动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水影响的调查研究

魏健强，李 健，马 剑

动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水影响的调查研究

魏健强，李 健，马 剑

目的分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水检出情况及其影响因素，为采取针对性的干预措施提供参考依据。方法选取我院神经外科2012年2月—2015年2月收治的375例蛛网膜下腔出血病人为研究对象。均为动脉瘤破裂所致，接受腰大池持续引流治疗，制定自编问卷并应用于收集动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流病人的临床资料。采用SPSS18.0统计软件包进行描述性统计方法和Logistic回归分析法分析收集到的临床资料，以期找出动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性分流依赖性脑积水检出情况及其影响因素。结果动脉瘤性蛛网膜下腔出血检出率为14.67%(55/375)。老年(OR=7.12，P=0.000)、入院时Hunt-Hess分级(OR=4.84，P=0.000)、入院时改良Fisher分级(OR=5.81，P=0.000)、夹闭治疗(OR=6.72，P=0.000)及其每日脑脊液引流量(OR=6.56，P=0.000)，是动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流发生慢性分流依赖性脑积水危险因素。结论动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人腰大池持续引流后发生慢性分流依赖性脑积水较为普遍，其发生受到多方面原因的影响，为此，在临床工作中，关注病人年龄、入院时Hunt-Hess分级、入院时改良Fisher分级具有重要意义，同时，权衡利弊选择治疗方法，术后充分引流脑脊液对慢性分流依赖性脑积水意义重大。

微小动脉瘤；蛛网膜下腔出血；慢性分流依赖性脑积水；横断面调查

动脉瘤性蛛网膜下腔出血占蛛网膜下腔出血的50%～85%，由于颅内动脉瘤所致急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，是神经外科最常见的急症之一[1-2]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水发生率为6%～67%，大部分数据显示发生率在20%，出现这一并发症的原因为动脉瘤破裂后病人分泌过多脑脊液或吸收脑脊液减少、脑脊液循环受阻，病人脑室出现病理性扩张导致病人脑实质相应缩小[3-4]。尽早尽快清除蛛网膜下腔积血以最大限度降低并发症。本研究采用腰大池持续引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人，收集动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流病人的临床资料，分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水检出情况及其影响因素，为采取针对性的干预措施给临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院神经外科2012年2月—2015年2月收治的375例动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人为研究对象。本研究方案得到本院医学伦理委员会的批准。参与者均签署书面知情同意书。纳入标准：入院时或住院期间病情变化经全脑血管造影确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血破入脑室；均行手术治疗并于术后行腰大池持续引流；术后72 h脑脊液压力lt;350 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。排除标准：术前血压、心率等生命体征不平稳；既往合并严重心、肝、肾、肺及其脑血管等躯体疾病；合并精神分裂症、心境障碍或痴呆等神经精神疾病；拒绝参加本研究；因主观原因无法坚持12个月随访。其中，男性168例，女性207例；年龄25岁～75岁(40.89岁±26.57岁)。

1.2 方法 先对参与本研究课题研究资料收集者进行调查结果一致性培训，资料收集员使用统一的指导语进行资料收集，入组时收集内容如下：性别、年龄、文化程度、籍贯、入院时Hunt-Hess分级、入院时改良Fisher分级、破裂动脉瘤颅内部位、脑血管痉挛、治疗手段、脑积水发生时间、腰大池置管天数、每日脑脊液引流量等。本研究通过电话或门诊随访的方式完成随访，术后连续随访12个月。

1.3 慢性分流依赖性脑积水判断标准[5]术后2周，病人出现以下情况：①再次出现颅高压表现及其小便功能障碍等临床症状；②行相关影像学检查结果显示脑室扩大或脑室周围出现对称性低，有些病人出现脑室前角圆隆，颞角扩大。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件包分析。脑积水发生时间等级资料采用Wilcoxon秩和检验进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准为0.05，双侧检验。采用二分类Logistic回归分析方法，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水影响因素进行分析，α入=0.05，α出=0.10。

2 结 果

2.1动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水检出率 在375例动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后病人慢性分流依赖性脑积水者有55例，检出率为14.67%。

2.2 慢性分流依赖性脑积水单因素分析(见表1) 经过统计，年龄≥65岁、入院时Hunt-Hess 分级Ⅲ级、入院时改良Fisher分级4级、夹闭治疗、腰大池置管天数≤7 d及其每日脑脊液引流量150 mL～250 mL的动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水发生率大大增加，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

表1 慢性分流依赖性脑积水单因素分析 例

2.3 慢性分流依赖性脑积水二分类Logistic回归分析(见表2) 以术后有无慢性分流依赖性脑积水(无=0，有=1)为因变量，以本研究收集的13个自变量(性别、年龄、文化程度、籍贯、入院时Hunt-Hess分级、入院时改良Fisher分级、破裂动脉瘤颅内部位、脑血管痉挛、治疗手段、脑积水发生时间、腰大池置管天数、每日脑脊液引流量)为自变量，α出=0.10，α入=0.05，赋值后进行二分类Logistic回归分析，结果发现：老年、入院时Hunt-Hess分级、入院时改良Fisher分级、夹闭治疗及其每日脑脊液引流量是动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流发生慢性分流依赖性脑积水危险因素。

表2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血二分类Logistic回归分析

3 讨 论

黄巍等[6]回顾性分析2010 年 1 月— 2014 年 1 月就诊于上海第二军医大学长征医院和解放军第一七五医院神经外科的动脉瘤性蛛网膜下腔病人临床资料，结果发现：开颅动脉瘤夹闭或经股动脉弹簧圈介入栓塞术后分流依赖性脑积水发生率为16.3%。本研究发现： 在375例动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后病人慢性分流依赖性脑积水者有61例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水检出率为16.27%。两者之间差异主要与样本的入选标准差异有关。

邵军等[7]对2011年1月—2013年1月浙江大学医学院附属第二医院收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血后72 h内入院实施夹闭或者栓塞治疗的病人进行观察，结果发现：年龄仍然是动脉瘤性蛛网膜下腔出血出现分流依赖性脑积水的危险因素。与老年病人因脑实质的萎缩而蛛网膜下腔空间相对较大，动脉瘤破裂后有更多的血液容纳与此相关，同时，老年人脑室顺应性也相对较低，脑脊液动力学发生改变，最终出现分流依赖性脑积水。邵军等[7]对2011年1月—2013年1月浙江大学医学院附属第二医院收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血后72 h内入院实施夹闭或者栓塞治疗者，研究显示入院时Hunt-Hess分级与动脉瘤性蛛网膜下腔出血出现分流依赖性脑积水发生有关，究其原因可能与以下因素有关：入院时Hunt-Hess分级作为动脉瘤性蛛网膜下腔出血特有的分级，该评估能够直接反映动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人病情严重程度，能够反映动脉瘤性蛛网膜下腔出血的量与分布。

入院时改良Fisher分级能够简易描述蛛网膜下腔出血量，能够较为客观地反映病人蛛网膜下腔的出血量，一定程度上有效反馈病人病情严重程度[8-9]。Bae 等[10]通过对动脉瘤性蛛网膜下腔病人出血量与分流依赖性脑积水的形成关系分析发现两者间存在正相关。本研究选择动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流病人观察，结果发现：腰大池置管持续脑脊液引流干预后，动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流病人预后仍然与入院时改良Fisher分级有关。这也提示入院时改良Fisher分级评估在动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人术前评估的重要性，这也为临床治疗方案的选择提供了参考依据。

申汉威等[11]回顾性分析2012年1月—2013年12月哈尔滨医科大学附属第一临床学院神经外科收治的557例动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人，发现开颅夹闭术组分流依赖性脑积水发生率与血管内栓塞术组比较无统计学意义(46.7% vs 53.3%，Pgt;0.05)。本研究发现：夹闭治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人慢性分流依赖性脑积水发生率显著增加。考虑可能与以下因素有关：开颅夹闭术病人虽然能够清除血凝块对蛛网膜及软脑膜的刺激，最大限度灌洗蛛网膜下腔，但是，开颅手术对动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人脑组织的侵袭性较介入栓塞术大很多，导致慢性分流依赖性脑积水发生率大大增加。

本研究还发现：每日脑脊液引流量是动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流病人慢性分流依赖性脑积水发生的危险因素，这提示，控制术后引流量具有重要的临床意义。在临床实践中发现，如果每日脑脊液引流量gt;300 mL，病人发生慢性分流依赖性脑积水概率大大增加，究其原因与每日引流过多过快致动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人脑脊液分泌增多而吸收减少，增加脑积水及低颅压综合征等并发症有关。这与邵军等[7]报道结果一致。

综上所述，动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人腰大池持续引流后发生慢性分流依赖性脑积水较为普遍，其发生受到多方面原因的影响。为此，在临床工作中，关注病人年龄、入院时Hunt-Hess分级、入院时改良Fisher分级具有重要意义，同时，权衡利弊选择治疗方法，术后充分引流脑脊液对慢性分流依赖性脑积水意义重大。

[1] vonderBrelie C，Meier U， Gräwe A，et al.The dilemma of complicated shunt valves：how to identify patients with posthemorrhagic hydrocephalus after aneurysmatic subarachnoid hemorrhage who will benefit from a simple valve[J].J Neurosci Rural Pract，2016，7(1)：48-54.

[2] Glisic EK， Gardiner L， Josti L， et al.Inadequacy of headache management after subarachnoid hemorrhage[J].Am J Crit Care，2016，25(2)：136-143.

[3] Ciurea AV，Palade C，Voinescu D，et al.Subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm - literature review[J].J Med Life，2013，6(2)：120-125.

[4] Dalyai R，Chalouhi N，Theofanis T，et al.Subarachnoid hemorrhage with negative initial catheter angiography： a review of 254 cases evaluating patient clinical outcome and efficacy of short- and long-term repeat angiography[J].Neurosurgery，2013，72(4)：646-652.

[5] 杜海平，庞传金.腰大池引流降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后分流依赖性脑积水影响因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(1)：44-46.

[6] 黄巍，黄勇，陈亚坤，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血行腰池引流患者慢性脑积水发生因素分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14(6)：523-527.

[7] 邵军，陈高，胡华，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者腰大池引流减少脑积水发生影响因素分析[J].浙江大学学报(医学版)，2014，56(1)：72-77.

[8] Ding J，Guo Y，Tian H.The influence of decompressive craniectomy on the development of hydrocephalus： a review[J].Arq Neuropsiquiatr，2014，72(9)：715-720.

[9] Erixon HO，Sorteberg A，Sorteberg W， et al.Predictors of shunt dependency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage： results of a single-center clinical trial[J].Acta Neurochir (Wien)，2014，156(11)：2059-2069.

[10] Bae IS，Yi HJ，Choi KS， et al.Comparison of Incidence and risk factors for shunt-dependent hydrocephalus in aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2014，16(2)：78-84.

[11] 申汉威，李俊卿，李红星，等.颅内破裂动脉瘤夹闭术与血管内栓塞术后脑积水发生率的比较分析[J].中国临床神经外科杂志，2015，20(3)：140-143.

2016-07-23)

(本文编辑 王雅洁)

The Investigation on the Influence Factors of Shunt-dependent Chronic Hydrocephalus in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage after Continuous Lumbar Drainage

Wei Jianqiang，Li Jian，Ma Jian

Yan’an University Affiliated Hospital，Yan’an 716000，Shaanxi，China

ObjectiveTo investigate the influence factor of shunt-dependent chronic hydrocephalus (SDCH) in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) after continuous lumbar drainage (CLD).MethodsThree hundreds and seventy-five patients with aSAH after CLD in our hospital from February 2012 to February 2015 were selected.The clinical data was collected by the self-made questionnaire.They were analyzed by descriptive statistical methods and Logistic regression analysis of SPSS18.0 statistical software package in order to find out the detection rate of SDCH and its influence factors in patients with aSAH after CLD.ResultsThe detection rate of aSAH was 14.67%(55/375) .Binary classification Logistic regression analysis showed that age (OR=7.12，P=0.000)， Hunt-Hess classification on admission (OR=4.84，P=0.000)，Fisher on admission improved grade (OR=5.81，P=0.000)，the clip treatment (OR=6.72，P=0.000) and cerebrospinal fluid of daily (OR=6.56，P=0.000) were risk factors of SDCH in patients with aSAH after CLD.ConclusionSDCH is more common in patients with aSAH after CLD，which is affected by the various factors.Therefore， in clinical work，we pay attention to patients’age，Hunt-Hess classification at admission， improved Fisher classification at admission，and treatment.Postoperative drainage of cerebrospinal fluid is of great significance to SDCH.

small aneurysms；subarachnoid hemorrhage；shunt-dependent chronic hydrocephalus；cross-sectional survey

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.032

1672-1349(2017)21-2763-04

国家自然科学基金专项基金项目(No.81341112)

延安大学附属医院心脑血管专科病区(陕西延安 716000)，

E-mail：changfengjun85@126.com

信息：魏健强，李健，马剑.动脉瘤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流后慢性分流依赖性脑积水影响的调查研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(21)：2763-2766.