-C30)and Hospital Anxiety and Depression Scale(HAD)were adopted to investigate 150 advanced cancer patients.Pearson correlation and multiple stepwise regression were used to explore the influencing factors.ResultsThe dignity score of 94 out of 150 cases of terminal cancer patients was more than 50 and the incidence rate of obvious loss of dignity was 62.7%.The main influence factors of the dignity were emotional function,role function,anxiety,cancer metastasis,quality of health,and financial difficulties(P＜0.05).ConclusionThe dignity of patients with advanced cancer is damaged in some degrees,and the incidence rates of anxiety and depression are high.The major influencing factors of dignity in advanced cancer patients involve psychological,medical,and economic conditions.More attention should be paid to the dignity of terminal cancer patients with emotional disorder,role maladjustment,poor holistic health and economic difficulties and specific measures to protect the dignity of patients with advanced cancer should be taken.

cancer;dignity;anxiety;depression;quality of life;influencing factor

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.07.030

2016-11-17

中美宗教文化心理学项目（FS06XYZ）

曹艳梅（1987-），女，山西霍州人，硕士，护师。

薛云珍（1966-），女，山西河津人，博士，教授。