改变饮食顺序对社区2型糖尿病患者血糖的影响

胡 鹏，徐 蓉

（武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.内分泌科；b.护理部，湖北 武汉 430030）

【临床护理研究】※内科护理

改变饮食顺序对社区2型糖尿病患者血糖的影响

胡 鹏a，徐 蓉b

（武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.内分泌科；b.护理部，湖北 武汉 430030）

目的探讨改变进餐饮食顺序对社区2型糖尿病患者血糖的影响。方法选择居住在3 506社区2型糖尿病患者238例，改变进餐饮食顺序：先食高纤维蔬菜，再进食含有蛋白质或脂肪的菜，最后食用含碳水化合物的主食，观察饮食顺序改变前后患者血糖的变化和改变饮食顺序的依从性。结果改变饮食顺序后患者的空腹血糖，早餐、中餐与晚餐后2 h血糖，糖化血红蛋白显著低于改变前（P＜0.00），中餐和晚餐前血糖与改变前无明显差异（P＞0.05），患者的依从性为95.0%。结论未改变饮食总量，仅改变饮食顺序的方法有利于改善2型糖尿病患者的血糖，良好的依从性有利于患者的长期坚持。

营养治疗；2型糖尿病；饮食顺序；饮食护理

营养治疗 （medical nutrition therapy，MNT），即饮食治疗，在防治糖尿病及其并发症发挥着巨大的作用，是糖尿病综合治疗的基础。但是，据1项社区糖尿病患者的遵医行为调查显示，患者在饮食控制方面最差，能够完全遵医的仅为29.6%[1]。美国哥伦比亚大学的营养学家发现，人体消化食物的顺序是严格按照进食顺序进行的[2]，而日本糖尿病专家梶山静夫和今井佐惠子改变饮食顺序后，在糖尿病控制和预防中取得了很好的效果[3]。笔者一直从事糖尿病饮食的研究与探讨，将改变饮食顺序的方法应用与糖尿病患者应用于社区2型糖尿病患者中，取得良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择居住在3 506社区的居民。入选标准：（1）已确诊为2型糖尿病非妊娠患者；（2）选择饮食进餐顺序为先米饭后菜的患者（根据陈靖等对武汉市社区居民饮食习惯调查中：饮食均为先米饭后菜的顺序[4]）；（3）年龄≤65 岁；（4）意识清醒，生活能自理；（5）思维正常，能进行语言沟通；（6）无严重的糖尿病并发症如心力衰竭、肾功能衰竭；（7）能够定期接受随访。入组患者238例。均签署知情同意书。其中有12例患者在随访调查中有≥5次未按规定顺序进餐而剔除，实际入组226例。年龄32～65（47.52±13.17）岁。其中，男 147 例，女 79 例。无糖尿病并发症患者29例，合并1种并发症患者85例，合并2种或以上并发症患者112例。

1.2 研究方法 调查入组患者血糖控制水平（一日三餐前后手指血糖），饮食的名称、顺序及量。根据原有饮食内容，做顺序调整，并逐一告知患者饮食进餐的新顺序：先食高纤维蔬菜，再食含有蛋白质或脂肪的菜，最后食用含碳水化合物的主食。要求每位患者填写饮食日志，详细记录每一餐进食的名称、顺序及量，若患者自己无法坚持这种饮食顺序可以随时恢复原有饮食顺序，并详细记录恢复饮食的原因和时间。随访护士每2周电话随访1次，共进行6次电话随访，了解患者进餐顺序及血糖情况，统计未按规定顺序进餐的患者次数，凡≥5次者列为饮食依从性差的患者，剔除该研究对象，并咨询未按规定顺序进餐的原因。培训手指血糖监测方法，在家中使用统一的血糖仪（强生公司生产的稳豪倍易型）进行监测血糖水平，分别于入组时和入组后3个月时进行检测糖化血红蛋白。治疗与运动同入组前。比较入组前后患者血糖情况。

1.3 血糖监测方法 手指血糖和糖化血红蛋白为本研究监测血糖的主要手段。手指血糖采用强生公司生产的稳豪倍易型血糖仪进行家庭监测，患者自行监测全天血糖，分别在空腹时、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h，6次/d。糖化血红蛋白采用亲和色谱微柱法进行测定，入组时和入组后3个月进行检测。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0进行处理。计数资料采用例数和百分比描述，计量资料采用±S表示，采用配对t检验。

2 结果

2.1 改变进餐饮食顺序前后血糖指标的比较 改变进餐饮食顺序后患者的空腹、早餐后2 h、中餐后2 h、晚餐后2 h血糖、糖化血红蛋白明显降低（P＜0.01），中餐前、晚餐前血糖改变饮食前后差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 改变进餐饮食顺序前后血糖指标的比较（±S）

表1 改变进餐饮食顺序前后血糖指标的比较（±S）

手指血糖（mmol/L）空腹 早餐后2 h 中餐前 中餐后2 h 晚餐前 晚餐后2 h饮食顺序改变前 226 6.66±0.39 9.07±0.45 7.05±0.37 9.54±1.34 6.90±0.45 9.98±0.43 6.99±0.22饮食顺序改变后 226 5.63±0.36 8.09±0.36 7.06±0.31 9.22±0.63 6.91±0.46 8.79±1.11 5.90±0.26 t 32.30 23.10 0.73 3.51 0.70 15.02 63.92 P 0.01 ＜0.01 0.46 ＜0.01 0.49 ＜0.01 ＜0.01时间 n 糖化血红蛋白（%）

2.2 影响患者依从性原因 改变进餐饮食顺序患者依从性，初期入组238例，在电话随访中发现有≥5次未按规定顺序进餐即依从性差的患者有12例，患者有效依从性为95.0%（226/238）。未按新的进餐饮食顺序的原因：8例患者偶尔忘记进餐顺序，3例患者不习惯新进餐顺序，1例患者改变进餐顺序导致主食无法食入。

3 讨论

3.1 改变进餐饮食顺序可以改善患者的餐后血糖虽然改变进餐饮食顺序并没改变患者每一餐的饮食总热量，但从研究中发现，改变进餐饮食顺序后患者的3餐后2 h血糖明显降低（P＜0.01）。患者的饮食包含着各种营养素：碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维、维生素和微量元素等[5]。其中高纤维饮食有利于延缓碳水化合物吸收时间[6]。美国哥伦比亚大学的营养学家发现，人体消化食物的顺序是严格按照进食顺序进行的[2]。如果按常规饮食顺序进餐，患者的血糖在餐后2 h很快就会达到一个高峰。而先进食高纤维的蔬菜，再进食含有蛋白质或脂肪的菜，最后食用含碳水化合物的主食，这样患者的消化系统会最先消化含有高纤维的蔬菜，高纤维的蔬菜会快速地进入肠道，阻止肠道内血糖的吸收，根据食物吸收率的快慢（碳水化合物＞蛋白质＞脂肪）[7]的原则，蛋白质或脂肪的菜进行消化的时间远远超过含有碳水化合物的主食，这样更加延缓了碳水化合物的消化时间。同时，最后食用含碳水化合物的主食，可以与先前食的按蛋白质或脂肪的菜很好的在胃内进行混合，这样可以使高升血糖指数的食物变成低升血糖指数的食物[8-9]。综合以上原因，改变进餐饮食顺序可以改善患者的餐后血糖。

3.2 改变进餐饮食顺序可以改善患者的空腹血糖及糖化血红蛋白 从研究中发现，改变进餐饮食顺序可以明显降低空腹血糖和糖化血红蛋白（P＜0.05）。这与餐后血糖降低有着密切的关系。3餐后血糖水平的降低，影响着次日的空腹血糖。因此改变进餐饮食顺序也间接改善了患者的空腹血糖。Monnier等[10]研究显示在2型糖尿病中空腹和餐后血糖在HbA1c不同水平发挥的作用强度也不同：当HbA1c＜7.3%时，餐后血糖对HbA1c影响较大。本研究入组患者HbA1c的水平为（6.99±0.22）%，研究也显示降低了餐后血糖，间接影响了HbA1c水平，改善了患者的HbA1c。

3.3 改变进餐饮食顺序对中餐前和晚餐前血糖影响不大 通常患者一日三餐的间隔时间约为3～4 h，但改变进餐饮食顺序并没改变患者的一餐饮食的总热量，改变进餐饮食顺序只是使餐后血糖升高的时间延长，升高的幅度降低。由于中餐前与早餐、晚餐前与中餐之间的间隔时间约3～4 h，但空腹与前一日晚餐间隔约10～12 h，因此改变进餐饮食顺序对中餐前和晚餐前的血糖影响不大（P＞0.05）。

3.4 改变进餐饮食顺序是一种患者易于长期遵循的饮食方法 改变进餐饮食顺序并没有改变患者的饮食结构，只是改变患者的进餐饮食顺序，大部分患者易于掌握，便于长期坚持，本研究也表明改变进餐饮食顺序的有效依从性为95.0%。

很多学者研究认为操作越简单，患者的依从性越高[11-12]。临床上很多糖尿病患者住院期间在饮食严格的监控下，血糖水平很快达标，但出院电话随访中发现血糖在2周后逐渐开始出现上升趋势。其根本原因就是无法坚持，大多数患者认为住院期间的饮食总量严重低于患者平时生活的饮食总量[13]，患者无法坚持长期处于“饥饿”的感觉，因此，不自觉地恢复了原有饮食总量。本研究未改变饮食总量，只是改变患者进餐的饮食顺序，因此，大多数患者都能坚持。

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[本文编辑：江 霞]

Effect of Changing Diet Order on Blood Glucose of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Community

HU Penga,XU Rongb
(a.Dept.of Endocrinology;b.Dept.of Nursing Administration,Tongji Hospital Tongji Medical College,Huazhong Science and Technology University,Wuhan 430030,China)

ObjectiveTo study the effect of changing diet order on blood glucose of patients with type 2 diabetes mellitus in community.MethodsTotally 238 cases of patients with type 2 diabetes from 3,506 communities were included in the study and required to change their diet order:high fiber vegetables first,followed by foods containing protein or fat food,then staple food containing carbohydrates.The changes of blood glucose in patients and patients’compliance of changing dietary order were observed.ResultsAfter changing the diet order,fasting glucose,breakfast,lunch and dinner 2 hours after blood glucose and HbA1c were lower(P＜0.01)but the change of blood glucose before lunch and dinner indicated no statistical differences(P＞0.05)and patients’compliance was 95.0%.ConclusionChanging the order of the diet can improve blood glucose and good compliance is conducive to long-term adherence of patients.

nutrition therapy;type 2 diabetes mellitus;diet order;diet nursing

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.07.046

2016-12-19

胡 鹏（1976-），女，湖北武汉人，本科学历，副主任护师。

徐 蓉（1974-），女，湖北宜昌人，硕士，副主任护师。Email：nfmxr@126.com