荷兰长期护理保险制度的特点和改革

胡苏云

关键词：荷兰；长期照护制度；医疗保险；医疗护理；养老服务

摘要：作为最早推行长期照护制度、护理成本最高的国家，荷兰50年来一直进行改革完善。通过医疗费用、社会支持和长期照护三个特殊法案的建立，荷兰养老护理服务制度从原来的医疗保险制度内相对独立的一部分，发展为医疗护理和养老服务两大部分的模式。医疗改革是长期照护改革的基础，更好实现了医护融合；长期照护理念更强调个人责任，养老成为地方政府主要责任；医疗和养老照护的非营利性机构服务以及广泛的社会参与更是制度建立和改革的基础。

中图分类号：F841

文献标志码：A文章编号：1009-4474（2017）05-0091-06

Long Term Care in the Netherlands：Characteristics and Reforms

HU Suyun

（Institute for Urban and Population Development， Shanghai Academy of Social Sciences， Shanghai 200020， China）

Key words： the Netherlands； longterm care； health insurance； curative care； elderly care

Abstract： As the first country to have longterm care （LTC） system at the highest nursing cost， the Netherlands reform and improvement of LTC has never stopped since 50 years ago. Through 3 important acts， the new LTC separates apart curative nursing care and social support elderly care. Depending on the health system reform of elderly care， the new LTC realizes the cooperation between curative medical care and nursing care. It also attaches more importance to personal responsibility and capability of the local government. The positive role of nonprofit organizations as well as active social participation is also the basis for reform.

荷蘭是欧共体最早成员国之一，人均国民生产总值位居欧洲前列。1968年荷兰正式通过《特殊医疗费用支出法》（AWBZ），即对老人、残疾人的长期护理服务进行社会保险给付，由此开了长期护理保险的先河。荷兰的长期护理保险建立伊始属于医疗保险分属品种，沿袭了其管理体制，而且针对所有失能者，覆盖面广，不仅服务老年人，还有残疾人、精神病患者，以及年轻人中需要长期照料者，这也造成荷兰的长期护理保险费用占GDP比重位居世界前列。

一、荷兰医疗保险和服务制度

（一）荷兰医疗服务体系收入来源构成

荷兰医疗服务体系收入来源于四个部分：（1）个人强制性医疗保险缴纳（由长期照护保险AWBZ所得税缴纳、收入相关医保费缴纳和保险公司保费3部分构成）；（2）个人付费（包括看病时自付和补充医疗保险购买）；（3）政府投入；（4）其他。这四部分占医疗体系收入的比重分别为66%、14%、14%和6%，具体情况如图1所示。

图1荷兰医疗体系收入构成

（二）荷兰医疗保险中个人强制性医疗保险缴纳的用途

从图1可见，个人强制医疗保险缴纳部分是荷兰医疗体系中的主要收入来源（占比66%），其中36%用于基本医疗服务，30%用于长期照护服务。

1.作为公共长期照护保险资金的特殊医疗支出AWBZ的缴纳税率

特殊医疗支出AWBZ的缴纳税率2009年为12.15%，2014年增长到12.7%。自2008年起，特殊医疗支出收不抵支，赤字部分就通过国库的抵充开支项目弥补。国家用于长期照护的特殊医疗支出基金2010年为244亿欧元（2009年234亿欧元），人均花费1，400欧元，基金收入中210亿欧元来自保费和政府投入。2009年到2010年间增加的10亿欧元费用主要用于护理费（6亿欧元）和现金支付（2.4亿欧元）①。

2.医疗保险公司保费缴纳额每人每年1000多欧元

该部分保险设置起付线和共付比例。2014年具体保费为人均年缴费1120欧元（1626美元），对于收入低于某一特定水平者，政府有税收优惠补贴。

在医疗系统中，荷兰建立半自由市场体系。医疗保险由30多家私营保险公司运营，保险公司属于9家集团，市场相对集中，4个集团占据了88%的市场份额②，其中三家是非营利的，一家为营利公司。医疗保险公司担任重要角色，成为混合购买者，实施筹资和管理，提供基本服务；保险公司是政府政策的执行者，医疗市场的竞争者，还是合法的可信任者，和政府部门共享数据，共担公共责任。所有公民都能通过选择商业保险公司获得基本医疗的治疗服务包，服务包的内容由荷兰政府确定。

（三）医疗保险收入相关缴费7%左右给医疗保险基金HIF（Health Insurance Fund）

荷兰建立医疗保险基金HIF，以弥补保险公司因承担高风险人群医疗支出所造成的高费用，其中一半用于保险公司间的风险平衡（医疗保险基金还有部分来自政府5%）。该缴费属于税后收费，实际由企业承担，在职和退休人员的征缴比例不同。在利用医疗服务时，个人还有每年360欧元的起付费。家庭医生和产科没有起付线，而保险公司对自己的客户有10%的优惠。endprint

从医疗保险基金HIF构成看，50%是医疗保险收入相关缴费，45%是公民看病时起付和共付，5%是政府投入。

二、荷兰长期护理保险制度的改革和最新发展

1968年《特殊医疗费用支出法》（AWBZ）实施以来出现了三次重大变化：2003年的《特殊医疗费用支出法》（AWBZ）现代化，2007年的《社会支持法案》，2015年的《长期护理法案》，自此整个制度体系由医疗保险、长期护理和社会支持三部分构成，分别负责医疗、护理和养老及其社会支持服务。

（一）从《特殊医疗费用支出法》（AWBZ）到《长期照护法案》

1.长期照护保险的确立——《特殊医疗支出法案》（AWBZ）

荷兰的特殊医疗支出即长期照护保险（AWBZ）资金来源于个人所得税，2014年为127%，年税费约4000多欧元。这一资金为所有需要长期护理者所用，这些年政府通过财政来弥补其不足。

特殊医疗支出用于长期照护服务经历了从开始到发展，然后达到顶峰再缩减的阶段。达到顶峰时期的AWBZ提供个人服务、护理服务、居家服务、咨询服务③，且是宾馆式高水平服务④。

负责长期照护服务的组织具体有三种：（1）护理机构：临终和舒缓服务；失智老人康复照料；残疾人和精神病人护理。（2）养老机构。（3）居家服务组织：包括居家服务、个人服务和居家护理服务。

到了长期照护法案时期，护理院提供的服务内容仅限于长期照护老人中需要24小时照护的人群，居家服务等不再纳入。

2.长期护理保险费用支出变化⑤

從特殊医疗支出占GDP比重可以更明显地看到变化，AWBZ占GDP比重在制度建立之初的1968年为08%，1980年20%，2005年增长到40%。

早在1970年荷兰就严格控制长期照护机构，建设和投资需要有政府审批；1984年引入长期照护护理院病人的总额预算制度，而且从1980年代起，政府成功控制了护理院护士的工资增长。到了1990年代，受经济萧条影响，预算控制扩及居家护理和其他非住院型长期护理服务。

1985～2000年基金占GDP比重基本稳定在35%（其中2个点是AWBZ收入税，另外15个点是其他来源）。但一系列供给、投资审批和预算控制造成了护理院排队等候以及服务质量问题。

在公众和政治压力对服务获取及质量提升的要求下，2000年政府决定提高预算限制，增加必要的项目报销来减少等候率④。在这个阶段，长期照护的费用支出每年增长率超过了10%，最终使其占GDP的比重从35%增加到40%。

3.建立了照护等级评估体系

2005年荷兰开始实行照护等级评估。申请特殊医疗费用支出即长期护理保险AWBZ资助者需要通过医疗服务指标评估中心（CIZ）测评。2008年荷兰推出照护包（ZZPs）制度，以打包形式，针对不同保险人、不同需求或身心障碍等失能程度归类，包括被保险人的类型、被保险人每周需要被照护的总时数、服务的递送方式等，经由评估中心（CIZ）决定照护需求指标后，提供量身订制的服务包，类似DRGs诊断相关组制度，每个服务包都有一定的价格，有最高额度的限制，也可换算成现金给付。2011年开始，荷兰将社会支持服务评估分拆出来成为独立部分。

荷兰长期照护是指每周需要4个全天或更多时间的照料，通过照护权重评估包ZZPs来获得。具体评估根据7个因素来确定：（1）咨询类包括社会功能的自我料理、心理—社会功能；（2）照料类：个人照料、行走行动、运动功能；（3）护理类；（4）行为障碍问题类。

老年长期照护评估共分10个等级，在1～8级中，等级越高，通过中央评估中心获得的补偿就越多；8级是康复照护，支付最高，因此有专门的康复护理院。9级和10级只适用于特殊人群，即短期内需要24小时照护者；10级是身患绝症者的舒缓照护，他们已经完全无法在家中居住，须进临终关怀中心。

4.长期照护保险和服务方面的改革进程

（1）2007年前长期照护保险基金AWBZ覆盖机构和非机构护理。

（2）2007～2014年实行由长期照护保险AWBZ和《社会支持法案》共同构成的长期照护保险体系。长期照护保险AWBZ负责机构和非机构护理，包括个人身体相关护理；社会支持法案负责家事服务和社会辅助支持方面的机构和非机构照护。

2006年医改和2007年实行《社会支持法案》后，长期照护保险保留个人身体服务，而家事服务在2007年完全转到社会支持，辅助服务也于2009年部分转到社会支持服务法案中。

（3）2015年推行了长期照护法案（Wlz）⑥。荷兰出台长期照护法案这一改革的总体目标⑥：第一，节约成本，使长期照护制度可负担。缴费率则大大降低，从AWBZ的127%缴费率下降为2015年Wlz的965%缴费率，最高缴费额为一年3241欧元，主要支付护理院和护理服务。2015年每年节约5亿欧元，估计到2018年将每年节约35亿欧元；第二，在保持荷兰较高的机构入住率情况下，尽可能让人们自行就地解决养老；第三，提高服务质量，增加照护服务协调性。

2015年起，所有护理服务将通过医疗保险基金支付。将个人服务和咨询服务转移到社会支持服务，这能减少25%的特殊医疗支出费用。

5.长期照护保险、医疗保险、社会支持共同构成的服务体系

（1）新服务体系

第一，长期照护保险只承担护理院和需要24小时照护人员的机构护理（社区护理和个人身体相关护理转到医疗保险和社会支持）。

第二，医疗保险法案承担社区护理，护理服务、简单治疗和伤口处理、入住机构部分2008年转到医疗服务（非住院治疗性精神病服务，1年以下的精神病住院治疗）。长期照护保险负责护理院和护理服务，包括居家和护理院中的长期照料，在某些机构短期居住（每周最多3个整天）。endprint

第三，社会支持法案承担所有的非机构照护、个人身体相关护理。

（2）长期照护服务不再覆盖的内容

第一，2013年，评估为一二等低等级的人群不再被新的制度覆盖，在2014和2015年里，三四等级的人群也将不再被新的长期照护保险制度覆盖。

第二，从2014年起，日托服务（一部分咨询服务）不再被AWBZ所覆盖；个人服务6个月以下的评估等级也不再存在。

第三，2015年后转到医疗服务的内容：老人院和护理院中的长期入住；一些机构中的短期入住（每周最多3天）。

第四，照护服务办公室将被取消，医疗保险公司将同时负责人们的医疗服务和长期照护服务的费用补偿和支付（ZVW and AWBZ）。

荷兰长期护理保险支付一切费用或绝大多数费用的机构，从原来的护理院加养老院两种，变为只有护理院一种。规定符合5～6级评估等级者方可入住护理院（原来3级以上者就可入住养老院，现在抬高了入住门槛）；5级以上者的护理费用主要由中央财政负责的医疗保险承担；1～3级则以居家养老为主，主要涵盖社会支持方案界定好的服务内容，并由地方政府服务，类似于地方民政局负责。

政府的长期照护保险不再对其包括住宿费在内的一切费用负责，只对符合评估等级的老人提供相应服务负责。

（二）医疗保险法案新覆盖的内容和作用

医疗保险法案ZVW覆盖医疗服务的基本保险，负责支付健康服务、信息和咨询建议、老年医疗服务，老年康复院也属于医疗保险。

从特殊医疗支出AWBZ（长期照护保险）转移回医疗保险的项目有：2008年精神病治疗；2013年老年康复治疗；2015年居家护理，2015年青少年长期照护。

2007～2014年，居家和护理院中的长期照料和在某些机构短期居住（每周最多3个整天），仍在AWBZ特殊医疗费用中支出，2015年起转由医疗保险支出，居家护理（包括身体照料）成为医疗治疗保险的一部分，使居家护理能更接近其他基本医疗如全科医疗服务，从而便于获得一体化的照护服务。

如今医疗保险法案覆盖居家护理（包括身体照料），成为了医疗治疗保险一部分。医疗保险统管整个治疗领域，从居家护理到医院专家治疗服务，这更增强了服务的整合。当地的护士将对居家人员服务起到关键作用⑦。

（三）《社会支持法》（WMO）

荷兰2007年起以《社会支持法案》（WMO：Social Support Act）取代原有的为身心障碍者和老人服务的相关法律，将特殊医疗支出（长期护理保险）AWBZ中的家事服务、社会服务等改由地方政府负责⑧。由于《社会支持法案》下的服务不需要缴纳保费，于是将一些非医疗性的照护服务如居家陪伴、洗澡翻身等从长期照护保险中剥离出来，并鼓励社会福利组织和志愿组织投入，部分采用使用者付费制度，包括工具性辅助如清洁和辅助设施提供（如轮椅）①。由于大部分预算经费来源于市政当局，且服务主要由志愿性组织提供或向部分服务提供者购买，因此特殊医疗支出（长期护理保险）AWBZ的财务负担得到了减轻。

2014年后，机构服务将完全取决于收入高低，当地政府只对低收入者提供这类服务，政府给出了削减34%费用的目标。各地政府采取的措施不同，有的完全取消家务服务，有的则减少服务提供时间，有的则保持原样但削减政府其他预算⑦。

三、荷兰长期护理保险制度的特点

1.三个法案组成服务体系与医疗保险的渊源

荷兰的长期护理保险始于医疗保险特殊支出经费AWBZ，而后演变为部分从医疗服务中分离形成的、由地方政府财政出资的社会支持服务WMO，最后独立为由税收支付的长期护理服务（长期照护法案Wlz），并将部分项目逐渐转移回医疗保险服务。

整个长期照护由医疗和非医疗两部分构成：医疗部分将逐步回归到医疗保险法案中；非医疗部分则完全脱离医疗保险资金，成为由两级政府财政资助的制度。

照护服务体系的构建则得益于医疗服务体系的改革和完善。

2.费用高，覆盖人群广

长期照护保险费（AWBZ）在医疗费用中占比高。2014年是27840亿欧元，占总的医疗费预算的29%（1/3不到）；2013年占政府医疗费支出的415%，约为治疗性医疗保险总费用（401亿欧元）的2/3。从2015年预算看（见表1），长期护理保险和医疗保险费用之比约为1∶2。

资料来源：Blog，Tforg，A Peek into the Dutch Healthcare System，The Netherlands Health Insurance，Healthcare Market Spenditure，Public Health，Aug.6，2015.

从国际比较看，2010年，荷兰长期照护费用占GDP3.7%，是经合组织中最高的（经合组织平均16%）。在3.7个点中，医疗护理类占2.5个点，社会服务类占1.2个点，前者也是经合组织中最高的，后者仅次于瑞典，和芬兰基本持平。而且荷兰长期照护费用全部是公共支出，到2013年，这一支出比例已经达到4.3%，远远高于经合组织的平均水平1.7%〔1〕。

2010年荷兰65岁以上人口中6.5%在护理机构和养老机构（经合组织平均为4%），12.8%的人是居家养老（经合组织平均为7.9%）。

制度覆盖人群广。2015年荷兰1680万人口全参保，2015年醫疗服务总预算713亿欧元。荷兰长期照护占GDP的4.3%左右，是因为涵盖人群广，不仅包括老人，还包括年轻人、残疾人和精神病人的照护费用。在改革进程中，逐渐剥离了精神病人和青少年的长期照护（有青少年长期照护服务法案）。

2014年荷兰有近5%的人口获得长期照护，机构照护和非机构照护比例分别为45%和55%；老人照护占比56%。在65岁以上老人中，有16%获得过机构长期照护或非机构长期照护。endprint

荷兰照护机构区分为康复机构（医疗保险支付）和护理机构（长期照护支付），护理机构又区分为肢体照护机构和失智照护机构。

3.社会参与度高

荷兰长期照护服务提供组织主要是非营利的基金会，它们在前期购买土地房产等获利，以出租房屋而获得资金并用于养老机构。

全荷兰有17.5万志愿者，5000多个志愿组织，全国约有30%的人在从事各种志愿服务。政府对志愿者有奖励措施，如给予免费的停车券等。同时还将志愿服务和失业援助政策相结合，领取失业金的人一般只有一年领取时间，第二年他每周必须志愿服务20小时才能获得失业金。

4.护理机构减少，护理服务门槛提高

从2000年到2013年，那些提供长期照护公共支出和保险较早、历史较长的国家都在减少机构的床位数，如德国、日本、荷兰、丹麦、瑞典等，而在刚开始实行长期照护保险的国家如韩国，床位数则增长较多。

这十几年来，荷兰床位数减少1.1%，仅次于瑞典（减少2.3%）〔1〕。荷兰养老护理床位不断下降，原来有各种床位30万张，2013年护理床位从12万张下降到2014年的10万张，由老年护理之家（home for elderly）替代。还有私营床位5000张。

2015年改革对入住护理院提高了门槛，在原来的需求评估中，只要评估为3级以上的人就可以入住；在新的法案中要评估为4级以上的人才能入住护理院，而评估为1～3级的人只能获得社会支持服务。由于护理院费用贵，每月需2100欧元，每年费用在6～12万欧，包括房租、食物等，因此对入住护理院者有收入规定，要15万欧元年薪以下者才能入住。荷兰目前正在讨论护理保险是否应支付住宿费，以进一步增加入住护理院的个人负担部分，减少护理保险支出。

从2014年起，日间照料活动（部分咨询服务）将不再被长期照料保险支付；个人服务小于6个月的将不再纳入。2015年，所有个人服务和咨询服务将由地方政府负责。同时护理服务提供和补偿将通过医疗保险。

5.个人选择度高

荷兰实行现金给付选择自由、自行购买服务。荷兰保险制度特色是有现金支付（PB：personal budget），根据个人意愿将其中一部分评估该得的服务以现金形式给被保险者，由他决定使用、购买服务或支付家人服务，可以雇佣家人亲戚和朋友邻居等为自己购物、购买日常用品、陪同看病，提供家庭服务。荷兰保险制度中现金给付占全部费用的10%左右。但荷兰对现金给付也有不少争议，如服务专业性差、容易误用、产生欺骗等问题，于是在2015年新的长期照护法案框架中，政府成立社会保险银行（SVB）专门管理现金给付。

四、启示

荷兰的长期照护保险发展历时50年，制度演变和理念变化相辅相承。荷兰在长期护理保险AWBZ建立之初强调政府承担起责任，到后来通过政府责任增加，并进行制度扩展、床位增加和服务项目内容增加；再到通过社会支持法案建立，让地方政府分担养老责任；最近又通过注重提倡积极的公民责任，建立了削减版的长期照护保险法案，从而发挥了地方政府和个人积极性。

启示一，实行长期照护保险，首先需要确立理念，在关注受益者权利的同时，确立个人责任及其社会关系网络群体的责任；尤其要注意政府在能力建设的同时要注重可行性，加快试点和循序渐进相结合，尽力而为和力所能及相结合，从而推进社会照护事业和产业发展。

启示二，长期照护保险与医疗保险医疗服务体系密切相关，我国在推行长期护理保险时需要注重两者的联动改革，只有将医疗保险和卫生服务体系的改革作为提供长期照护服务的前提和基础，才能更有力地推动改革，有利于长期照护服务体系的建立。

启示三，长期护理保险推行需要发挥社会组织作用。我国城市中活跃的社会组织中很多是涉老涉医的，但缺乏服务体系中起更大作用的非营利组织，在社会参与中不仅要注重社会组织，更要注重非营利组织和社会企业的发展，它们可能是更活跃而有能力的养老护理服务提供者。

启示四，要遵循长期护理保险的发展规律。长期护理保险的自身发展经历了萌芽初建期的停滞不前和缓慢增长，到需求和政策推动下的快速发展，再稳步发展到顶峰期，再到收缩削减期。我国长期护理保险发展需要根据自身国情和民情循序渐进，不能急于求成。

注释：①

参见林建成、刘惠敏《荷兰长期照护保险制度的启示》一文，载《全民健康保险》2014年第111期。

②参见Lynch，Ryan and Eline Altenburgvan den Broek，The Drawbacks of DutchStyle Health Care Rules：Lessons for Americans，http：//www.heritage.org/research/reports/2010/07/thedrawbacksofdutchstylehealthcareruleslessonsforamericans.

③个人服务如帮助穿衣、脱衣、做饭、洗澡、剃须、如厕等；护理服务包括受伤护理，配药服务，注射、培训自我照料；活动辅助如管理钱财和事务，问题处理辅助，如心理方面问题，康复治疗，如疾病或受伤后恢复（中风后学行走），或者是改善技巧和行为（如何应对恐惧感）。机构照护包括老人院和护理院中的长期入住，一些机构中的短期入住（每周最多3天）。

④宾馆式的服务包括：一日三餐、饮料（咖啡、茶、软饮料）、水果和小点心；照护产品：塑料手套、湿巾纸、纸尿裤（有的还包括沐浴露、肥皂、牙膏、剃须刀等）；衣服洗涤：干洗、熨烫；个人无法自我照料的项目，如失能者的剪指甲；无线电视网络。老人中符合1～10级的均可以入住。

⑤参见Schut，Frederik T， Bernard van den Berg，Sustainability of Comprehensive Universal Longterm CareInsurance in the Netherland，载sspoSocialPolicy& Administration iss， 2010，44（4）：411–435.

⑥参见Rolden，Herbert，The Dutch Health Care System：An Overview of the Three Main Laws，and Potential Policy Reforms，Leyden Academy on Vitality and Aging，2015.

⑦参见Ginneken，EwoutVan.Madelon Kroneman，Longterm Care Reform in the Netherlands：Toolarge to Handle？Eurohealthincorporating Euro Observer，Vol.21，| No.3，（Eurohealth systems and policy），https：//www.researchgate.net/publication/281748100.

⑧具体来说，社会支持法案WMO提供的服务包括：（1）家务服务，如打扫卫生；居室装修，如安装电梯、建特殊厕所等。（2）区域内交通服务，如为无法利用公共交通出行者提供服务；提供轮椅；上门送日常用品和送餐服务。（3）对志愿者和非正式照料者支持；对抚养孩子的支持帮助。（4）支持街区活动，如建立社区中心和社会俱乐部。（5）为家庭暴力受害者或无家可归者提供庇护场所。社会支持法案为老人提供的服务包括：（1）輪椅；（2）交通；（3）老人居室适老性改造（厨房、卫生间、浴室、台阶、电梯等）；（4）老人居室打扫。这些服务与身体照料（personal）无关，身体照料属于护理服务。同时《社会支持方案》基本是个框架，各地政府能自行其是。

参考文献：〔1〕

OECD Health Division.Accounting and Mapping of LongTerm Care Expenditure under SHA 2011〔EB/OL〕.（20120130）〔20150303〕.www.oecd.org/health.

（责任编辑：杨珊）endprint