用骨搬移结合游离皮瓣移植术对1例小腿不全离断患者进行治疗的经验总结

范 辉，张 勤，陈代全，李洪文

（盘江投资控股集团有限公司总医院，贵州 盘县 553536）

用骨搬移结合游离皮瓣移植术对1例小腿不全离断患者进行治疗的经验总结

范 辉，张 勤，陈代全，李洪文

（盘江投资控股集团有限公司总医院，贵州 盘县 553536）

本文对盘江投资控股集团有限公司总医院收治的1例因外伤致右小腿不全离断患者的临床表现和诊治经过进行分析和总结，并对用骨搬移结合游离皮瓣移植术治疗小腿不全离断的效果进行探讨，旨在为临床医生治疗小腿不全离断提供参考。

游离皮瓣移植；骨搬移；小腿不全离断

1 病例资料

患者，男，40岁，因遭受井下矿车挤压而发生右小腿畸形出血，受伤后3 h左右入院。经查体发现：右小腿中下1/3段水平不全离断外观（见图1），小腿内侧仅存少量挫伤皮肤软组织及跟腱相连，右足趾苍白干瘪、无血运，右足背动脉及踝部胫后动脉未扪及搏动，足底麻木、触痛觉减退。经X线平片检查发现：右胫腓骨中下1/3段粉碎性骨折合并胫骨骨缺损（见图2）。初步诊断：右小腿中下1/3段水平不全离断。在全麻下行右小腿清创，并拟行断肢再植术。在术中探查时发现：胫前肌群、腓骨长短肌、胫前动脉、腓深神经、大隐静脉断裂并缺损；胫后动脉断裂缺损、胫神经挫伤，腓肠肌大部分断裂、跟腱连续性存在，小腿内后侧有3 cm～4 cm宽的健康皮肤软组织相连。用钢板内固定术对胫腓骨进行固定（见图5），以恢复伤肢的原有长度。因胫前无健康的血管床故放弃胫前血管神经的修复，切取远端健康的胫前动脉移植桥接至胫后动脉。对大隐静脉的远断端与胫后动脉伴行静脉的近端进行吻合，通血后足趾血运有所恢复。利用胫骨内后侧健康的皮肤软组织重建胫后血管床，以保护胫后血管和神经。对创面进行湿敷和包扎。术后定时为创面进行换药，取创面分泌物做细菌培养和药物敏感性试验。待创面基本干净或分泌物减少、肉芽新鲜时，行Ⅱ期手术。Ⅱ期手术：在全麻下行右小腿清创，在右肩背部标记出13 cm×25 cm大小的背阔肌皮瓣（见图3-1、3-2、3-3和3-4），常规切取背阔肌皮瓣，将皮瓣移植至右小腿创面，然后用丝线缝合固定，并用皮瓣桥接重建胫前肌群。对皮瓣的动、静脉与胫前动、静脉的近端进行吻合。对右小腿残余肉芽创面进行游离皮片植皮。术后进行常规的“三抗”治疗，皮瓣顺利成活。术后7个月复查，皮瓣成活良好（见图4-1、4-2），但右踝关节僵硬、足下垂。经X线平片检查发现：右胫骨骨折端骨质吸收、长段胫骨骨缺损约50 mm。故行胫骨纵向骨搬移术，以修复胫骨骨缺损（见图6-1、6-2、6-3、6-4、6-5、6-6、6-7和6-8）。取出胫骨内固定钢板和螺钉，用单臂外固定支架对骨折部位进行骨搬移治疗。对骨缺损处的瘢痕组织进行常规处理，疏通髓腔，使骨折端局部血运保持正常。在胫骨结节下截骨，术后第3 d开始按1 mm/次、4次/d 的速度对截骨处骨折端进行加压。截骨术后7 d 逐渐开始进行骨延长，每天延长1 mm，分3次完成，每次间隔8 h。骨搬移过程中若患者主诉疼痛明显，放缓牵拉速度（0.75 mm/天）或停止牵拉1 周。每4周拍摄1次X 线片，并观察延长区骨生长情况和移动骨段是否偏离胫骨轴线。当X线片显示新生骨痂骨坚实、骨折端完全愈合且患肢能够负重后拆除外固定支架[1]（图6-8）。伤后第5年对患者进行随访发现，其髋、膝关节功能无明显受限、踝关节轻度跖屈，无需扶拐行走，足底触痛觉完全恢复。

2 讨论

此小腿不全离断患者采用骨搬移结合游离皮瓣移植术进行治疗的临床效果确切。有研究指出，用游离皮瓣移植术治疗小腿不全离断可有效地降低患者修复区域感染、骨不愈合的发生率[2]。在修复小腿胫前软组织缺损中应用吻合血管的皮瓣具有以下优点：1）手术可一次性完成，可切取的皮肤面积较大，可修复胫前任意部位的软组织缺损。2）移植的皮瓣内有较大口径的血管，供血后血运丰富，抗感染能力强，有利于创面和骨折处的愈合[3]。笔者认为，在对本病例进行治疗的过程中存在以下几点不足：1）在进行断肢再植时，选用钢板内固定术对胫腓骨进行固定欠妥，选用外固定支架进行固定可降低术后感染的几率。2）自截骨搬移手术开始至去除胫骨外固定支架共耗时4年，治疗过程偏长，给患者带来了极大的生理和心理负担。对于骨搬移到位后骨折端延迟愈合的情况，应尽早实施促骨愈合的治疗，以缩短治疗的时间。

[1] 王建超，蔡锦方，曹学成，等.Ilizarov 骨搬移技术修复胫骨创伤性骨髓炎大段骨缺损[J]. 实用骨科杂志，2016，22(4):324-327.

[2] 张景义.游离皮瓣移植术联合骨段滑移术治疗胫骨骨髓炎骨缺损的效果分析[J].系统医学，2016，1(3):32-33.

[3] 侯春林，顾玉东主编.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：9.

图1 患者受伤时的情况

图2 患者受伤时的X光片

图3-1 背阔肌皮瓣移植

图3-2 背阔肌皮瓣移植

图3-3 背阔肌皮瓣移植

图3-4 背阔肌皮瓣移植

图4-1 皮瓣移植术后患处的外观

图4-2 皮瓣移植术后患处的外观

图5 再植术后X光片

图6-1 骨搬移过程（截骨搬移术后当天）

图6-2 骨搬移过程（截骨搬移术后第40天）

图6-3 骨搬移过程（截骨搬移术后第60天）

图6-4 骨搬移过程（截骨搬移术后第9个月）

图6-5 骨搬移过程（截骨搬移术后第17个月）

图6-6 骨搬移过程（截骨搬移术后第22个月）

图6-7 骨搬移过程（截骨搬移术后第3年零3个月）

图6-8 骨搬移过程（截骨搬移术后第4年）

R683

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2095-7629-（2017）16-0173-02

范辉，男，1980年9月出生，汉族，本科学历，学士学位，副主任医师，从事骨科专业12年，现担任贵州省医学会显微外科学分会青年委员、贵州省医学会手外科学分会青年委员，邮箱：abcyihui1999@163.com