糖尿病足高危因素分级系统的研究进展

胡申玲，周佩如

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632）

糖尿病足高危因素分级系统的研究进展

胡申玲，周佩如

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632）

国内外临床常用的糖尿病足高危因素分级系统主要有：美国糖尿病协会糖尿病足高危因素分级系统、国际糖尿病足工作小组糖尿病足危险因素分级管理系统、Gavin’s糖尿病足危险因素加权值积分法、Scottish分级系统、Boyko糖尿病足风险系统、Texas大学糖尿病足部风险分级系统、糖尿病足风险评估、糖尿病足高危因素评分量表等，其分级依据是根据发生糖尿病足溃疡的危险因素进行分级，其级别有低、中、高危足，但是每种分级系统都有各自的特性，缺乏统一的标准，在未来工作中迫切需要有统一、简单、实用的糖尿病足高危因素分级系统。

糖尿病高危足；高危因素；筛查；分级系统

糖尿病高危足指糖尿病患者没有活动性溃疡，但存在周围神经病变，伴或不伴足畸形或外周动脉疾病，或曾有足溃疡病史，或在下肢或足有（或部分）截肢史[1]。糖尿病高危足风险评估工具/分级系统最初是由国际糖尿病足工作小组提出的,已被世界上多数国家采用[2-3]。研究表明，高风险组患者发生足溃疡的风险是低风险组的34倍，高风险患者截肢的可能性比低风险组高17倍[4]。前瞻性研究表明，通过糖尿病足高危因素分级系统可以预测糖尿病足溃疡的发生与发展[5]。通过早期识别糖尿病高危足并采取足部分级管理，可以有效降低糖尿病患者足部溃疡的发生率和截肢率，通过进行糖尿病足高危因素分级系统进行三级分层管理，可以使患者的高危足向中、低危足转化[6-7]。糖尿病足危险因素评估和筛查主要包括：患者基本情况评估，社会经济状况、生活习惯评估，全身系统情况评估，周围神经病变、周围动脉病变筛查和足底压力测量[8-12]。糖尿病足高危因素分级系统主要是依据患者发生足部溃疡的危险因素进行分级，其危险因素主要有：足部溃疡史、截肢史、周围神经病变、足部畸形、下肢血管病变、视觉障碍、糖尿病肾病（特别是透析患者）、糖化血红蛋白、血糖控制不良、吸烟、足部自我护理不正确、独居者等[2，9]。每个分级系统的分级依据都有各自的特性，缺乏统一的标准，笔者对临床常用的糖尿病足高危因素分级系统的研究现状进行综述，以更好地指导糖尿病足高危因素管理的研究和临床工作。

1 国外糖尿病足高危因素分级系统

1.1 美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病足高危因素分级系统 糖尿病足高危因素分级系统是2008年美国糖尿病足兴趣小组在美国内分泌临床专家指导下制定而成[10]，针对患者存在的高危因素进行分级，给出相应的处理建议和随访建议，见表1。具体分级:1级为患者存在保护性感觉的缺失，伴或不伴有足部的畸形；2级为存在周围血管病变，伴或不伴有感觉的缺失,3级为曾有足溃疡和（或）截肢史；高危足处在2级和3级。

表1 美国糖尿病协会糖尿病足危险分级系统、处理和随访建议

ADA糖尿病足高危因素分级系统是唯一有处理建议的分级系统，但缺乏预防足溃疡的效果研究[14]，并没有得到广泛使用，其筛查方法得到很好的借鉴。同时该分级系统目前在我国无人使用，缺乏汉化版。为保证糖尿病足高危因素分级管理的统一性，建议依据其筛查方法进行分级。

1.2 国际糖尿病足工作小组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）糖尿病足危险因素分级管理系统 国际糖尿病足工作小组1999年首次发布国际关于糖尿病足和预防糖尿病足管理的共识和实践指南，其中就提出关于糖尿病高危足的分级管理系统[2-3]，是根据患者有无周围神经、血管病变，足溃疡史、截肢史进行分级，分为 0、1、2、3级，该分级系统可预测糖尿病足溃疡和截肢发生率[4]。2007年，国际糖尿病足工作小组添加了新的证据，建议患者穿适当的鞋袜，鞋内侧必须比脚长1～2 cm，内部宽度应等于足部跖骨指趾关节部位的宽度，高度应该有足够的脚趾空间位置，对于一些足畸形的患者还应该有特制的鞋子和鞋垫[15]。2011年，国际糖尿病足工作小组更加注重外周动脉疾病，并建议所有糖尿病患者至少每年应检查1次潜在的足部问题，有高危因素的患者应该每1～6个月进行检查[16]。2015年，国际糖尿病足工作小组强烈推荐：每位糖尿病患者至少每年进行足部高危因素检查，及时发现易发生足溃疡的高危患者，为防止糖尿病足高危患者反复发生足溃疡，应进行足部综合护理，每1～3个月应该重复或重新评估1次包括专业足部治疗，选择适当的鞋袜和教育，并按照国际糖尿病足工作小组风险级别进行管理[1，17]，见表2。

表2 国际糖尿病足工作小组糖尿病足高危因素分级系统和筛查频率

国际糖尿病足工作小组糖尿病足危险因素分级管理系统可以早期识别糖尿病患者足部高危因素和发现高危足患者[19]，但该研究没有进行干预性研究，无法观察到分级管理后的效果。国际糖尿病足工作小组糖尿病足危险因素分级管理系统在国际上应用最为广泛，自1999年以来不断被更新，但是该分级系统未根据不同的级别给予处理建议，缺乏教育计划，曾有报告认为该分级系统低估了外周动脉疾病和截肢史的影响[20]。

1.3 Gavin’s糖尿病足危险因素加权值积分法1993年加利福尼亚大学Gavin等研制而成[21]，包括：血管病变、足结构畸形、失去保护感觉、心脏和（或）吸烟史、糖尿病病程（＞10年）、肾病或视网膜病变、足溃疡史或截肢史7个维度。对不同危险因素进行赋值并累计分值，根据累计分值主要分为3级，即1～3分为低危足，4～8分为中危足，9～13 分为高危足[21]。根据该分级方法，可以很客观地了解糖尿病患者足部危险因素分级情况，在我国运用比较广泛[6-7]，但是,目前单丝检查诊断测试点缺乏统一的标准，没有证据和共识描述最合适的阈值[22]，因此不建议仅仅使用单丝（semmes weinstein）来判断患者周围神经病变，同时该分级系统在我国使用的过程中，没有经过本土化。

1.4 Scottish分级（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN） 系统 由苏格兰糖尿病小组（The Scottish Diabetes Group，SDG）2002 年首次颁布[23]，根据患者足部动脉搏动、足结构畸形、足溃疡史、感觉神经、视力障碍分为高风险、中风险、低风险足,Scottish分级系统具有较高的诊断价值[23]，其Kappa值0.95；2006年对其进行更新[24]，即足部动脉搏动、10 g单丝感觉神经检查、视力障碍、足结构畸形、足溃疡史和截肢史。没有危险因素为低危足，具有1个危险因素为中危足，具有2个及以上或曾有足溃疡史者为高危足，可以降低糖尿病足截肢率[25]。2010年，提出每位糖尿病患者至少每年进行足溃疡的筛查，但是并没有证据支持筛查的频率[26]，该分级系统主要是识别低风险足发生足部溃疡的风险[14]，同时其分级方法过于粗略，不利于分级管理。

1.5 Boyko糖尿病足风险系统 2006年由西雅图Boyko等研制而成[5]，主要有以下7个变量：糖化血红蛋白、视力低于20/40、足溃疡史、截肢史、10 g单丝不敏感、足癣、甲癣。计算方法：总分=糖化血红蛋白值×0.0975＋0.7101（存在神经病变）＋0.3888（视力差）＋0.3206（目前存在足癣）＋0.4579（目前存在甲癣）＋0.7784（足溃疡史）＋0.943（下肢截肢史）。得分＜1.48为最低风险；1.48～1.99分为次低风险；2.00～2.61分为次高风险；≥2.62为最高风险[27]，其AUC为 0.83（95%CI 0.78～0.88）；2010 年,Monteiro-Soares等进行了优化[28]，添加了鞋袜风险变量，其AUC为0.88（95%CI 0.84～0.91）。该工具可以预测糖尿病足溃疡的发展，有风险的患者，1～5年内易发生糖尿病足溃疡[5]，这是唯一一个将糖化血红蛋白作为预测变量，但计算过程比较复杂，易加重临床工作者的负担。

1.6 Texas大学糖尿病足部风险分级系统（The University of Texas Diabetic Foot Risk Classification System，UTDFRCS） 1996年由澳大利亚的Lavery等研制[29]，从 0～6 级，共有 7 级，其中 0～3 级是高危足分级，4～6级是描述糖尿病足溃疡分级情况，主要包括糖尿病、足部畸形、肱踝指数、趾收缩压、足部感觉、足溃疡史、夏科足史（Charcot’s）。根据分级类别给出了患者随访建议，并描述了1级、2级发生足溃疡的风险[30]。足部截肢史是导致足溃疡发生重要危险因素[29]，但是此分级系统将其排除在外，同时该分级系统多用于糖尿病足溃疡的分级描述，可以预测患者的愈合时间[31]。

1.7 糖尿病足风险评估（Diabetic Foot Risk Assessment，DIAFORA） 由葡萄牙研究者Monteiro-Soares等[32]研制而成。该工具分为2个部分，第一部分是预测发生糖尿病足溃疡和下肢截肢的风险，另一部分是描述糖尿病足溃疡特征。该风险评估工具主要变量有8个，即神经病变、足畸形、下肢血管病变、足溃疡史或截肢史、复杂的足溃疡、存在足感染、存在坏疽和骨骼受累。低于15分者为截肢低风险组，15～25分为截肢中等风险组，超过25分为截肢高风险组。具有较好的信度效度和准确性[32]，但该方法主要是评估足部截肢风险，对足部溃疡风险缺乏相关报道。

2 国内糖尿病足高危因素分级方法研究现状

2013年，胡鹏等[33]研制了糖尿病足高危因素评分量表，是我国唯一一个对糖尿病足高危因素进行分级的量表，该量表是依据Gavin’s糖尿病足危险因素加权值积分法[21]研制而成，量表分为2部分：第1部分是一般资料调查问卷；第2部分是量表主要内容，包括下肢和足部症状、糖尿病足检查结果、糖尿病病程及并发症、生活习惯、年龄和糖化血红蛋白6个维度，23个条目，所有条目得分相加，得分范围24～64分。得分越高则糖尿病足发生的危险性越大，24分为非糖尿病足高危人群；25～38分为轻危组；39～51 分为中危组；52～64 分为高危组[33]。其Cronbach α系数为0.920，具有较高的信效度[33]，但评分项目比较多，如果逐一进行筛查需要花费较多的时间和人力，不利于临床工作者使用。同时Gavin’s糖尿病足危险因素加权值积分法目前在我国使用未经过信度效度检验，使用过于粗略，缺乏对照标准[18]。也有部分研究者是依据四肢多普勒和震动感觉阈值的数值进行分级[34]，但该研究未表明干预时间，其干预效果不明显。

3 展望

通过文献搜索发现，以上分级系统是引用较多，其各有优点和不足，国际糖尿病足工作小组糖尿病足危险因素分级管理系统在国际上的运用最广，但是缺乏教育计划；Scottish分级系统主要危险因素集中在高危级别，缺乏特异性。Boyko糖尿病足风险系统是唯一将糖化血红蛋白作为预测变量的分级系统，但是计算过程比较复杂，易加重临床工作者负担。美国糖尿病协会糖尿病足高危因素分级系统是唯一有处理建议的分级系统，其筛查方法已在国际上得到广泛的运用[35，19]，但是缺乏预防足溃疡的效果研究。目前，国内外对于糖尿病足高危因素筛查和分级系统缺乏统一的标准，每种分级系统都有各自的特性。大部分研究集中在筛查和分级，缺乏长期干预性研究，血管病变和神经病变是一个慢性过程，短期的研究无法观察到分级管理的效果，需要进行长期跟踪随访，才能更好地预防足溃疡或（和）截肢的发生。

因此，在下一步研究中，将会对糖尿病患者进行足部高危因素筛查，借助信息管理平台对足部高危因素筛查结果实施智能化分级[13]，并依据高危足不同的分级级别为患者制定教育计划和随访建议，定期提醒患者回来复诊，观察患者的自我管理能力、足部危险因素级别变化情况等效果研究，从而建立糖尿病足部高危因素管理路径。

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[本文编辑：陈伶俐]

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.019

2017-01-17

2016年广东省科技发展专项资金（2016B010108008）；2015年广东省科技计划项目（2014A020212214）

胡申玲（1992－），女，江西九江人，本科学历，硕士研究生在读。

周佩如（1962－），女，广东江门人，硕士，副主任护师，硕士研究生导师，糖尿病专科护士。E-mail：luzhmm@126.com。