开颅手术后持续腰大池引流致硬膜外血肿2例

赵龙 朱茜 张涛 彭华 马文超 罗波 唐晓平

(川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000)

·病例报告·

开颅手术后持续腰大池引流致硬膜外血肿2例

赵龙 朱茜 张涛 彭华 马文超 罗波 唐晓平*

(川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000)

腰大池引流; 硬膜外血肿; 术后; 开颅手术

腰大池引流术是通过腰大池置管引流脑脊液达到诊断治疗目的的临床方法。近年来，该方法已被广泛应用于颅内感染、脑出血、脑积水等疾病，报道显示，该方法对疾病的诊断与治疗有重要作用[1-2]。但是，国内尚未见相关并发症的临床报道。作者发现2例开颅术后持续腰大池引流并发硬膜外血肿2例，现报告如下。

患者一，男，65岁，因“头痛呕吐1周”于2015年5月12日入院，诊断为双侧颈内动脉后交通段动脉瘤，于5月15日行开颅双侧动脉瘤夹闭术。手术采用双侧翼点入路，分别暴露双侧动脉瘤近心端及远心端，普通动脉瘤夹夹闭。手术顺利，术后24 h内患者神志清楚，无明确神经功能障碍。术后3 d出现反复高热，头痛，呕吐，颈阻(+)。5月19日复查CT未见颅内出血及梗塞(图1A)。脑脊液检查：蛋白定量：1080 mg/L，细胞数44×106/L，怀疑颅内感染，行腰大池持续引流术，引流淡黄色脑脊液约100 mL/24 h。引流术后患者体温有所下降，脑脊液培养5 d未见细菌，但头痛进行性加重，5月28日复查CT提示：双侧硬膜外血肿(图1B)。拔出腰池引流管，加强脱水、补液、抗感染等治疗，患者症状逐渐缓解，6月4日复查CT血肿消失(图1C)，痊愈出院。

患者二，男，62岁，因“头痛3个多月，右睑下垂1个月”于2015年3月7日入院，诊断为右侧颈内动脉动脉瘤。3月11日行全麻下颅内动脉瘤夹闭术。术前留置腰大池引流管，采用右侧扩大翼点入路，术中开放腰池引流管释放脑脊液降低颅内压，见动脉瘤颈位于右侧后交通动脉起始部远心端，约8 mm，采用11.2 mm弧形动脉瘤夹夹闭动脉瘤。手术顺利，术后4 d患者出现发热，意识模糊，颈阻(+)，复查头颅CT提示术区水肿，硬膜外薄层血肿(图2A)。因怀疑颅内感染，行腰大池持续引流术，引流淡红色脑脊液约150 mL/24 h。脑脊液检查提示：细胞数1762×106/L，蛋白定量4140 mg/L，支持颅内感染。引流术后患者体温有所下降，仍持续意识模糊。引流术后2 d患者出现反复呕吐，右瞳对光反射迟钝，3月17日再次复查头颅CT提示右额颞急性硬膜外血肿伴脑疝形成(图2B)，当日急诊行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，术后拔出腰大池引流管，加强脱水、补液、抗感染等治疗。患者体温缓慢下降，术后1 w后减压区张力逐渐下降，意识恢复。术后1个月患者出院时体温正常，减压区皮瓣明显凹陷，神志清楚，存在轻度智力障碍及运动性失语。

图1 病例一腰大池引流前后头颅CT影像比较

A：腰大池引流前(术后4 d)硬膜外无血肿；B：腰大池引流后(术后13 d)双侧硬膜外血肿(箭头)；C：拔出引流管1 w后硬膜外血肿消失

图2 病例二腰大池引流前后头颅CT影像比较

A：腰大池引流前(术后4 d)硬膜外可见薄层血肿(箭头)；B：腰大池引流后2 d血肿明显扩大(箭头)伴脑疝形成

讨论：持续腰大池引流近年来已在神经外科术中术后、颅内感染、出血性疾病中广泛应用，目前尚未见引流术后硬膜外血肿的相关报道。我科近年来在颅内动脉瘤术中、开颅术后感染中常规使用腰大池引流，虽然在引流速度、引流量等方面严格控制，仍发生硬膜外血肿2例，其中一例导致脑疝险些危及生命。现就其原因及防治措施作简单讨论。

在我科所有行腰大池引流患者中，2例硬膜外血肿患者均为开颅手术后患者，术后首次CT复查均未见明显硬膜外出血，可以排除单纯性术后出血可能。术后血肿范围均局限于开颅所取骨瓣范围之内，我们认为术后持续腰池引流释放脑脊液后出现硬膜外血肿的可能原因为：首先，开颅术后患者存在术区骨膜硬脑膜分离，若硬脑膜悬吊不够严密，持续大量释放脑脊液降低颅内压后可能出现较大面积硬脑膜塌陷牵拉骨窗边缘导致硬膜外出血；同时，由于补液不足、使用脱水剂和引流脑脊液的原因造成局部硬膜外负压，头皮及皮下渗血渗液不能经引流管引流而经过骨瓣周围间隙进入硬膜外也是重要原因。基于以上原因，为预防此类情况的发生，首先，应严格掌握腰大池引流的指针，术前必须充分评估患者整体状况，确保留置引流管利大于弊[3]；其次，对于持续引流患者，除强调开颅手术中严密悬吊硬脑膜，硬膜外严格止血外，在腰池引流管的管理上应注意严格控制引流压力、引流速度及引流量；同时，酌情使用脱水剂，避免长时间、大剂量脱水以及在使用脱水剂时保证足够补液量，可降低硬脑膜快速、大面积塌陷以及硬膜外负压形成的可能。另外，虽然少见，在临床上出现腰大池引流术后反复头痛或头痛加重、精神差、呕吐等表现时，不应仅以释放脑脊液致低颅压来解释，要考虑到硬膜外血肿甚至硬膜下血肿的可能，必要时尽早复查CT明确诊断并早期处理。

1周志中, 赵丛海, 陈武, 等. 动脉瘤破裂夹闭术后腰大池引流对蛛网膜下腔出血的治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(4): 305-308.

2毛明利, 刘玉全, 孙起军, 等. 持续腰大池引流治疗高血压脑出血术后重症颅内感染 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(1): 77-78.

3杨庆香, 徐志红. 腰大池引流术后并发症的观察和护理 [J]. 天津护理, 2007, 15(1): 23-24.

1671-2897(2017)16-076-02

R 651.1

B

国家十二五科技支撑计划资助项目(2011BAI08B05)；四川省医学重点建设学科基金资助项目(川卫办发[2007]407号)

赵龙，主治医师，E-mail:cbyzhaolong@163.com

*通讯作者：唐晓平，主任医师，E-mail:txping1971@163.com

2015-06-16；

2015-08-23)