边“走”边诊治 卒中诊疗前移

文/本刊记者 徐书贤

边“走”边诊治 卒中诊疗前移

文/本刊记者 徐书贤

近日，河南省人民医院宣布我国首个“移动卒中单元”（移动CT脑卒中救护车）在郑州投入使用，可实现对疑似脑卒中患者边“走”边诊治，进一步缩短脑卒中患者从发病到获得治疗的时间。

移动卒中单元：将治疗关口前移到救护车

对于卒中患者而言，时间就是大脑，发病后越快诊治康复几率越大。中国国家卒中登记（CNSR）显示，80%的患者不能在发病3小时内接受治疗，错过了最佳治疗时间。

“‘脑梗死’溶栓需要在3小时内实施，取栓需要在6小时内进行，介入治疗越早，疗效越好。但现实中往往由于发病无先兆、急救设备不足、交通拥堵等原因，导致患者卒中发作没有得到及时救治。”河南省人民医院省脑血管病医院常务副院长李天晓说。为提升院前救治效率，河南省人民医院率先投入使用移动卒中单元，这对卒中患者救治“抢”时间具有重要意义，也标志着卒中抢救由以往的进入院内才能实施，转变为在救护车中即可开展。

“移动卒中单元”装备有全国首台可移动工作CT及相关影像工作站，还拥有生化分析相关设备、信息化系统。它由急救车、移动CT、快速血液化验设备、远程医疗设备和工作人员五部分组成。

在急救车第一时间接收到患者后，专业技师和护士便可开始心电监护、CT扫描、血常规化验等工作，还有脑血管病专家通过远程医疗设备给予专业指导。明确诊断后立即进行抢救治疗，如在确定患者为缺血性脑卒中患者并符合溶栓条件后，便可立即在车内溶栓，争取最短时间恢复大脑血流。与此同时，医院卒中中心立即启动绿色通道，确保患者到院后以最简单的流程、最短的时间获得专业治疗，将治疗关口前移。

那么，究竟“移动卒中单元”带来的抢救时间差能够起到多大的效果呢？据了解，全球第一辆“移动卒中单元”于2011年在德国建成并投入使用，相较传统方式，从医院接到急救电话到患者接受治疗，时间平均缩短了20分钟。据《美国医学会杂志》（JAMA）地统计数字显示，2011-2013年，1500例患者通过急救车上的CT扫描更快地接受了溶栓治疗，相比对照组移动卒中单元从响应到治疗时间平均减少了25分钟，14家脑卒中中心的溶栓率从20%上升到30%，救护车+CT+溶栓设备的模式，加快了脑卒中患者接受治疗的时间，明显提高了治疗效果，降低了脑卒中导致的残死率。

近日，河南省人民医院宣布我国首个“移动卒中单元”在郑州投入使用，可实现对疑似脑卒中患者边“走”边诊治。

绿色通道：力保卒中救治提质增速

我国发布的首个《中国卒中中心建设指南》中的服务要求明确，国家高级卒中中心要能实施卒中急性期规范化救治，急性卒中患者抵达急诊至卒中团队接诊时间小于10分钟，急诊CT（患者到院到CT完成）时间小于25分钟；急性缺血性卒中患者到达急诊至开始静脉溶栓的时间（DNT）小于60分钟。

因此，建立独立、完善、无缝隙的脑卒中救治绿色通道，成为卒中中心这一组织化管理卒中患者医疗模式中最为关键的环节。

“今年上半年，郑州市120急救中心接诊危重症患者4000多人次，其中脑血管疾病、脑卒中比例占29%以上，到医院患者确定溶栓的救治比例很低，这就是郑州市的现状。患者需求量非常大，救不过来的原因就是绿色通道建设还不完善。所以说，绿色通道建设非常重要。”李天晓说。

2015年，河南省人民医院被国家卫生计生委批准为首批十五家“国家高级卒中中心”之一，并被国家脑防委授予“示范基地医院”的称号。医院瞄准了理念更新、人员优化、管理细化、环节减少、信息通达、设备更新等脑卒中救治关键环节，努力在脑卒中救治过程中提质、提速。

除了“移动卒中单元”，河南省人民医院国家高级卒中中心已经为脑卒中患者打造了“溶栓取栓一条龙”的脑卒中绿色通道，能够24小时全天候同时抢救两个以上的急诊缺血性卒中患者。在河南和郑州紧急医疗救援中心的支持下，其快速、高效的“空地一体化”紧急救援网络可覆盖全省域。作为省级医院，还承担了对基层医院急救医生、社区医生及群众开展相关培训等工作。

此外，为保证卒中患者到院后的快速、全面、高效救治和康复，河南省人民医院已经实现独立设置急诊呼救线路，患者在院外时，驻扎在急救中心的脑卒中小组就会接到抢救预警；患者到院后不需分流，多学科融合、内外兼修（兼备静脉溶栓和介入取栓能力）的脑卒中急救专家在急救中心会直接迎诊；进入脑卒中绿色通道的患者先检查、后付费，设专门的医护人员全程陪同检查、转运，24小时急诊CT、磁共振开放；急诊影像即刻出片，急查检验10分钟出结果，中心导管室、麻醉24小时住院值班。

目前，河南省人民医院已有效地将DNT速度从以往的60分钟以上有效降低至48分钟，实现了“急性脑卒中空地网络三位一体无缝隙，24小时全天候溶栓、取栓一条龙”。每一位进入绿色通道的脑卒中患者，都能真切地接受到标准化、同质量的全程医护陪同的“VIP式”抢救诊疗。

在近几年中国卒中中心建设过程中，脑血管病规范治疗的情况不是特别理想，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室秘书工作处综合事务部主任曹雷表示，像河南省人民医院这种以患者为中心的多学科合作疾病管理模式还没有真正落实和开展，上下联动的卒中分级诊疗模式没有真正建设起来。他希望各地能够把行政管理和医院行政干预共同结合，打造整个卒中救治的绿色通道，打破相关壁垒和部门间的合作利益和链条，共同发挥协作1+1大于2的协同效应，构建区域的防治体系，实现医疗机构间的转诊和分级诊疗的落地。

互联智慧平台：突破远距离救治瓶颈

对于急诊绿色通道的建设，曹雷认为其中包括两个层面。一是向内，即医院内部的整合和能力的提升。各个学科当中的整合能力是否达到，是否能够承受起绿色通道的内涵至关重要。二是外延，即从医院走出去，和急救兄弟单位建立一个紧密的联系，让急救兄弟单位能够清楚地认识到医院具备脑卒中急救的能力，这也是非常重要的。

为了让患者能够在当地得到救治，当前，河南省人民医院的互联智慧分级诊疗平台覆盖全省，河南省人民医院的国家高级卒中中心也与省内诸多基层医院携手，组建了河南省脑血管病互联智慧医疗体系，建立起了覆盖河南全域的10多个脑血管病分中心，提速脑卒中分级诊疗；河南省人民医院在全国建立了覆盖全省东、西、南、北、中150多个急救位点的“航空急救网”，突破了脑卒中远距离救治困难的瓶颈。

此外，医院在社区也做了大量的工作，安排医生给片医和社区居民讲解脑卒中如何识别和救治，建立微信群，发现患者直接在微信群里呼叫医院，一部分患者得到了救治。“我们在一次宣传中发现，有的患者不知道有绿色通道，常会通过关系找熟人救治，结果在繁琐的沟通、会诊及转诊的过程中病情被耽误了。我们宣传时都会说，不要找熟人，不要找领导，打急救电话，我们马上就会过来。”李天晓说。

据悉，中国第一个“一站式脑卒中影像评估和血管再通手术系统”也会落户河南省人民医院，到时候，CT、磁共振和血管成像机将零距离安装于同一个手术室，绿色通道建设“手术室转运的最后瓶颈”将会随之消失，到时候脑卒中患者将会获得真正的无缝隙院内转运抢救。

率先投入使用移动卒中单元，对卒中患者救治“抢”时间具有重要意义，也标志着卒中抢救由以往的进入院内才能实施，转变为在救护车中即可开展。