精细被膜解剖技术联合神经探测在甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术中的应用

赵志强+杨慧芬

【摘要】 目的 探讨精细被膜解剖技术联合神经探测在甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术中的应用价值。方法 123例甲状腺癌患者， 根据手术方式不同分为研究组（83例）和对照组（40例）。研究组使用精细被膜解剖技术联合神经探测行甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术， 对照组以传统方法行甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术。比较两组患者术后并发症发生情况。结果 研究组短期性喉上神经损伤率为0、长期性喉上神经损伤率为0、短期性喉返神经损伤率为1.2%、长期性喉返神经损伤率为0、短期性甲状旁腺功能减退率为2.4%、长期性甲状旁腺功能减退率为0， 均低于对照组的12.5%、7.5%、15.0%、10.0%、20.0%、7.5%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 将精细被膜解剖技术联合神经探测应用在甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术中可降低术后低钙、喉上及喉返神经损伤风险。

【关键词】 甲状腺全切术；精细化被膜解剖技术联合神经探测； 甲状旁腺；喉返神经；喉上神经

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.034

甲状腺癌是普外科比较常见的疾病， 发病率逐年升高， 对患者的健康和生命构成严重威胁， 甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术是常用的手术方法， 避免对甲状旁腺、喉返神经及喉上神经的损伤是手术医师追求的方向， 是患者关心的常见问题。本次研究主要探讨在甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫中应用精细被膜解剖技术联合神经探测降低术后低钙、喉上及喉返神经损伤风险的可能性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年4月～2016年12月本院收治的123例甲状腺癌患者， 根据手术方式不同分为研究组（83例）和对照组（40例）。研究组中男 32例， 女 51例， 年龄24～67岁；病理类型：乳头状癌 77例， 髓样癌1例， 滤泡状癌 5例。对照组中男21例， 女19例， 年龄34～63 岁；病理类型：滤泡状癌 3例， 乳头状癌37 例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有患者行术前常规检查。

1. 2 方法 两组患者均行甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术。全身麻醉成功后仰卧充分暴露颈部， 碘伏消毒后铺手术巾。在胸骨上缘约2横指处， 弧形切开皮纹约5 cm左右并深达颈阔肌下， 上到甲状软骨上缘， 下缘到胸骨上缘分离皮瓣， 颈白线纵行切开到甲状腺被膜处， 分离颈前肌肉。研究组使用精细被膜解剖技术联合神经探测方法， 暴露上极， 分离环甲间隙， 用神经探测仪探针探测喉上神经并避免损伤， 结扎甲状腺上极分支血管， 沿甲状腺被膜“脱帽”， 在将甲状腺真被膜下的疏松组织从甲状腺上分离同时仔细寻找并血管化保留甲状旁腺； 完整游离并切除甲状腺后用神经探测仪探针刺激疏松组织， 进行喉返神经的定位并显露、解剖、360°游离， 彻底清扫中央区淋巴结。对照组使用传统方法， 遵循上近下远的原则集束结扎甲状腺上下极组织， 钝性分离真假被膜， 探查解剖喉返神经后行中央区淋巴结清扫。两组均止血、术区皮下置引流管后缝合皮下组织并皮内美容缝合皮肤。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组术后并发症发生情况。术后损伤情况评估：术后常规随访3～6 个月， 分别记录两组患者甲状旁腺、喉上和喉返神经术后受损情况， 包括短期及长期性喉上、喉返神经损伤， 短期及长期性甲状旁腺素减退症。其标准为：有全身缺钙表现， 血钙<2.0 mmol/L， 永久性为6 个月后仍需补钙者。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组短期性喉上神经损伤率为0、长期性喉上神经损伤率为0、短期性喉返神经损伤率为1.2%、长期性喉返神经损伤率为0、短期性甲状旁腺功能减退率为2.4%、长期性甲状旁腺功能减退率为0， 均低于对照组的12.5%、7.5%、15.0%、10.0%、20.0%、7.5%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

手术为甲状腺癌重要的治疗方法， 越来越多的患者要求该手术质量的提高即术后是否有甲状腺手术相关神经及甲状旁腺的损伤。传统的手术方法在切除甲状腺时“紧靠甲状腺上极远离下极”的原则来处理甲状腺上、下动脉以减少上述神经的损伤， 手术较为粗糙， 在结扎血管的同时阻碍了甲状旁腺供血， 引起其缺血缺氧性坏死[1]。另外不显露喉返神经及喉上神经， 即使完全遵循上述原则， 集束结扎也有可能造成神经的损伤。

本研究按照使用精细被膜解剖技术联合神经探测对研究组进行手术， 研究组患者的甲状旁腺损伤的发生率均明显低于对照组（P<0.05）， 尤其在喉返神经及喉上神经的保护中具有明显优势， 体现出该术式对保护甲状旁腺功能及喉上、喉返神经的价值。术中神经监测辅助下行中央区淋巴结清扫术可进一步降低喉返神经损伤的风险， 而在欧美国家其普及率达到 40%～90%[2-5]。作者认为精细被膜解剖技术联合神经探测的优点：①游离甲状腺叶过程简单且不需暴露神经， 减少手术时间， 减少手术并发症。②在寻找喉上及喉返神经时， 用神经探测仪定位快速、准确， 缩短手术时间， 避免凭经验寻找神经的盲目性， 避免传统手术成束的结扎上下极血管时误扎神经， 减少神经损伤。③精细化被膜解剖技术紧靠甲状腺真被膜解剖时结扎进出腺体的细小血管并血管化保留甲状旁腺可较好地避免损伤甲状旁腺及其血供[3， 6-8]， 减少术后并发症的发生。④当术者经验不足或瘤体较大以及二次手术不易辨认神经时， 此法更能减少手术并发症的发生率， 降低手术难度[9-10]。

综上所述， 将精细被膜解剖技术联合神经探测应用于甲状腺全切术可降低术后低钙、喉上及喉返神经损伤风险， 改善術后患者预后， 提高生存质量， 同时此法减少甲状腺术后因并发症出现引起的医患矛盾的一些主要因素， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 贺成平. 甲状腺被膜解剖技术对甲状腺肿瘤患者甲状旁腺功能及喉返神经的影响. 海南医学院学报， 2017， 23（7）：980-982.

[2] 李长霖， 刘晓莉， 孙辉. 应用术中神经监测技术评估中央组淋巴结清扫前后对喉返神经功能的影响. 中国普外基础与临床杂志， 2016， 23（10）：1188-1192.

[3] 何文海. 精细化被膜解剖技术在甲状腺手术中的应用效果. 广西医学， 2017 ， 39（2）：261-262.

[4] 袁念永， 王立峰. 全甲状腺切除术中不同腺叶切除法对甲状旁腺及喉返神经功能的影响. 江苏医药， 2016， 42（20）：2261-2263.

[5] 梁健文， 张有利， 杨小静. 甲状腺癌全切术中应用被膜解剖技术对甲状旁腺功能及喉返神经的影响. 河南医学研究， 2016， 25（2）：237-239.

[6] 杨朝辉， 白俊文. 精细被膜解剖技术在甲状腺癌根治彻底性及喉上神经外支保护的应用价值. 中国医疗器械信息， 2015（1Z）：82-83.

[7] 张兴海， 丁以柱， 林宗武， 等. 全甲状腺切除术中不同腺叶切除法对甲状旁腺及喉返神经功能的影响. 广东医学， 2016， 37（3）：397-399.

[8] 蔡辉华， 安勇， 薛卫， 等. 纳米碳负显影在甲状腺乳头状癌根治性手术应用中的疗效分析. 中国癌症杂志， 2016， 26（7）：635-640.

[9] 张华， 王明华， 王耕. 纳米碳悬浮液在cN0甲状腺乳头状癌单侧中央区淋巴结清扫术中的应用. 现代肿瘤医学， 2017， 25（1）：38-41.

[10] 李训海， 冯新献， 殷德涛. 精细化被膜解剖法在分化型甲状腺癌手术中的应用价值. 中国普通外科杂志， 2017， 26（5）：567-572.endprint