早期血管内栓塞联合脑脊液引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血

侯明山 许彦钢 杨军 蔺鹏桢

(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)

·经验交流·

早期血管内栓塞联合脑脊液引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血

侯明山*许彦钢 杨军 蔺鹏桢

(陕西省人民医院神经外科，陕西 西安 710068)

颅内动脉瘤; 蛛网膜下腔出血; 血管内治疗; 早期治疗

颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的主要原因，是一种潜在灾难性后果的中枢神经系统血管疾病，占自发性蛛网膜下隙出血(SAH)的75%～80%[1]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurismal subarachnoid hemorrhage, aSAH)的病死率、致残率高，临床处置困难，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗，目前尚无统一标准。本文回顾性分析本院2012年1月至2014年12月对136例颅内动脉瘤破裂患者，采用早期(aSAH后72 h内)血管内栓塞联合腰大池引流治疗，总结分析治疗结果，报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：本组136例患者为本院2012年1月至2014年12月收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血病例，采用早期血管内栓塞联合腰大池引流治疗，其中男75例，女61例；年龄30～81(平均56.8)岁。

2.临床表现：发病时均有头痛，部分患者有恶心、呕吐、癫

痫、神经功能障碍、甚至意识障碍等，入院后按Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级40例，Ⅲ级51例，Ⅳ 28例，V级11例。

3.影像学检查：CT检查提示蛛网膜下腔出血，改良Fisher分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级36例，Ⅲ级56例，Ⅳ级23例，图1箭头所示Ⅳ级蛛网膜下腔出血CT影像，图4箭头所示后交通动脉瘤栓塞术后CT影像。全脑DSA检查示：前交通动脉瘤36例，颈内动脉瘤24例，大脑中动脉瘤21例，后交通动脉瘤41例，基底动脉6例，小脑上动脉5例，小脑下动脉3例。动脉瘤大小：直径≤0.5 mm 21例(23个)、6～15 mm 91例(97个)、16～25 mm 19例(21个)、≥25 mm 3例(3个)。动脉瘤形状：囊状119例(125个)，梭形17例(19个)。动脉瘤颈形态：宽颈动脉瘤(瘤颈与瘤体之比≥0.7)35例，其余均为窄颈动脉瘤。图2箭头所示后交通动脉瘤栓塞术前造影影像，图3箭头所示后交通动脉瘤栓塞术后造影影像。

图1 蛛网膜下腔出血术前CT影像

图2 脑血管造影显示后交通动脉瘤

图3 弹簧圈栓塞后

图4 动脉瘤栓塞后CT影像

4.治疗方法：本组患者均经股动脉穿刺插管。经全脑DSA检查证实责任动脉瘤，即在气管插管全身麻醉下行早期血管内介入栓塞治疗动脉瘤。本组患者单纯栓塞121例，支架辅助栓塞15例。置入微弹簧圈直径2～20 mm，最少2个，最多15个，平均4.8个。术中持续用尼莫地平以1 mg/h预防血管痉挛，需要支架辅助栓塞者给予全身肝素化。术后尼莫地平维持14 d转换为口服。术中若载瘤动脉明显痉挛，先用0.3%罂粟碱30 mg、地塞米松10 mg静脉推注，之后以5 mg/h罂粟碱在微导管内滴注，直至痉挛改善方用微导管超选栓塞动脉瘤。穿刺部位术后局部压迫和加压包扎防止出血，股动脉穿刺者术后12 h下肢制动，24 h禁止下床活动。术后继续持续静脉滴注尼莫地平等防止脑血管痉挛，使用激素治疗3～5 d。支架辅助者术后72 h可酌情给予低分子量肝素抗凝及阿司匹林100 mg、硫酸氢氯吡格雷75 mg，每日1次以防止血栓形成。栓塞术后72 h内给予腰椎穿刺持续引流，引流液控制在50～300 mL之间，如有梗阻性脑积水，行脑室外引流治疗，引流时间为7～14 d，效果不佳者，更换穿刺部位延长腰大池引流。本组患者发生急性脑积水13例(9.56%)，后期分流依赖性脑积水17例(12.50%)，行脑室腹腔分流手术治疗。术后气管切开16例，并发肺部感染22例，根据痰细菌培养选用敏感抗生素治疗，消化道出血12例，经抑制胃酸分泌、胃肠减压禁食及止血等处理，均取得治愈。

二、结果

本组患者经早期血管内栓塞联合脑脊液引流治疗，出院时以Glasgow评分(GOS)分级[2]为指标进行疗效评估，分为5级：死亡、植物状态、严重残疾、中度残疾、恢复良好。死亡3例(2.21%)，植物状态6例(4.41%)，严重残疾12例(8.82%)，中度残疾24例(17.64%)，恢复良好91例(66.91%)。死亡患者，其中1例为肺部感染引起呼吸衰竭，1例因出现脑干梗塞，1例术后突发呼吸停止。出院133例，随访6个月，平均随访5.94月，其中2例植物生存患者随访2月死于肺部感染，远期疗效，死亡5例(3.68%)，植物状态3例(2.21%)，严重残疾10例(7.35%)，中度残疾23例(16.91%)，恢复良好95例(69.85%)。

三、讨论

动脉瘤破裂是导致SAH的主要病因，再破裂出血是患者死亡的主要原因，再破裂出血的病死率高达70%。未经治疗的破裂动脉瘤在最初24 h内再出血风险为3%～4%，之后出血率每天约1%～2%，再出血前2 w内累计出血危险性达15%～20%[1]。手术治疗是唯一有效防止再出血的方法，但手术时机一直是神经外科长期以来有争议的问题，因手术时机受各种因素的影响，至今国际上仍无统一标准。随着神经外科显微技术及血管内介入技术的发展，人们越倾向于早期急性期(72 h内)手术治疗。动脉瘤破裂出血的患者，由于出血对脑组织的直接损伤，多伴发脑室内出血、脑内血肿、脑肿胀、脑积水等更容易加重脑损伤，病死率、致残率高。为预防再出血及阻断可能不断恶化的病理生理过程，近年来推荐采取积极的早期手术治疗[3]。开颅动脉瘤夹闭术为aSAH的常用术式，重点是夹闭和(或)切除动脉瘤，此类患者在急性期生命体征不平稳、脑组织肿胀显著，急性期开颅夹闭，手术操作难度大，而Hunt-Hess分级越高、动脉瘤越大，再出血就越容易发生，外科手术耐受能力差，夹闭术中常遇到诸多严重影响手术进程的困难，如因恶性脑组织肿胀局部显露困难，机械性牵拉脑损伤致动脉瘤再破裂等，将进一步增加手术困难和风险，导致手术失败或疗效不理想[4]。我们对136例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者采取血管内介入栓塞手术治疗，术后24 h内行腰大池置管持续外引流1～2 w，同时急性期内动态头颅CT检查，发现有21例患者出现急性梗阻性脑积水，急诊行脑室外引流。引流中动态化验脑脊液，根据引流液的颜色、细胞计数及蛋白含量，必要时更换部位再次置管引流。本组136例不同部位颅内动脉瘤破裂栓塞患者，3例术后院内死亡，均为Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级患者，其中1例为肺部感染引起呼吸衰竭，1例出现脑干梗塞，1例术后突发呼吸停止，其余患者取得较好效果，出院后随访6个月，其中2例因肺部感染死亡。本研究对术后患者行腰大池持续引流，早期放出血性脑脊液，减少脑脊液中红细胞的数量，可有效减少红细胞分解产生的致痉挛物质，减轻血管痉挛的发生。有研究表明[5]SAH 3 d以后红细胞开始分解，6～8 d达到高峰，12 d左右下降，痉挛的发生与红细胞崩解产物有关，血红蛋白转化为氧合血红蛋白等各种致痉挛物质，血管痉挛的链式反应即已启动，可引起一系列生理、生化改变，可损伤血管平滑肌及内皮细胞，产生血管痉挛物质，引起血管过度收缩、细胞凋亡等一系列反应[6]。术后腰大池引流放脑脊液应控制在一定的范围，有研究[7]表明每日脑脊液引流量控制在100～300 mL， 若每日脑脊液引流量大于300 mL容易造成蛛网膜下腔塌陷、脑疝等严重后果，且每日引流过多过快颅内压偏低时脑脊液分泌增多，吸收减少，容易诱发脑血管痉挛和脑积水，增加后期脑梗死的风险；若过少干预引流速度或控制的速度过慢可致脑脊液澄清时间延长，红细胞及其分解产物在颅内滞留时间延长，增加脑损伤及脑积水的发生。我们认为早期血管内栓塞治疗有其优点：①与择期手术相比，可以明显降低破裂动脉瘤在待手术期再破裂的风险。②与开颅夹闭手术相比，在动脉瘤破裂SAH的早期，栓塞治疗具有微创特点，创伤小，耐受性相对较好，明显提高存活率。③早期栓塞治疗后，可以尽早处理SAH及梗阻性脑积水，减少脑血管痉挛等术后并发症及病死率。④栓塞动脉瘤时，防止诱发血管痉挛，发现血管痉挛严重，要用地塞米松或罂粟碱等药物治疗，待血管痉挛缓解后再进行手术操作，⑤发生分流依赖性脑积水应早行脑室腹腔分流手术治疗。总之，早期血管内栓塞联合脑脊液引流治疗颅内动脉瘤破裂具有微创特点，可避免动脉瘤再破裂出血，减少脑血管痉挛和脑积水形成，降低破裂出血风险和病死率，治疗效果好。

1赵继宗, 主编. 血管神经外科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 4.

2JENNETT B, BOND M. Assessment of outcome after severe brain damage [J]. Lancet, 1975, 1(7905): 480-484.

3张刚中, 周国胜. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的不同手术时机对预后的影响 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12(6): 489-492.

4周志中, 赵丛海, 陈武, 等. 动脉瘤破裂夹闭术后腰大池引流对蛛网膜下腔出血的治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(4): 305-308.

5李仁鹏, 许友松, 许小明, 等. Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤破裂急性期的血管内治疗 [J]. 大连医科大学学报, 2014, 36(5): 456-459.

6SEHBA F A, HOU J, PLUTA R M, et al. The importance of early brain injury after subarachnoid hemorrhage [J]. Proy Neurobiol, 2012, 97(1): 14-37.

7邵军, 胡华, 祝向东, 等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者腰大池引流减少脑积水发生影响因素分析 [J]. 浙江大学学报(医学版), 2014, 43(1): 71-76.

1671-2897(2017)16-165-02

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侯明山，硕士，副主任医师，E-mail:houms68@163.com

*通讯作者：侯明山，硕士，副主任医师，E-mail:houms68@163.com

2016-05-11；

2016-07-20)