基于奥马哈系统的护理随访干预在脑外伤患者中的应用效果

吴克艳，李玉荣

（1.孝感市中心医院 重症医学科,湖北 孝感 432000；2.湖北职业学院 护理学院，湖北 孝感 432000）

基于奥马哈系统的护理随访干预在脑外伤患者中的应用效果

吴克艳1，李玉荣2

（1.孝感市中心医院 重症医学科,湖北 孝感 432000；2.湖北职业学院 护理学院，湖北 孝感 432000）

目的探讨基于奥马哈系统的护理随访干预在脑外伤患者中的应用效果。方法选择我院于2015年7月1日—2016年6月30日收治的脑外伤患者126例，按照随机数字法分为研究组和对照组，每组各63例。对照组予脑外伤住院患者出院时给予常规的出院护理指导，研究组在对照组的基础上增加基于奥马哈系统建立的脑外伤随访模式。分别于出院时、出院后1个月、3个月比较2组的照顾者护理负担和护理结局。结果出院后1个月、3个月，研究组护理负担评分明显降低，研究组患者对精神和社交、神经-肌肉-骨骼、自我照顾能力和住居环境的认知、行为、状况评分明显较高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论基于奥马哈系统的护理随访干预模式可以有效的减轻脑外伤患者护理负担，明显改善护理结局。

奥马哈系统；护理随访；脑外伤；干预效果

脑外伤主要是指外界的硬物直接或者间接对头皮造成的暴力损伤，在医院接诊的急救患者中占的比例最高，是造成患者病危死亡的重要的原因。手术治疗是脑外伤治疗的主要手段，通过手术治疗后，患者往往伴有不同程度的功能障碍如语言、运动功能障碍等，经过住院治疗后，仍需要长期的家庭治疗和护理[1-2]。脑外伤患者出院后，家属经常感觉不知如何进行家庭护理，对医务人员缺乏信任；护士指导时针对性不强，不能有效评判效果，工作成就感低，而运用奥马哈系统可以有效针对以上问题改善干预措施，促进患者家庭康复效果。奥马哈系统是北美护士协会、国际上较为认可的标准化的护理语言体系之一，首先应用于美国的社区护理，目前在许多国家的慢性病、乳腺癌、脑卒中等领域方面得到了广泛的应用[3-4]，主要通过问题分类、有效干预系统和效果评价，不断改善干预措施，提高护理效果。国内高莹等[5]将以奥马哈系统为基础构建出院随访模式对全髋关节置换术患者进行出院后护理干预改善了护理结局，目前尚未见应用于脑外伤领域。本次研究对出院后脑外伤患者应用基于奥马哈系统的护理随访，建立护理问题、干预措施和效果评估量表，取得了较好的护理效果，现报道如下。

1 对象

1.1 诊断标准 选择我院于2015年7月1日—2016年6月30日收治的脑外伤患者126例，所有患者的诊断均结合临床症状、体征和颅脑核磁共振或CT影像学检查，符合陈孝平等编的《外科学》第8版的教材对脑外伤的诊断标准。

1.2 纳入与排除标准 病例纳入标准：（1）所有患者均经过非手术住院治疗或者手术住院治疗后病情稳定，生命体征平稳72 h后；（2）患者和家属自愿接受本次研究，并签署知情同意书。病例排除标准：（1）严重精神障碍者；（2）心、肺、肝、肾等重要脏器器质性疾病者；（3）合并有恶性肿瘤者。

1.3 分组方法 按照随机数字法分为研究组和对照组，每组各63例。研究组中，男41例，女22例；年龄 35～65（43.25±6.02）岁；损伤程度：轻度损伤（急性期格拉斯哥昏迷评分13～15分，外伤后记忆遗忘＜60 min）26例，中度损伤（急性期格拉斯哥昏迷评分12～9分，外伤后记忆遗忘＜24 h）30例，重度损伤（急性期格拉斯哥昏迷评分8～6分，外伤后记忆遗忘＜7 d）7例；病种类型：颅内血肿21例，脑挫裂伤20例，蛛网膜下腔出血12例，脑挫裂伤伴颅内血肿10例；手术治疗41例。对照组中，男43例，女 20 例；年龄 33～62（41.60±5.69）岁；损伤程度：轻度损伤25例，中度损伤32例，重度损伤6例；病种类型：颅内血肿20例，脑挫裂伤22例，蛛网膜下腔出血8例，脑挫裂伤伴颅内血肿13例；手术治疗39例。2组患者在性别、年龄、疾病类型、损伤程度以及治疗方法等方面差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 脑外伤住院患者出院时由责任护士给予常规的出院护理指导，主要内容:按照医嘱继续服用促进神经恢复、健脑的药品；加强营养和健脑食品，促进神经系统功能的康复；指导进行运动能力和生活能力锻炼，如肢体伸缩运动、吞咽训练、张口闭口伸舌运动等，每周 5～6次，每次40～60 min；指导适当参加社会性的活动，增强疾病康复的信心；每月1次到到医院门诊进行复查。随访干预主要采用电话干预形式，首月2次，1次/15 d，第2、第3月每个月1次，持续3个月。

2.1.2 研究组 在对照组的基础上增加基于奥马哈系统建立的脑外伤出院随访表进行随访。（1）成立奥马哈护理研究小组，由1名脑外科医师、1名康复医师、1名心理医师和5名护理研究人员共同组成，小组成员职称均为主治医师或主管护师以上职称，工作年限在5年或以上。（2）建立基于奥马哈系统建立的脑外伤出院随访表，依据奥马哈系统理论，参考李文菁等[6]研究的随访表格设计，包括问题分类、干预措施和效果评估3个部分。问题分类的内容包括生理领域、社会心理领域、健康相关行为领域和环境领域4个维度。其中生理领域含疼痛、口腔卫生、皮肤、神经-肌肉-骨骼等14个问题、社会心理领域含社交、精神健康等5个问题、健康相关行为领域含营养、睡眠、自我照顾等6个问题和环境领域含卫生、空间和安全3个问题。干预措施根据不同的问题维度提供相应的干预方向和措施，如生理领域的有肢体、语言康复训练，皮肤、口腔、饮食护理，健康的生活方式，用药指导等；社会心理领域主要有支持护理、应对技能、情绪管理等；健康相关行为领域主要包括步态训练、移动技术训练、睡前放松技术等；环境领域住房预防感染、住房安全等。效果评估：每个问题干预后的效果评估分别从认知、行为和状态3个方面评估，采用Likert 5级评分方法。如社会心理领域中精神健康随访表的设计见表1。（3）随访表的使用方法 由受过培训的护理人员采用面对面的方式对脑外伤患者进行基于奥马哈系统的脑外伤出院随访表的调查评估，使用统一的指导用语。研究组参照随访表对发现的问题进行相应的干预和指导，1次/15 d，持续3个月，随访表格当场填写，当场回收，每例对象完成时间约30 min。对照组在出院时、出院1个月和3个月进行评估，但不参照随访表进行干预。

表1 基于奥马哈系统的脑外伤出院随访表（以社会心理领域中精神健康为例）

2.2 评估指标（1）患者照顾者护理负担量表（Zarit Caregiyer Burden Interview,ZBI），该量表由 Novak 等设计，用于测量患者照顾者护理负担，包括5个维度，共24个条目，即生理学负担（4个条目）、情感性负担（5个条目）、社交性负担（5个条目）、时间依赖性负担（5个条目）和发展受限负担（5个条目），采用 Likert 5级评分，0=没有，1=偶尔，2=有时，3=经常，4=总是，总分96分，得分越高护理负担越重。该量表的内容效度比 CVI 0.8～1.0，总Cronbach α 系数为 0.85[7]。（2）日常生活能力量表由美国的 Lawton和Brody于1969年制定，该量表用于评价患者的日常生活能力，包括2个部分，分别为躯体性生活能力亚量表（包括6个条目：进食、上厕所、穿衣、行走、梳洗和洗澡）和工具性日常生活能力亚量表（包括8个条目：做家务、购物、打电话、备餐、洗衣、使用交通工具、自理和服药），采用Likert 4级评分，1=可以自己做，2=有些困难，3=需要帮助，4=无法做到，评分范围14～56分，得分越高说明患者日常生活能力越差。该量表的Cronbach α为0.947[8]。

2.3 评估方法 2组患者分别于出院前、出院1个月和3个月时由课题研究小组的护理人员进行基于奥马哈系统建立的脑外伤出院随访表、患者照顾者护理负担量表和日常生活能力量表的评估，采用统一的指导用语，当场发放问卷，当场回收，如有遗漏项目，指出并补充填写完整。各量表均100%回收。

2.4 统计学处理 收集的数据采用Epidata 3.1进行双录入，并进行核查校对，完成数据库的整理后导入SPSS 20.0进行分析。计量资料进行正态性分布检验，符合正态分布特征的2组间的比较采用两样本t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组护理负担评分的比较 出院时2组患者护理负担评分差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后1个月、3个月时，研究组护理负担评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者不同时间的护理负担评分的比较（±S，分）

表2 2组患者不同时间的护理负担评分的比较（±S，分）

组别 n 出院时 出院1个月时 出院3个月时研究组 63 63.85±2.26 52.04±2.21 41.05±2.23对照组 63 64.02±2.27 58.24±2.25 47.26±2.20 t 0.421 15.604 15.735 P 0.674 ＜0.001 ＜0.001

3.2 2组主要护理结局的比较 出院时2组患者对神经-肌肉-骨骼、精神和日常生活能力的认知、行为和状况评分差异无统计学意义（均P＞0.05）；出院后1个月、3个月时，研究组对神经-肌肉-骨骼和日常生活能力的认知、行为和状况评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3、表4。

表3 2组脑外伤患者对神经-肌肉-骨骼评分的比较（±S，分）

表3 2组脑外伤患者对神经-肌肉-骨骼评分的比较（±S，分）

神经-肌肉-骨骼组别 n 出院时 出院1个月时 出院3个月时认知 行为 状况 认知 行为 状况 认知 行为 状况研究组 63 3.89±0.35 3.03±0.32 3.26±0.24 4.46±0.36 4.18±0.27 4.19±0.41 4.76±0.67 4.38±0.69 4.74±0.76对照组 63 3.77±0.45 2.97±0.31 3.18±0.30 4.01±0.28 2.98±0.31 3.21±0.35 4.26±0.59 3.67±0.51 4.06±0.48 t 1.671 1.069 1.653 7.832 23.169 14.429 4.445 6.568 6.005 P 0.097 0.287 0.101 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 2组脑外伤患者日常生活能力量表评分的比较（±S，分）

表4 2组脑外伤患者日常生活能力量表评分的比较（±S，分）

日常生活能力量表组别 n 出院时 出院1个月时 出院3个月时认知 行为 状况 认知 行为 状况 认知 行为 状况研究组 63 2.19±0.54 2.23±0.42 2.19±0.41 3.27±0.34 3.35±0.28 3.20±0.32 3.31±0.35 3.36±0.30 3.51±0.36对照组 63 2.18±0.53 2.21±0.41 2.17±0.40 2.21±0.32 2.23±0.21 2.22±0.30 2.25±0.26 2.61±0.28 2.38±0.29 t 0.105 0.271 0.277 18.020 25.399 17.734 19.297 14.506 19.402 P 0.917 0.787 0.782 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 讨论

4.1 基于奥马哈系统的护理随访干预有利于减轻脑外伤患者护理负担 本次研究显示，出院后1个月、3个月时，研究组患者护理负担评分明显低于对照组，提示研究组患者应用基于奥马哈系统的护理随访干预后照顾者的护理负担明显降低，与高莹等[5]的研究结果相同。研究表明，脑外伤患者照顾者的护理负担多处于较高程度，照顾者的护理负担主要有生理负担、心理负担和社会负担，影响照顾者护理负担的主要因素有患者的年龄、患病状况、照顾时间、照顾者与患者的亲密程度和照顾者的应对等方面[9-11]。常规的护理随访主要通过电话方式对患者药物治疗和功能锻炼方面进行随访护理，回答患者康复过程中遇到的问题的咨询，但对患者的心理方面和社会支持方面的护理指导较少，对患者的护理内容未进行深入的分层和护理措施的细化。本研究基于奥马哈系统的护理随访干预从生理领域、社会心理领域、健康相关行为领域和环境领域多方位的加强对患者的护理干预，且各领域的问题进行具体的分类并采用具体的干预措施，护理干预的措施更具有针对性，提高了照顾者的护理应对能力。通过阶段性的评估发现护理过程中的不足并不断改进，促进护理效果的提高，缩短患者康复时间同时也缩短了照顾者的照顾时间。

4.2 基于奥马哈系统的护理随访干预明显改善脑外伤患者神经-肌肉-骨骼功能 神经-肌肉-骨骼功能是护理结局生理领域的主要指标，是一种可以连续测量的，并被机体感知、行为或状态改变的反应，主要表现为肌力下降、浅感觉减退、行走不稳等症状表现。本次研究显示，出院后1个月、3个月时，研究组患者对神经-肌肉-骨骼的认知、行为和状况评分均明显高于对照组，提示研究组患者经过应用奥马哈系统的护理随访干预，神经-肌肉-骨骼功能得到了明显的改善。李文菁等[6]采用基于奥马哈系统的护理干预对脑卒中患者研究认为可以有效地提高生理领域相关护理结局，促进护理人员对患者神经-肌肉-骨骼认知、行为和状态的认识，与本次研究的一致。常规随访护理中，对患者的功能康复和心理护理等方面的细化不够，对患者的康复的效果缺少评估，而基于奥马哈系统的护理随访干预通过对神经-肌肉-骨骼功能方面问题的发现，如关节活动受限范围、肌力减弱部位和程度、肌张力的评定、协调/平衡力和感觉刺激症状问题等，制定个体化的活动计划，采取相应的干预措施如机体康复训练、步态训练、感觉训练，护理人员定期的效果评估，发现不同康复阶段存在的问题有利于进行个体化的训练，促进肢体和感觉功能的提高，改善神经-肌肉-骨骼功能[12]。

4.3 基于奥马哈系统的护理随访干预明显改善脑外伤患者日常生活能力 脑外伤患者由于患者受损部位为颅脑，往往出现一定程度的机体功能和认知功能的障碍，导致患者日常生活能力的下降。本次研究显示，出院后1个月、3个月时，研究组患者对日常生活能力的认知、行为和状况评分均明显高于对照组，提示，经过应用奥马哈系统的护理随访干预，研究组患者日常生活能力得到了明显的改善。常规的随访护理对患者给予提高肢体功能、感觉功能和生活能力的训练，促进了患者功能的恢复，但对日常生活能力存在的问题和干预措施细化不够，缺少效果评定。奥马哈系统的护理随访干预对日常生活能力评定发现问题，从进食、穿衣裤、控制大小便、平地行走等具体项目进行细化评估提出针对性强的干预措施，如平地行走可以采用采用康复功能训练、应用辅助装置、讲解安全移动技术，使得患者能较全面的掌握自我训练技术，提高自我护理能力[13]。在研究中也发现，部分家属对患者照顾过度，限制了患者的日常生活能力训练的机会；部分患者也存在患者角色强化行为，过分依赖家属，不愿意参与到日常生活能力训练，影响了患者日常生活能力的康复。

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[本文编辑：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.069

2017-02-16

吴克艳（1975-），女，湖北汉川人，本科学历，副主任护师，科护士长。

李玉荣（1971-），女，湖北汉川人，研究生学历，副教授，副主任护师。