宫腔镜手术患者应用一次性宫颈扩张棒预处理的效果观察

2017-12-01向清华李春妮李春仙向清玉

护理学报 2017年11期

关键词：米索软化宫腔镜

向清华，黄伟，李春妮，李春仙，向清玉

（东莞康华医院，广东东莞 523070）

※妇产科护理

宫腔镜手术患者应用一次性宫颈扩张棒预处理的效果观察

向清华，黄伟，李春妮，李春仙，向清玉

（东莞康华医院，广东东莞 523070）

目的探讨一次性宫颈扩张棒在宫腔镜手术患者宫颈预处理的应用效果。方法选取宫腔镜手术患者311例，根据患者住院号进行分组，单号为对照组（150例），双号为观察组（161例）。对照组使用米索前列醇粉剂400 μg于术前4 h放置宫颈及后穹窿进行宫颈预处理，观察组使用一次性宫颈扩张棒于术前4 h置宫颈管进行宫颈预处理。结果观察组疼痛持续时间及不良反应发生少于对照组（P＜0.05）；观察组宫颈软化扩张程度优于对照组，人工流产综合反应发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组宫颈扩张时间及手术时间短于对照组，总出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论一次性宫颈扩张棒是安全、有效的宫颈预处理方式，可缩短疼痛持续时间，减少不良反应发生，优化宫颈软化扩张程度，缩短术前宫颈扩张时间及手术时间，值得临床借鉴使用。

宫腔镜；宫颈；一次性宫颈扩张棒；米索前列醇

宫腔镜手术是使用内窥镜器械进入宫腔完成手术操作，内窥镜器械外鞘直径8～10 mm，术前对宫颈管进行充分软化扩张处理，建立一个10 mm器械通路[1]，是决定手术能否顺利进行的关键[2]。宫颈预处理的方法有术前24 h宫颈置药栓和扩张物，但是青光眼、心肝肾疾病、哮喘患者禁忌使用米索前列醇。海藻棒置入宫颈管需12～24 h取出，留置时间长存在感染风险、患者舒适度下降等问题。一次性宫颈扩张棒适宜有药物使用禁忌者，置入后0.5～3.0 h宫颈管扩张达手术要求，能降低感染风险，提升舒适度。我科使用一次性宫颈扩张棒进行宫颈预处理，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2014年1月—2015年7月在我院住院行宫腔镜手术者。纳入标准：（1）年龄17～60岁，符合宫腔镜手术指征，常规完成手术治疗；（2）手术方式均为全麻下宫腔镜手术。排除标准：（1）急性或亚急性生殖道感染；（2）宫颈疾病或黏膜下肌瘤或息肉脱入宫颈管致宫颈管扩张；（3）宫腔恶性肿瘤；（4）入院时有阴道出血。根据纳入和排除标准选取宫腔镜手术患者311例，根据患者住院号进行分组，单号为对照组，双号为观察组。对照组150例，年龄（35.4±6.5）岁；体质量（55.8±7.7）kg；病程（10.7±1.8）个月；其中宫腔粘连50例，内膜息肉69例，异常出血15例，其他16例；孕次：怀孕0次18例，1～2次53例，≥3次79例；产次：分娩0次50例，1～2次90例，≥3 次 10 例。观察组 161 例，年龄（36.0±7.6）岁；体质量（56.5±7.9）kg；病程（8.5±9.5）个月；其中宫腔粘连58例，内膜息肉68例，异常出血20例，其他15例；孕次：怀孕0次20例，1～2次48例，≥3次93例；产次：分娩0次45例，1～2次100例，≥3次16例。2组患者年龄、病程、疾病种类、孕产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组行宫腔镜手术前使用米索前列醇进行宫颈预处理，于术前4 h将米索前列醇片剂400 μg研磨成粉，置无菌注射器内备用。协助患者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道后，窥阴器暴露宫颈及阴道后穹窿，将米索前列醇粉末400 μg以喷雾状覆盖于宫颈及后穹窿，放置药物后协助患者卧床休息30 min。

1.2.2 观察组使用一次性宫颈扩张棒进行宫颈预处理，操作步骤：嘱患者排空膀胱后常规消毒外阴、阴道，检查子宫位置、大小和倾曲度。用窥阴器暴露宫颈，消毒阴道和子宫颈。用宫颈钳固定子宫前唇，保持子宫位置，卵圆钳夹住妇科棒标记线端，顺宫颈管方向水平缓慢置入，置入深度略超过宫颈内口。协助患者卧床休息30 min，嘱患者在扩张棒放置后3 h内避免剧烈运动。取出程序：在手术前再次消毒并扩张阴道，夹住扩张器的标记线端抽出即可。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 疼痛程度及疼痛持续时间患者宫颈及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性扩张棒的疼痛程度，用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评价患者疼痛程度：将1条10 cm长的纸质直尺从左到右用竖线标识均分为10等份，每份顺序标识0～10数字，每个数字代表其相应程度的疼痛评分。0分评定为完全无痛，1～3分评定为轻度疼痛，4～6分评定为中度疼痛，7～9分评定为重度疼痛，10分代表患者认为最剧烈的疼痛。疼痛持续时间即宫颈及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性扩张棒开始至患者入手术室止[3]。

1.2.3.2 不良反应评估患者宫颈及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性扩张棒开始至患者入手术室行宫腔镜手术前，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、寒颤、发热、阴道流血等症状，有以上任意1项者。

1.2.3.3 宫颈软化扩张程度行宫腔镜手术前，以金属扩宫棒无阻力通过宫颈内口为标准，记录手术前无阻力通过的最大宫颈扩张器号数。宫颈软化扩张程度评价标准[4]：（1）宫颈软化良好：宫颈弹性丰富，顺应性好，能用≥7.5号扩张棒无阻力通过宫颈内口；（2）宫颈中度软化：宫颈弹性及顺应性稍差，≥6.0～7.0号扩张棒可逐渐缓慢通过宫颈内口；（3）宫颈软化差：宫颈弹性及顺应性差，扩张困难或扩张后短时间内回缩，需要再次用4.0～5.0号扩张棒重新扩张宫颈管。

1.2.3.4 人工流产综合反应在宫腔镜手术过程中，因牵拉、扩张刺激宫颈引起迷走神经反射所致的综合症状[5]。患者出现3项或3项以上全身反应者，（1）全身反应：胸闷、心悸、恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、胸闷不适，甚至出现晕厥和抽搐等症状，其中有3项以上表现者。（2）心率≤60次/min或较基础心率下降≥20次/min，伴全身反应中的3项以上者。（3）血压≤80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或较基础收缩压下降≥20 mmHg，伴全身反应中的3项以上者。

1.2.3.5 宫颈扩张时间以术前探针放入宫颈管开始扩宫至内窥镜器械放入宫腔开始手术为止。

1.2.3.6 手术时间手术开始至结束所用的时间，由台下巡回护士记录并统计手术所耗时间。

1.2.3.7 出血量称重法计算出血量[6]，患者宫颈及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性宫颈扩张棒至术后24 h的出血量，期间告知患者使用一次性护理垫，称重使用过的护理垫，减去其原本重量，差值即为出血量。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 16.0进行数据统计分析。计量资料比较采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疼痛程度、疼痛持续时间及不良反应情况的比较 2组患者疼痛程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组疼痛持续时间及不良反应发生少于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 2组患者疼痛程度、疼痛持续时间及不良反应情况的比较

2.2 2组患者宫颈软化扩张程度及人工流产综合反应发生率的比较观察组宫颈软化扩张程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；人工流产综合反应发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者宫颈软化扩张程度及人工流产综合反应发生率的比较（例）

2.3 2组患者宫颈扩张时间、手术时间及总出血量的比较观察组宫颈扩张时间及手术时间短于对照组，总出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 2组患者宫颈扩张时间、手术时间及出血量的比较

3 讨论

3.1 行宫腔镜手术患者，采用一次性宫颈扩张棒预处理，可缩短疼痛持续时间，降低不良反应发生率米索前列醇预处理宫颈常见胃肠道不良反应，并呈剂量相关性，阴道给药药物通过阴道黏膜吸收并发挥作用[7]，药物直接作用于靶器官，血浆浓度峰值相对口服给药低，可以显著降低胃肠道不良反应，提升对宫颈的扩张作用。但米索前列醇药物对胃肠道平滑肌有轻度刺激作用[8]，使胃肠蠕动增加，所以恶心、呕吐等不良反应仍无法避免。本研究结果显示，观察组疼痛持续时间及不良反应发生少于对照组（P＜0.05），究其原因，与一次性宫颈扩张棒材质及宫口扩张机制有关：（1）一次性宫颈扩张棒采用聚乙烯醇海绵材料制成，该材质是一种极安全的医用高分子有机物，对人体无毒副作用，无不良反应，具有良好的生物相容性，其水凝胶产品在眼科、伤口敷料和人工关节方面均有广泛应用，聚乙烯醇薄膜在人工肾膜、药用膜方面的运用发展迅速。其安全性从其用于伤口皮肤修复和眼部滴眼液产品中可证实，材质本身对胃肠道及宫颈局部无刺激作用。（2）一次性宫颈扩张棒置入宫颈后吸收人体自身体液自然膨胀并变柔软，减少对宫颈局部的持续刺激。（3）1号一次性宫颈扩张棒直径（3.0±1.0）mm，非妊娠子宫颈管宽度（4.0±1.0）mm[9]，宫颈扩张棒直径较子宫颈管宽度小，宫颈扩张棒容易置入且扩张宫颈过程创伤小。（4）其结构从女性生理特点和方便手术操作设计，头端凸形设计减少对宫颈管锐性损伤。因一次性宫颈扩张棒材质、结构对宫颈管局部刺激小，避免药物导致的恶心、呕吐等不良反应，缩短疼痛持续时间。

3.2 行宫腔镜手术患者，采用一次性宫颈扩张棒预处理，宫颈软化扩张程度较好，人工流产综合反应发生率较低宫腔镜手术前需用宫颈扩张棒扩张宫颈；手术过程中内窥镜器械出入宫颈等过程，造成对宫颈的牵拉、扩张等机械性刺激，而宫颈压力感受器丰富，会导致迷走神经兴奋而引起一系列综合症状，增加人工流产综合征发生率。术前充分扩张宫颈，避免手术操作对宫颈的牵拉与急剧扩张则可以降低或避免相关并发症的发生。观察组宫颈软化扩张程度优于对照组，人工流产综合反应发生率低于对照组（P＜0.05）。究其原因，一次性宫颈扩张棒由具有亲水能力的聚乙烯醇海绵压制而成，是由聚乙烯醇发泡交联形成的具有三维网状的交联聚合物，海绵具有许多孔隙，其直径可被压缩至原直径的1/3，由于聚乙烯醇是亲水性分子，易于吸附水分并逐渐膨胀。扩张器放置在子宫颈至内口处，由于人体自身体液的存在，可使压缩的聚乙烯醇海绵吸收体液逐渐膨胀，水分被保持在交联网络中。扩张器在液体环境中放置0.5～3.0 h后，其直径超过插入前的1～3倍而达到宫颈预处理要求。因其软化扩张宫颈效果好，宫颈可以顺利扩张至内窥镜器械出入所需程度，避免了术前扩张宫颈的机械性刺激，也减少手术过程中内窥镜器械出入宫腔时对宫颈的反复牵拉、扩张刺激，降低人工流产综合反应发生。

3.3 行宫腔镜手术患者，采用一次性宫颈扩张棒预处理，缩短宫颈扩张时间及手术时间，减少阴道出血量有学者报道，米索前列醇预处理宫颈可引起子宫内膜出血样变，影响术中对宫腔疾病的直观判断,宫腔镜下清晰率最低[10]。且药物扩张宫颈的效果有较大的个体差异，部分患者常需在术前和术中机械性扩张宫颈，甚至引起宫颈裂伤和子宫穿孔等并发症，影响手术效果，延长手术时间[11]。本研究结果显示，观察组宫颈扩张时间及手术时间短于对照组，总出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，一次性宫颈扩张棒置入宫颈后，子宫颈口与海绵接触的细胞水分被海绵吸收而脱水萎缩，避免局部水肿，增加宫颈管空间；一次性宫颈扩张棒采用聚乙烯醇材质，不会导致子宫内膜出血性病变，手术野清晰；一次性宫颈扩张棒对宫颈软化扩张效果好，内窥镜再次进入宫颈时不需重新扩张，减少因内膜及宫颈损伤所致出血；聚乙烯醇材质在各种外科、整形手术中作为吸液，有效保护伤口、清洁手术视野的医用吸血海绵使用，其本身有清洁手术视野的作用，清晰和清洁的手术视野可以保证手术顺利进行，缩短手术时间。虽一次性宫颈扩张棒费用较米索前列醇高，但对行宫腔镜手术患者宫颈预处理效果较好，不良反应少，适合临床借鉴使用。

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[本文编辑：方玉桂谢文鸿]