静脉留置针封管液及封管方式应用进展

2017-11-30喻薇赵凯丽张毅

特别健康·下半月 2017年11期

喻薇　赵凯丽　张毅

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11--01

随着医疗技术的发展与改进，静脉置管技术的应用对医护工作者提出了更高的要求，在治愈疾病的前提下要求医院最大化降低导管相关性感染并增强患者的舒适性，静脉置管中最常见的操作---静脉留置针，相比于传统的静脉头皮针等侵入性操作，其套管柔软，韧性大，静脉留置时间较长，很大程度减轻患者反复穿刺的痛苦，近年已广泛应用于临床[1]。但静脉留置针仍属于侵入性操作，使用过程中可能发生感染、堵管、脱管等并发症，临床工作中常因护理操作技术限制达不到预期效果，正确使用封管液及封管液推注方法是决定留置时间和减少堵管等并发症发生的关键所在[2]。目前常用封管液有生理盐水、不同浓度肝素钠及静脉输注原液等，患者个体化差异的存在要求封管液及封管方式的选择需具有一定针对性[3]，临床中要根据实际情况做出最佳选择以减轻患者痛苦，减少静脉置管并发症的发生，提高护理工作效率。

1 封管液的种类

1.1 生理盐水

生理盐水是等渗溶液，能维持细胞外液容量和渗透压，对血管刺激性小且不受疾病病种的限制。虽无抗凝效果，但用于静脉留置针封管安全可靠、简便可行，用其封管无血液凝固，对血管刺激性小，可降低静脉炎发生，减小出血风险，并且无需进行配制，提高护理工作效率。因此，美国静脉输液协会（Infusion Nurses Society，INS）2011年更新的“输液护理操作指南”建议使用生理盐水作为成人患者冲管、封管的液体。因生理盐水不具备抗凝血作用可能造成堵管影响留置针再通有效率，徐青怡[4]等通过对140例应用静脉留置针进行长期输液的患者分别采用生理盐水和肝素钠液作为封管液，比较其封管效果，结果发现用生理盐水代替肝素钠液作为静脉留置针封管液不影响静脉留置针再通管的有效率。袁薇[5]等研究发现采用生理盐水作为血管外科患者术后外周静脉留置针封管液，并未引起堵管率升高的发生，且可减少静脉炎的发生。

国外一项单中心随机对照临床试验中，重症监护室以及外伤/燒伤/创伤ICU的患者用0.9%生理盐水进行封管/冲管，结果显示对于短期内留置中心静脉置管者使用生理盐水效果更佳[6]。DalMolinA[7]等人2015年进行了一项多中心随机对照试验中，分别将430名患者分为两组：生理盐水组和肝素组，生理盐水组：以20ml生理盐水进行冲管，并以5ml生理盐水行正压封管；肝素组：冲管方式同生理盐水组，之后以5ml肝素（50U/ml）行正压封管，结果显示两组间堵管率无统计学差异。

1.2 肝素钠稀释液

肝素为一种酸性粘多糖，是临床常用的抗凝剂，但肝素封管液的使用始终存在争议，如肝素可引起迟发型过敏反应。梁美彩[8]等研究证明肝素及生理盐水用于静脉留置针封管具有相似的效果，合理应用均不影响凝血功能。同时也有学者指出用10U/ml的肝素进行封管/冲管效果优于生理盐水[9]。张丽红[10]等通过对150例住院患者随机分为三组：生理盐水组、50U/ml肝素盐水组10U/ml肝素盐水组，观察比较发现50U/ml肝素盐水封管可在一定程度上防范留置针堵管，不增加静脉炎发生的危险，效果优于生理盐水和100U/ml肝素盐水。朱友梅[11]对200例围手术期患者随机分组进行为期三天的研究发现，选择肝素钠封管液效果优于生理盐水，静脉炎的发生率两组无明显差异，对于围手术患者静脉的保护起到很大的作用，值得推广应用。

虽然肝素钠稀释液封管液现已广泛应用于临床，但是尚无统一标准规定其使用浓度。张凤莲[12]等对180例住院使用静脉留置针病人随机分组对比观察25U/ml、50U/ml、100U/ml肝素钠封管液封管效果，结果表明50U/ml肝素钠封管液封管效果最好。同样朱改芳[13]等应用循证护理探讨发现50U/ml的肝素液封管不仅能达到封管效果，而且避免了因浓度过高导致静脉炎。

此外还有一些报道对于特殊病种及人群使用肝素封管液浓度的选择具有借鉴意义。于桂香[14]等通过对101例比较心血管病合并高脂血症患者行静脉留置针期间使用浓度为250U/ml、125U/ml肝素钠封管液封管的堵管发生率，结果表明125U/ml用量3～5ml是心血管病合并高脂血症的患者使用肝素封管液的适宜浓度。阎秀英[15]等观察对高脂血症患者使用50U/ml、75U/ml、100U/ml肝素钠封管液对比发现75U/ml用量5ml为适宜使用浓度，但该研究未采用完全随机抽样、研究时间较短且样本量偏小具有一定局限性。在对婴幼儿使用静脉留置针封管液的研究中黄婉芸[16]等对比发现使用50U/ml的肝素钠盐水封管效果最佳。邱朝霞[17]等研究发现对于COPD患者浓度62.5U/ml的肝素钠在正压力下封管可以减少病人疼痛，优于50U/ml肝素钠。梁艳芳[18]等针对肿瘤患者进行了不同浓度肝素盐水封管效果对比观察发现10U/mlL～50U/ml肝素盐水封管，堵管的发生率无统计学差异，而选择5U/ml肝素盐水封管，堵管发生率增高，不建议采用。胡俊[19]2014-2015年对300例产科患者应用肝素封管液效果观察发现10U/ml与50U/ml应用效果并无差异，选择低浓度肝素盐水作为产科患者套管针封管液最佳。

1.3 静脉输注原液

静脉滴注原液均须为等渗原液，或等渗液中加广谱抗生素等刺激小的当天输注液体。董红岩[20]等对比发现直接使用输入的液体封管是一种可行的静脉留置针封管方法，但对于某些高凝状态的病人应慎用。以静脉输注原液封管需严格甄别药液的性质，刺激性强的药液可增加堵管发生和静脉炎发生率，此外，由于不具备抗凝功能，发生血液回流凝固形成血栓的可能性较大[10]。

2 封管方法

2.1 无针密闭输液接头

无针密闭输液可来福接头是一种无需使用封管液的特殊的、先进的封管方法，近年来在临床中使用率增加。吴艳华[21]等发现留置针配合可来福接头形成无针密闭系统，结合后无需封管，避免了护理人员被针意外扎伤造成血源性疾病的可能，确保了护理人员的安全，值得临床推广。尹红新等[22]也对120例患者进行研究观察，证实了采用可来福无针接头能够对患者堵管发生实施有效预防，并推荐选择可来福无针接头封管。对可来福与肝素钠封管液进行比较发现，应用可来福接头可降低堵管及静脉炎的发生率，对保护血管、延长留置针的使用时间[23-24]。endprint

2.2 脉冲式正压

脉冲式正压封管可使封管液在留置针中形成漩涡从而使残留于留置针及血管内的药液被冲洗净，减轻药物对血管的刺激性，可有效预防静脉炎及堵管的发生，而新兴的BD“福来喜”预充式冲洗器正压封管可避免回血及堵管，同时减轻护士工作量降低职业暴露的发生[25]。徐云云[26]也认为此法更适用于输入高渗液、刺激性强的药物时的静脉留置针封管。此外，由于推注过快时，可因负压作用致使血液反流，易阻塞套管针，脉冲式缓慢推注可显著减少液体对血管壁的冲击，进而减少封管总次数及回血发生次数，避免发生堵管并拔针，且可增加留置针留置的天数[27]。

2.3 双重正压

一项对老年患者使用双重正压封管固定技术的研究观察发现，双重正压封管可以遏制回血现象，使血液无法向导管腔中回溢，不致形成微血凝块阻塞套管，延长了留置时间[28]。

2.4 原液快输封管

即在输液结束时直接用输液器内液体，将输液器调节器调至最大，快输30s，李燕采[29]用自身对照研究证实原液加速输注封管较生理盐水推注封管更简便易行，可代替生理盐水或肝素钠推注封管，但其局限于使用等渗液和局部刺激较小的药品，且对心功能严重不全须严格控制滴速患者不适用。

2.5 输液器挤压封管

输液器挤压封管即在患者待输液完成时，左手固定肝素帽后，右手将肝素帽内的钢针向外拔2/3并固定好钢针尾部，固定好后左手将茂菲氏滴管上端的输液管反折，并捏住茂菲氏滴管用力挤压，让茂菲氏滴管下端的输注液迅速进入血管，拔出钢针。此方法操作简便，减少了因封管操作不当造成的机会感染，但不适于输注液为10%氯化钾、20%甘露醇、抗生素及硝酸甘油等扩血管物质药液[30]。刁建君[31]等研究发现输液器挤压封管与肝素液正压封管的临床效果相似，但前者避免了后者的缺点与不足，值得临床推广。

综上所述，常见封管液中生理盐水因无需配制，应用简便，提高护理工作效率的同时有效预防堵管、静脉炎等并发症的发生率，肝素钠稀释液的浓度不同封管效果亦有差别，临床工作中需要根据患者的病情进行配比，一般而言不推荐使用静脉输注原液进行封管。脉冲式正压封管方式有效预防堵管发生的同时对血管的保护效果更佳优，无针密闭接头亦可有效预防堵管的发生，并且避免了护理人员被针意外扎伤造成血源性疾病的可能，确保了护理人员安全，在临床护理工作中需根据科室实际情况以及患者的病情以减轻患者痛苦、有效预防堵管等并发症发生、延长留置时间、节省护理工作时间提高效率为原则做出最佳选择。

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