补肺纳肾法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床研究

汪辉+曾健球

摘要：目的观察补肺纳肾法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床疗效。方法将60例慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾两虚证患者，随机分为对照组和治疗组，每组30例。对照组采用西医常规治疗；治疗组在对照组治疗方法的基础上，加用中药补肺纳肾，两组治疗及观察时间均为60天。观察并对比治疗前后中医证候积分、FEV1%pred（FEV1占预计值的百分比）、FEV1/FVC%（FEV1占用力肺活量的百分比）、6MWT（6分钟步行试验）、CAT量表评分的变化。结果两组治疗前后及治疗后组间比较，证候积分减少、6MWT延长、CAT积分减少，并且治疗组表现出更好的疗效，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后FEV1%pred及FEV1/FVC%均值较治疗前略有上升，对照组稍有下降，差异无统计学意义（P>0.05）。结论补肺纳肾法能在症状、运动耐力、生活质量上全面改善慢阻肺患者的病情，还可能延缓气道阻塞的进展速度抑制肺功能的下降。在慢阻肺的治疗中，应重视肺肾两脏的功能协调，肺肾同治，可取得更好的临床效果。

关键词：补肺纳肾；人参蛤蚧散；玉屏风散；慢阻肺；临床研究

中图分类号：R256.14文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）11-0022-05

【Abstract】Objective：To observe the clinical effect of Invigorating Lung and Nourishing Kidney Method on the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）.Methods：60 patients were randomly divided into a control group and a treatment group，30 cases per group.The control group was treated with conventional western medicine while the treatment group was added Chinese medicine for invigorating lung and nourishing kidney decoction besides the conventional western medicine of the control group.The treatment and observation time of the two groups were 60 days.The changes of TCM syndrome scores，FEV1%pred，FEV1/FVC%，6MWT，CAT scale were observed and compared before and after treatment.Results：Compared with the two groups before and after the treatment，the syndrome score decreased，6MWT prolonged and CAT score decreased.The treatment group showed better curative effect，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The mean values of FEV1%pred and FEV1/FVC% of the treatment group after the treatment slightly higher than those of prior-treatment while the control group was slightly lower.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Invigorating Lung and Nourishing Kidney Method can improve the condition of COPD patients in symptom，exercise endurance and quality of life and may delay the decline of airway obstruction.In the treatment of chronic obstructive pulmonary disease，more attention should be paid to the function coordination of lung and kidney and the common treatment of lung and kidney for better clinical results.

【Key words】Invigorating Lung and Nourishing Kidney Method，Renshengejie Powder，Yupingfeng Powder，COPD，clinical study

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，慢阻肺）是一种可防可治的，以进行性发展的持续气流受限为特征的，伴有气道和肺对烟草烟雾等有害气体或颗粒所致的慢性炎症反应增高的常见病[1]。COPD在我国是引起呼吸衰竭的首要病因，我国CDPD的患病率非常高，在我国北部和中部地区102230例成人的调查统计中，COPD大约占15岁以上人群的3%[2]。慢阻肺的高发病率也决定了疾病经济负担巨大，世界银行以及世界衛生组织的相关资料显示，全球慢阻肺疾病经济负担将位居第5位[3]，这尚且不包括患者劳动力丧失对家庭和社会造成的其他间接经济负担。因此，重视并加强对COPD的防治，不光对于提高患者生存质量及降低病死率具有重大意义，对于减轻疾病经济负担和促进经济社会发展，同样具有重要价值。endprint

中医学没有和慢性阻塞性肺疾病完全对等的病名，从慢性阻塞性肺疾病的临床表现和疾病特征来说，与中医学“肺胀”“喘证”“咳嗽”“痰饮”等疾病接近。虽然关于COPD的理论研究、基础研究和临床研究在业界已经取得丰硕成果，但从长期来讲，目前尚无可靠方法可以逆转COPD患者肺功能的进行性恶化。作为难以根治的疾病，改善生活质量、延缓疾病进展、降低病死率就成为比较现实的医疗目标。单纯西医临床干预产生了一些新的问题，比如抗菌素耐药，肺、心、肾甚至肝、脑等器官功能的不断恶化，机体对药物不良反应的敏感性提高以及耐受性减低，无形中增加了医学干预的风险，尤其是在长期反复的医学干预下，这些问题显得更为突出。正是在这种情况下，寻求能够提高疗效，又不增加临床医疗风险的治疗方法显得尤为重要。证据表明，中西医结合治疗COPD可以提高临床疗效，减少不良反应[4-5]。本论文正是在此前提之下，对中西医结合治疗COPD做进一步的研究，以补肺纳肾法为切入点，通过临床研究数据全面客观的分析补肺纳肾法在COPD症状（中医证候）、肺功能、运动耐力及生活质量上的疗效，为COPD的中西医结合治疗提供循证医学资料，指导临床实践。现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1基本资料病例来源为2015年1月到2016年8月于广州市增城区小楼镇卫生院门诊及住院治疗的，属COPD稳定期肺肾两虚证者，符合本临床研究要求的病例，共60例。按进入临床试验的时间顺序，采用随机数字表法，将受试者分为对照组和治疗组，每组30例。两组全部为汉族。对照组：男18例，女12例，年龄69.43±4.897岁，病程5.80±2.709年，肺功能GOLD1、2、3级分别为2、22、6例；治疗组：男21例，女9例，年龄68.00±6.119岁，病程6.10±2.746年，肺功能GOLD1、2、3级分别为3、19、8例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准（1）西医诊断标准及分期标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]中关于慢性阻塞性肺疾病的诊断标准及分期标准。（2）中医肺肾两虚证辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]的辨证标准，结合中国中医药出版社《中西医结合内科学》[7]“慢性阻塞性肺疾病”的辨证论治，制定辨证标准，具体内容汪辉（导师：曾健球）2017年广州中医药大学硕士学位论文《补肺纳肾法治疗慢性阻塞性肺疾病的研究》中有表述。

1.3治疗方法

1.3.1对照组按照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]的要求，进行西药治疗及非药物治疗，如果患者在治疗期间，出现急性加重的情况，参照指南“慢阻肺急性加重的管理”进行治疗，包括有指征的应用合适的抗菌素。治疗及观察时间为60天（包括急性发作期的时间）。

1.3.2治疗组在对照组治疗方法的基础上，加用中药补肺纳肾，本试验采用人参蛤蚧散合玉屏风散煎服：人参12g，黄芪12g，蛤蚧1对，白术12g，防风6g，茯苓10g，苦杏仁10g（捣碎），川贝母6g，桑白皮10g，知母10g，生甘草6g。用法：每日1剂，水煎服，早上初煎，饮汤，药渣晚上加水翻煎，榨干饮汤，弃渣。如果患者在治疗期间，出现急性加重的情况，基础治疗与对照组一样，中药方面，原则上继续应用人参蛤蚧散合玉屏风散煎服，可根据实际情况，按照兼夹证进行加味。加味方法：夹痰：加法半夏10g，陈皮10g，桔梗10g；夹热：加黄芩10g，天花粉10g，知母10g；夹瘀：加桃仁10g（捣碎），红花6g，丹参10g。治疗及观察时间为60天（包括急性发作的时间）。

1.4观察指标

1.4.1观察患者证候积分及疗效①中医证候分级量化评分标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]的标准，结合COPD稳定期肺肾两虚证的证候制定，主要证候（喘息、咳嗽、咳痰、胸膈满闷）按轻、中、重度分别计2、3、4分，次要证候（哮鸣音、喘促气短、咳声低弱、自汗、易感冒、恶风、神疲乏力、腰膝酸软、性欲减退、畏寒肢冷、夜尿频多、下肢浮肿）分别计1、2、3分。舌象、脉象具体描述，不计分。②中医证候积分疗效评价标准参考中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]规定。近期临床控制、显效、有效、无效的界定值分别为：证候积分减少≥95%、≥70%、≥30%、<30%。③证候积分减少率计算公式采用尼莫地平法。④总有效率=（证候积分减少≥30%的总例数÷治疗病例数）×100%。

1.4.2肺功能FEV1%pred、FEV1/FVC%。

1.4.3运动耐力6分钟步行试验（6MWT）。

1.4.4生活质量慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）量表评分。

2结果

2.1中医证候积分及疗效比较表1中两组治疗后中医证候积分比治疗前减少，差异有统计学意义（P<0.05），对照组和治疗组的治疗均对患者中医证候改善有治疗作用；治疗组治疗后中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明治疗组对中医证候积分的改善作用好于对照组。

表2数据显示，治疗组中医证候总有效率（93.3%）高于对照组（73.3%），两组疗效比较经秩和检验有统计学差异（P=0.034<0.05）），治疗组的疗效优于对照组。

2.2肺功能（FEV1%pred、FEV1/FVC%）比较表3及表4数据显示，對照组FEV1%pred及FEV1/FVC%均值较治疗前有轻度下降，治疗组FEV1%pred及FEV1/FVC%均值较治疗前有所上升，但是两组治疗前后比较及治疗后组间比较差异无统计学意义（P>0.05），其原因可能为COPD的气道阻塞呈进行性的发展，目前还没有发现有特效的治疗方法可以明显逆转COPD的进展，这于目前COPD病情预后的主流观点一致。endprint

2.3运动耐力（6分钟步行试验）结果比较表5数据显示，两组病例治疗后6MWT距离均有延长，而且和治疗前比较有统计学差异（P<0.05），证明两组治疗方法均能提高患者的运动耐力；治疗组治疗后6MWT的距离大于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗方法相比对照组在延长6MWT距离上具有更好的疗效，治疗组患者运动耐力的恢复更佳。

2.4生活质量（CAT积分）比较表6数据显示，两组病例治疗后的CAT积分均明显减少，和治疗前比较两组均有统计学差异（P<0.05），说明两组治疗方法均能改善患者的生活质量；治疗组治疗后CAT积分小于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），表明治疗组治疗方法相比对照组在改善生活质量上具有更好的疗效。

3讨论

中医学没有和慢性阻塞性肺疾病完全对等的病名，从慢性阻塞性肺疾病的临床表现和疾病特征来说，与中医学“肺胀”“喘证”“咳嗽”“痰饮”等疾病接近，尤其是与“肺胀”“痰饮”比较接近，当慢性阻塞性肺疾病发展阶段出现相对接近的中医学疾病时，临床上可以参照相关中医疾病辨证论治。中医学认为，本病多为久病正虚、禀赋不足，或后天失养，以致反复感受外邪，或者邪从内生，病情长年迁延不愈，消耗正气，致使机体正气更虚，卫外功能减弱，外邪越发容易侵袭，或者正气虚弱，机体水液代谢及血液运行等功能紊乱，导致痰饮、瘀血等内生邪气，互为因果，形成恶性循环，致使病情不断加重，严重影响患者的生活质量，甚至致残致死。脏器功能失调为COPD发病的内在原因，是COPD发病的前提条件，任何因素，只有在脏器功能失调的基础上或者最终导致脏器功能失调才能成为COPD的病因，这就决定了COPD的治疗必须重视五脏。

五脏之中，肺和肾在生理上，一上一下，一阳一阴，一宣发一闭藏，二者在呼吸功能、水液代谢、气血的生成和运行等方面相互协调，共同维持生命活动的正常进行。肺肾两脏生理上的密切协调关系，以及呼吸功能、水液代谢、气血在COPD疾病发展转归中的重要作用，决定了肺肾在COPD病理上必然相互影响，最终肺肾两虚，两脏互损，形成恶性循环。因此，单一的治肺或者治肾，均不能取得最大效果，尤其是对于肺肾两虚的COPD患者，更应当肺肾同治，补肺还当温肾，补肾不忘益肺，取“金水相生”之意，为补肺纳肾法治疗COPD提供了坚实的立论依据。

本研究之补肺纳肾法即是肺肾同治、金水相生之法，兼顾痰饮、瘀血的治疗，考虑到南方气候湿热及体质关系，COPD患者多兼痰热，即使感受寒邪，在肺部表现也多快速从阳化热，单纯补法有助热邪之嫌，因此以补为主的同时配以清热化痰、宣肺平喘之法。但是补肺纳肾法依然注意温药的应用，主要考虑到气与阳的关系，相对于血和津液来说，气属于阳，因此，补肺气以温为主，这也充分吸取了洪广祥教授“治肺不远温”的观点[8]。而肾气虚与肾阳虚也常共同出现，可分而不可离，因此纳肾同样以温为主，而肺和肾的关系，又决定了温肾也就是间接的益肺。因此，补肺纳肾法取方用药应寒热并用、补虚泻实，这与南方COPD患者肺肾两虚证多表现为上有痰热，下有虚寒的情况基本一致。

本研究补肺纳肾法方药采用人参蛤蚧散合玉屏风散煎服，人参蛤蚧散肺肾双补、止咳定喘，玉屏风散补肺固表，两方共奏补肺纳肾、标本兼治、补内实外之功。方中人参、黄芪、蛤蚧在COPD的治疗中，相互关系非常密切，各有侧重，又相辅相成，共同完成补肺纳肾法的基础，形成一个有机整体。人参重在大补元气，虽然三药均可补肺气，但以人参最强，为三药中补气的主药。黄芪重在益卫固表，防止外邪入侵，加上外邪在COPD急性发作中的重要作用，而急性发作又与病情进展速度相关，因此，在本方中，黄芪对延缓COPD病情进展具有举足轻重的作用。蛤蚧重在补肾助阳，定喘止嗽，入肾经，因此也是人参和黄芪补气作用入肾经的引药。

然而，COPD稳定期多为脏虚为本，兼有痰、热、瘀等病理产物及相关临床症状，治脏虚不忘驱邪，使邪去正安，补益而不恋邪，以本为主，标本同治。COPD急性发作期更有明显的邪气因素，不能单纯补益，因此在人参、黄芪、蛤蚧三药之外，还有其他药物共同治疗，构建一个适应病情需要的完整的补肺纳肾方药体系。方中白术性味苦甘温，补气健脾、燥湿利水，适应COPD脾虚兼痰湿的病机，截生痰之源，脾旺则痰消，同时白术与黄芪共奏益卫固表之效。茯苓性味甘淡平，与白术相须为用，利水渗湿、补气健脾。防风性味辛甘微温，性发散，COPD病机为痰阻气道，肺气郁闭，少量配伍性善发散的防风，可以防止内敛太过，也可治疗风邪外感。苦杏仁性味苦微温，苦味能降，性善疏利开导而止咳平喘，同时杏仁也可润肠通便，根据肺与大肠相表里的理论，通大肠也可平肺喘，提高COPD的治疗效果[9]。川贝母合知母清热化痰、滋阴润燥。桑白皮泻肺平喘、利水消肿。甘草祛痰止咳，调和诸药。

本研究通过临床研究数据分析得出结论，对照组及治疗组疗法均可以减少COPD患者中医证候积分，延长6MWT距离，减少CAT积分，但在这些方面治疗组相对疗效更好，对患者肺功能指标的恶化也可能有一定抑制作用。因此，补肺纳肾法能在症状（中医证候）、运动耐力、生活质量上全面改善病情，还可能延缓COPD气道阻塞的进展速度抑制肺功能的下降，同时，本研究之补肺纳肾法处方用药也是安全的。本研究显示，在COPD的治疗中，应重视肺肾两脏的功能协调，肺肾同治，可取得更好的临床效果，具有重要的临床参考价值。

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