神经内镜辅助小骨窗显微手术治疗高血压基底节区脑出血

于涛 王晓军 路阳 周林强 任峰 曹海波 卞杰勇

(苏州市相城人民医院神经外科，江苏 苏州 215000)

·经验交流·

神经内镜辅助小骨窗显微手术治疗高血压基底节区脑出血

于涛 王晓军 路阳 周林强 任峰 曹海波 卞杰勇*

(苏州市相城人民医院神经外科，江苏 苏州 215000)

神经内镜; 显微手术; 高血压; 基底节; 经侧裂岛叶入路

高血压脑出血(hypertensive intracranial hemorrhage, HICH)是一种多发，致残率和病死率都比较高的疾病，出血导致原发和继发性损伤，患者出现严重的后遗症甚至死亡。研究结果表明，HICH后如出血量大，必须尽早清除血肿[1]；我院自2012年1月至2015年12月对32例高血压基底节区出血患者采取早期小骨窗经侧裂岛叶入路显微手术，结合神经内镜辅助清除血肿取得满意疗效，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：本组男23例，女9例；年龄35～76(平均54)岁。既往有高血压史者25例，入院时血压均≥150/90 mmHg。GCS评分9～13分8例，7～8分12例，5～6分8例，4～5分4例。

2.临床表现：均表现为突发一侧肢体不全性偏瘫和(或)感觉障碍，部分患者伴有恶心呕吐，入院时有6例出现一侧或双侧瞳孔扩大等脑疝症状，无其它严重的并发症，从发病到手术时间均在为6～24 h。

3.影像学检查：通过病史及头颅CT 明确诊断为高血压性基底节区出血，出血量用多田氏公式计算：π/6×血肿长度(cm)×血肿宽度(cm)×血肿高度(cm)计算，为30～100 mL，平均52 mL，其中30～39 mL 5例，40～49 mL 16例，50～59 mL 6例，60～69 mL 3例，70 mL以上2例。出血部位：壳核外侧型(包括壳核和外囊)19例，壳核内侧型(包括苍白球和内囊)8例，丘脑出血破入脑室4例(图1～5)。

图1 术后三维重建提示小骨窗入路示意图

图2 术前CT：经多田氏公式计算血肿约50 mL

图3 经岛叶内镜直视下清除血肿

图4 术后24 h头颅CT提示分离侧裂经岛叶血肿清除

图5 术后24 h头颅CT提示血肿清除满意

4.手术治疗与疗效：均采用气管插管全麻。仰卧位，头偏向健侧，先于体表标出外侧裂的体表投影(翼点与矢状线后1/4处的连线)，选择在发际内跨外侧裂的小弧形切口，长度5～6 cm，常规开颅，磨钻钻骨孔1个，铣刀成形骨瓣，直径约4～5 cm，磨钻磨除部分蝶骨嵴，以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜。显微镜下打开侧裂上中段，逐步放出脑脊液，分离用棉片轻轻牵开侧裂显露岛叶皮质，在岛叶表面无血管区造瘘直径1～2 cm到达血肿腔；有时因血肿导致颅内压较高，完全沿侧裂分离蛛网膜下腔比较困难，可在术前快速滴注甘露醇，沿侧裂额叶一侧稍许吸除部分脑组织，快速到达血肿吸出部分，脑压会快速下降；必要时还可先额叶穿刺血肿吸出部分，待脑压稍下降后再分离侧裂，分离用棉片轻轻牵开侧裂显露岛叶皮质，注意保护好侧裂动静脉及岛叶表面的大脑中动脉分支，在岛叶表面无血管区造瘘直径1～2 cm到达血肿腔，在显微镜下清除大部血肿，脑压有所降低，此时不需牵拉脑组织，置入神经内镜，在血肿腔内一边缓慢地旋转内窥镜沿血肿长轴前进，一边通过吸引孔道将液化血吸出，直到血肿底部。在前进过程中如术野不清晰，用生理盐水反复冲洗，同时旋转不同的镜面角度直到术野清晰。较韧不易吸除的血凝块以活检钳夹碎后吸出。如有活动性出血，用生理盐水反复冲洗并经工作通道插入双极电凝止血。32例患者中，有3例术毕仍有少量渗血，在术区放置引流管，26例骨瓣复位，6例去骨瓣减张缝合，留置引流管患者术区未采取通过引流管注入尿激酶等措施。有2例术后有少量再出血，不需再次手术；有1例术后再次较多出血而再次手术。32例均于术后24 h复查头部CT，血肿完全清除(血肿残余量lt;5 mL)24例，近全部清除(5 mL≤血肿残余量lt;10 mL)4例，大部分清除(血肿残余量10～20 mL)4例，包括再出血1例。

5.随访与预后评定：按日常生活能力(activities of daily living, ADL)评分按日常生活能力分为5级，Ⅰ级：能够独立进行日常生活和工作；Ⅱ级：能够完成一部分日常生活，但是工具性日常生活需要部分依赖别人；Ⅲ级：日常生活和工具性日常生活都需要部分依赖别人；Ⅳ级：基本的日常生活和工具性正常生活都需要依赖别人；Ⅴ级：基本日常生活和工具性日常生活全部依赖别人或者死亡。ADL评分Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，ADL评分Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者为预后不良。

二、结果

全部病例术后最长随访8个月，最短随访3个月，平均随访5.5个月，以ADL评分进行评定，ADL评分Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级3例；恢复良好率(Ⅰ～Ⅲ级)为78.1%(25/32)。

三、讨论

高血压基底节区脑出血是高血压脑出血最常见的部位，多为起源于大脑中动脉M1段的豆纹动脉出血，其治疗模式和预后效果评估的探讨对临床诊治具有十分重要的意义[1]。

高血压脑出血的手术方式较多，至今尚未形成一种公认的最佳方式。常见的方式有大骨窗开颅脑内血肿清除术、小骨窗开颅经侧裂血肿清除术，钻颅立体定向血肿碎吸术等。近年来越来越多的证据强调早期手术[2]，本组病例手术均在发病6～24 h内手术。

影像引导钻颅立体定向血肿引流术辅以纤溶酶或尿激酶治疗具有创伤小、血肿清除率好、只需局部麻醉等优点，广泛应用于临床尤其是基层医院治疗脑内血肿，特别适合不能耐受全麻，血肿位置较深短期内增大不迅速的老年患者，但它不能直视下操作，不能有效止血，而且减压慢，对于抽吸后的再出血造成的血肿逐渐扩大控制力差，有时出现穿刺方向和深度偏离。而且由于长期通过引流管注射药物及引流颅内血液，引流管可能导致颅内感染，甚至发生致命的颅内感染。

小骨窗开颅经侧裂岛叶血肿清除术是一种经典的清除高血压基底节脑出血的微创手术方式[3]，利用外侧裂的自然间隙，在显微镜下清除血肿，更彻底进行止血，创伤小，有助于提高患者的生存质量。但该方法需要掌握一定的侧裂分离技术，避免损伤大脑中动脉，侧裂静脉和豆纹动脉，对相对年轻，侧裂不易分离，左侧基底节出血的患者需谨慎使用，本组有一例左侧基底节区出血的年轻患者在分离侧裂时出现大脑中动脉小分支的损伤，导致术后出现运动性失语是为教训。此外，对于短期内血肿增大迅速的脑疝患者仍需扩大骨窗去骨瓣以达到充分减压的目的，本组有6例血肿较大的患者血肿清除后脑组织仍较饱满而去骨瓣。

随着微侵袭神经外科的发展，神经内镜下脑内血肿清除术逐步应用到临床，其优点有：对组织损伤小，符合微侵袭神经外科的原则；视野广阔度能远远超过显微镜得到的图像，从而清楚地观察整个血肿腔，易发现小的出血点，并能用双极电凝对小的出血点彻底止血，降低出血发生率；照明条件好，可直视病变和术野，避免操作盲目性造成重要功能区和血管损伤；简化手术操作，脑牵拉少，缩短手术时间，术后康复快。最近有较多的研究均支持单纯内镜下血肿清除术较开颅手术疗效好[4]。但完全内镜下手术亦有其自身的局限性，不能替代常规的显微外科手术，其局限性体现在：管径受限，视野相对狭小，且位置改变有限，易导致对病变的深度和大小误判及误操作；操作空间小，致可用器械有限；需要一定的空间才能操作，否则易致视野模糊；深部操作出血多时，止血的彻底性上有时不如显微手术，所以要尽量减少内镜置入的次数，避免内镜的频繁横向移动以减少医源性脑挫伤；单纯使用内镜行血肿清除术，还要求术前对血肿的定位十分精确，有时会发生由于定位不精确反而加重脑组织的损伤；同时，单纯在内镜下行血肿清除有时不足以缓解颅内压增高症状，有时需去骨瓣减压；本组小骨窗经侧裂岛叶显微手术结合了显微手术与内镜手术的优点，本组基底节区出血病例均采用此方法，加上所有病例在发病6～24 h内手术，ADL评分良好率为78.1%，取得了良好效果；有7例预后不良患者均因血肿进一步侵入丘脑及术后其它并发症。

高血压基底节脑出血外科治疗的术式较多，需以微创理念为指导设计个性化手术入路，还要选择自己常用和熟悉的手术术式，以达到最佳疗效。最近，有学者对8例高血压基底节区出血采用经额叶小骨窗入路也取得较好疗效[5]。

总之，小骨窗经侧裂岛叶显微手术和神经内镜辅助微创血肿清除术具备了微创开颅清除血肿方法的优点，又避免了单纯神经内镜手术的局限，特别适合中等量血肿，血肿未短期快速增大出现脑疝的患者，是值得尝试的治疗基底节区高血压脑出血的方法，但本组病例数还不是太多，仍有待大样本的进一步研究。

1赵继宗, 周定标, 周良辅, 等. 2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 [J]. 中华医学杂志, 2005, 85(32): 2238-2242.

2陈东亮. 高血压脑出血手术治疗的进展 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2011, 16(6): 379-381.

3蒋生智, 孟涛, 张庆华, 等. 两种手术入路早期治疗基底节区高血压脑出血的疗效比较 [J]. 中华神经外科杂志, 2014, 30(12): 1247-1248.

4张福征, 王才永, 张磊, 等. 神经内镜与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较 [J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(1): 19-21.

5周飞鹏, 伍万里, 李刚, 等. 小骨窗经额叶入路治疗高血压基底节区脑出血 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(2): 179-180.

1671-2897(2017)16-172-02

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于涛，主治医师，E-mail: alexyut@163.com

*通讯作者：卞杰勇，主任医师，E-mail: 18662204700@163.com

2016-02-05；

2016-06-06)