电针联合早期活动在ICU有创机械通气患者早期肺康复中的疗效观察*

耿艳霞 陈 栋 蒋 华 刘志敏 张海东 王 醒

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

电针联合早期活动在ICU有创机械通气患者早期肺康复中的疗效观察*

耿艳霞 陈 栋 蒋 华 刘志敏 张海东 王 醒△

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

目的观察电针联合早期活动对重症医学科（ICU）中有创机械通气患者预后的影响。方法将患者51例按随机数字表法分为对照组25例与观察组26例，观察组患者每日进行2次电针及床上/床旁活动，活动时间和强度根据患者病情调整，早期活动包括被动全范围关节活动、被动/主动足蹬式下肢活动锻炼、床旁坐位、床旁站立和床旁行走。比较两组患者的首次床旁坐位时间、机械通气时间、ICU住院时间、住院病死率、出ICU时握力和Barthel指数。结果两组患者住院病死率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组首次床旁坐位时间、机械通气时间、ICU住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），观察组患者出ICU时握力和Barthel指数明显高于对照组（P＜0.05），电针及早期活动施行期间未发生严重不良事件。结论机械通气患者在ICU住院期间进行早期肺康复安全可行，可明显改善患者预后。

肺康复 电针 早期活动 有创机械通气

ICU危重症后的康复是缓慢而艰难的，多数患者尤其是呼吸衰竭有创机械通气的患者，即便出院后仍存在肌无力和功能受损，其可能原因有长时间呼吸机应用及制动导致的呼吸机依赖、气道损伤、呼吸机相关性肺炎（VAP）、呼吸机废用性肌萎缩等多种并发症，导致撤机困难或延迟撤机，严重影响患者康复，成为有创机械通气的临床难点之一［1］。因此，危重症后的早期康复尤其是肺康复极其重要。国内外多项研究表明，对ICU机械通气患者实施早期躯体活动是安全可行的［2］。本研究运用床上足蹬式锻炼器，设计了从少量到复杂、从床上到离床、从被动到主动的早期序贯活动方案。同时，笔者前期研究表明，电针刺激可防止脓毒症/MODS机械通气患者肌肉萎缩及肌无力的发生，对肌肉恢复和再生方面具有较好的疗效［3］。基于以上背景，本研究尝试通过电针联合早期康复活动的中西医结合手段实现有创机械通气患者在ICU中的早期肺康复，从而缩短机械通气时间并减少机械通气相关并发症，提高患者出院时生活自理能力，为患者及其家庭减少疾病负担。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：年龄≥18岁，性别不限；呼吸衰竭需要有创机械通气且接受机械通气48 h内；预计存活时间大于7 d，预计ICU滞留时间大于3 d；知情同意，志愿受试，镇静或无意识患者由近亲属签署知情同意。排除标准：孕妇；安装临时或永久起搏器患者；精神障碍或情绪激动，不能配合者；明确的神经肌肉疾病，如重症肌无力、格林-巴利综合征、肌萎缩侧索硬化等，或入ICU前已无法运动5 d以上者；妨碍骑行运动的疾病，如腿、骨盆或腰椎的外伤或手术，腹部开放伤口，极度肥胖（体质量指数≥35 kg/m2），严重褥疮或静脉溃疡者。

1.2 临床资料 初选2016年1至12月在本院重症医学科行机械通气的患者56例，后脱落5例，最终入选51例。按随机数字表法分为两组，其中对照组25例，男性 15例，女性 10例；平均年龄（65.9±14.7）岁；Barthel指数评分（5.2±4.9）分；急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分（20.0±4.6）分；入院诊断为 ARDS7例，COPD急性发作3例，吸入性肺炎4例，脓毒症5例；心肺复苏术后2例，出血2例，其他2例。观察组26 例，男性 18 例，女性 8 例；平均年龄（69.0±13.0）岁；Barthel指数评分（7.5±5.7）分；APACHEⅡ评分（20.1±4.9）分；入院诊断为ARDS 8例，COPD急性发作3例，吸入性肺炎3例，脓毒症6例，心肺复苏术后3例，出血1例，其他2例。两组患者临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 方法 1）人员培训。科室成立早期活动康复训练小组，成员11人，包括病区护士长1名，ICU医生3名（包括主任医师1名，副主任医师1名，管床医师1名），ICU护士4名（管床护士2名，责任护士1名，呼吸治疗师1名），康复治疗师1名，护工2名。其中管床医师与管床护士随床位变动而变动，其余人员自研究开始不再变动，研究者对全科室医护人员进行宣教，并按照早期活动方案对诊疗小组成员进行相关知识及技能培训，确保理念一致、方法统一。2）治疗方案。对照组患者给予机械通气常规治疗护理。包括（1）严密的病情观察：严密监测患者呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等参数变化，根据各参数指标评估患者呼吸衰竭改善程度，及时调节机械通气参数，每日评估撤机可能。（2）一般气道护理：气道湿化，卧电动翻身气垫床，床头抬高30°以上，协助患者每2小时翻身拍背1次，定时吸痰，严格执行洗手制度，预防感染发生。（3）尽量减少镇静剂使用，镇静患者每日唤醒，条件许可时鼓励患者床上自主活动。（4）振动排痰机穴位排痰：取心腧、肺腧、膈腧，使用YS8002多频振动治疗仪，每日治疗2次，每次治疗20 min，治疗后5～10 min吸痰。 （5）气压泵治疗：双下肢气压泵治疗15 min，每日1次，有下肢深静脉血栓者禁用。（6）心理护理：向患者解释机械通气治疗的必要性和重要性，增加患者信心，取得患者的积极配合。（7）其他治疗：积极治疗原发病，抗感染，化痰解痉，消化道溃疡的预防，脏器功能维护，维持电解质平衡，适度控制血糖，尽量肠内营养支持等。观察组患者在对照组处理的基础上，给予电针治疗和早期活动。（1）电针治疗：患者仰卧位，取双侧上肢肩髃穴、曲池穴，双侧下肢髀关穴、足三里穴，双侧中府及膻中。患者侧卧位，取双侧肺俞、心俞、膈俞、肾俞，其中肺俞、心俞、膈俞针刺时，注意斜向脊柱方向。各穴位采用0.3 mm×40 mm一次性无菌针灸针针刺，留针30 min，同侧曲池及足三里穴位进针得气后接电针治疗仪，选用断续波，每日电针两次。若病情/体位不允许，背俞穴针刺可延迟至可行时。（2）早期活动及康复：每日由诊疗小组内3名医生和2名护士共同评估运动耐受力，确定患者的运动量，根据活动预期分为5级［4］。①无意识或镇静患者：由康复治疗师实施被动全范围关节活动，上下肢每个关节左右屈伸至少重复5次，每日3次，若病情或体位不允许，肩关节和髋关节的伸展活动可延迟至可行时。②清醒患者：在①级活动基础上，逐步抬高床头至65°以上，床上应用足蹬式下肢活动锻炼器进行被动下肢功能锻炼，每次10～20 min，每日2次。③能举臂的清醒患者：当患者能做举臂动作时，进行主动下肢功能锻炼，每次10～20 min，每日2次，同时由家属及专科护士协助床边坐位10～20 min，每日2次。④能抬腿的清醒患者：当患者能做抬腿动作时，在③级活动基础上，由家属及专科护士协助患者床边站立或离床坐在椅子上，每日20 min。⑤能行走的清醒患者：在④级基础上，由家属及专科护士协助行走5～10 min。实施过程中，至少有2名护士、1名医师在旁陪同，注意固定好气管插管及其他各种管道，防止意外脱出。床边坐位时患者双手抱胸，双肘支撑于床旁桌上，肘下及脚下垫软枕，注意保暖［5］。患者如出现下列不稳定状态，则暂停康复活动，次日给予再次评估：（1）生命体征波动显著：SBP低于90 mmHg或高于180 mmHg，心率小于50次/min或大于130次/min，呼吸频率小于6次/min或大于40次/min，或新出现的心律失常。（2）出现明显人机对抗，或SpO2明显降低。（3）患者感到痛苦、易激惹，或通过手势、表情等表示不舒适的。

1.4 观察指标 治疗起点为气管插管或入ICU时，治疗终点为转出ICU时。1）观察两组患者机械通气时间、ICU滞留时间、首次离床时间、住院病死率。2）出ICU时日常生活活动能力：Barthel指数评分；出ICU时握力测试：采用握力测量器，患者按左右手分别测3次最大握力，取平均值。3）观察并记录呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓形成、压疮等并发症；观察晕针、断针、气胸等电针相关不良事件，以及意外拔管，营养管、尿管、引流管、动静脉置管等管道脱落，跪倒/跌倒，关节脱位，骨折等早期活动相关不良事件。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、首次床旁坐位时间、出ICU时握力及Barthel指数比较 与对照组相比较，观察组患者出ICU时握力及Barthel指数明显增高（P＜0.05），其机械通气时间、ICU住院时间及首次床旁坐位时间明显缩短（P＜0.05）。见表1。两组患者VAP发生率、深静脉血栓发生率、病死率无明显差异（P＞0.05），观察组患者压疮发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、首次床旁坐位时间、出ICU时握力及Barthel指数比较（±s）

表1 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、首次床旁坐位时间、出ICU时握力及Barthel指数比较（±s）

与对照组比较，△P<0.05。下同。

出I C U B a r t h e l指数观察组 2 6 4.6 5±1.4 7△ 1 8.5 0±5.0 2△ 3 5.1 9±5.3 8△对照组 2 5 1 1.5 2±3.5 5 1 5.0 8±4.2 8 3 1.6 0±6.5 7组 别 n 首次床旁坐位时间（d）机械通气时间（d）I C U住院时间（d）7.4 6±2.7 5△ 9.6 5±2.7 7△9.6 5±3.0 1 1 3.0 8±3.5 0出I C U握力（k g）

表2 两组VAP、深静脉血栓、压疮发生率及病死率比较n（%）

2.2 不良反应 在观察组26例患者中，未发生断针、气胸、重要管道脱出、骨折等严重不良事件。有1例胃管脱出，1例患者出现体位性低血压，平卧后症状缓解。

3 讨 论

随着重症医学的发展，危重症患者的病死率显著下降，生存患者的功能状态和生存质量逐渐成为医护人员关注的焦点。事实上，这类患者的康复是缓慢而艰难的，其面对的最大问题是神经肌肉功能失调和神经心理障碍［6］。以往医务人员更多关注的是机械通气重症患者的临床救治，采用制动及使用镇静剂等，使得机械通气顺利实施，事实上，随着机械通气时间的延长，神经肌肉的恢复也延迟了，且恢复不全。研究显示，这些患者出院后存在功能受限的比例高达65%［7］。Herridge等在对ARDS存活患者的队列研究中发现，肌无力和功能受损在第1年很常见，即便到出院后5年，躯体功能障碍的康复也不完全；5年评估时，6 min行走测试结果仅达到预计值的70%［8］。

机械通气患者长期制动会导致肌肉蛋白合成减少及肌肉分解增加，影响神经及肌肉的营养供应，引起呼吸机废用性肌萎缩，是产生呼吸机依赖导致撤机困难或延迟撤机的主要原因之一。根据其肌无力表现，应归属于中医“痿证”的范畴，指肢体筋脉迟缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。《素问·痿证》指出其主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。针刺治疗是治疗痿证的重要方法，既往研究表明，肌肉电刺激及电针刺激能提高严重脓毒症机械通气患者的肌力，防止肌肉萎缩及肌无力［3，9］。本项目根据“治痿独取阳明”的原则，取四肢肩髃穴、曲池穴、髀关穴、足三里穴，肺俞、中府俞募配穴补肺理气，膻中、心俞、膈俞行气活血，肾俞补肾纳气。同时联合肺康复方法，进行早期运动训练，包括康复治疗师及通过足蹬式锻炼器实施的主动或被动的关节活动锻炼。足蹬式锻炼器是卧床患者早期活动的有效手段，可以为没有足够意识配合的患者提供被动运动练习，为有脚踏能力的患者提供有阻力的运动练习。相关研究也发现，接受踏车训练的患者脱离病床更快，住院时间更短，出院时肌力增强，身体机能改善，远期康复也更好［10］。目前很少有ICU能真正对机械通气患者实施早期康复计划［11-12］，其最大阻碍在于缺乏多学科的团队合作。本案创新性地引入了电针中医治疗手段，在ICU特殊的治疗环境中，开展以床上及床边活动为主的西医康复计划，通过综合性手段早期干预，缩短了危重症机械通气患者的机械通气时间，减少了呼吸机相关并发症，提高了患者出院时生活自理能力，这与类似的研究结果是一致的［13-15］。

本项目的关键和难点在于患者每日活动程度和运动量的确定，ICU中重症患者每日的治疗项目繁多，如CRRT治疗、各项穿刺置管等，以维护重要脏器功能，康复活动的实施须在重要治疗间期、且生命体征相对稳定的前提下进行。即使项目组成员已经对早期康复活动的原则达成了共识 （如较低剂量血管活性药物的使用不再是运动训练的禁忌），各医师仍可能就每日活动的时机、程度、强度等存在分歧。故康复活动的进阶须由研究小组中3名医师一致同意后方可进行，以保证安全。本研究结果表明，机械通气患者早期活动是安全可行的，未发生严重的不良反应。电针联合早期活动能够实现ICU中有创机械通气患者的早期肺康复，对危重症后患者早日回归社会、为患者家庭及社会减少疾病负担具有重要意义。

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Clinical Study of Electroacupuncture Combined with Early Activity in Early Lung Rehabilitation in Intu-bated ICU Patients

GENG Yanxia， CHEN Dong， JIANG Hua， et al.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

Objective：To investigate the effects of electroacupuncture combined with early activity on the prognosis of patients with invasive mechanical ventilation in intensive care unit （ICU）.Methods：51 patients were randomly divided into the control group（25 cases） and the observation group（26 cases）.Patients in the observation group were given electroacupuncture and bed or bedside activities twice per day.The activity time and intensity were adjusted according to the patients′condition.Early activities included passive full-range joint activity，passive or active pedal movement，bedside sitting，bedside standing and bedside walking.Days out of bed for the first time，mechanical ventilation time，ICU hospitalization time，hospital mortality，grip strength，and Barthel index were compared between two groups.Results：There was no significant difference in the hospital mortality between two groups.The first out of bed time，mechanical ventilation time and ICU stay time in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）.In the observation group，grip strength and Barthel index were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.There were no serious adverse events during electroacupuncture and early activity.Conclusion：It′s safe and feasible for patients with mechanical ventilation to carry out early lung rehabilitation during ICU hospitalization，which can significantly improve the prognosis of patients.

Lung rehabilitation；Electroacupuncture；Early activity；Invasive mechanical ventilation

R245.9+7

B

1004-745X（2017）11-2034-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.047

江苏省自然科学基金（BK20151044）；江苏省中医院课题（Y17013）

△通信作者（电子邮箱：wangxing1964@163.com）

2017-04-14）