药事服务：就此沉沦还是转型良机

文/本刊记者 刘文生

药事服务：就此沉沦还是转型良机

文/本刊记者 刘文生

取消药品加成后，政府希望可以从调整医疗服务价格、财政补助、医院内部管理三方面弥补医院的损失，而对医院最“受伤”的部门——药学部，没有做出任何制度安排。药事服务费只字不提，药学人员的劳务价值无法体现，医院药房从利润中心180度大转弯变成纯成本中心。

从某种意义上说，药房托管正是对这种现状的回应——大医院家底厚实，补贴得起，对基层医疗机构来讲，就必须要迅速做出适应形势的变化，把能甩出去的都甩出去。

药房托管后，医院药学部门更是遭遇了身份和定位的尴尬。取消药品加成和药房托管给药学界造成重创的声音不绝于耳，同时，另一种声音认为，对医院药事服务来说，这何尝不是一个转型的契机。

到底是机遇还是重创，要看政府的态度和应对，也需要医院自身做出抉择。

表1 重庆地区药事服务费标准(单位：元)

药事服务收费有多难

众所周知，合理用药是本轮医改的重要内容之一，药学人员是合理用药不可或缺的参与者和监督者，是加强医院合理用药、提高医疗质量的管理者，是降低用药成本的重要助手。药师直接参加临床用药，更是医师临床药物治疗的合作者。药师的作用如此重要，已是行业共识，但药师的价值却始终没有很好地在医疗价格体系中体现。

2013年世界药学大会上明确提出：没有付费的药学服务不可能持续。从发达国家的历史经验来看，药学服务收费是专业技术服务行业良性可持续发展的必然要求，但中国的药学服务收费制度在新医改文件中表述之后却迟迟难以落地。

药学服务费难以落地的背后是各项药学服务标准化、规范化的缺失。如很多医院还在实施的流程是：医生处方-计算机自动计费-患者缴费-药房接受处方-调配-发药，没有处方审核的环节，导致大量不合格的处方出现。中国药学会医院药学专业委员会、中国医院协会药事管理专业委员会等学术团体2016年发布的《中国药学服务标准与收费专家共识》（以下简称《共识》）指出，目前，中国药师调剂工作有相应的调剂规范作为指导，但调剂规范中针对具体的合理用药、安全用药工作开展的模式和相关指导用药工作缺乏明确的量化指标，最重要的是，这些工作基本没有收费，严重制约了药师从事药学服务工作。

《共识》认为，中国亟须建立一套完善的管理制度、培训教育机制和评价体系，以推进药学服务标准化建设。建立规范的药学服务标准是改善目前不同级别、不同地区的药学服务差距的重要措施，也是合理收取药事服务费的标准和依据。

幸运的是，在改革推进过程中，也有极个别地区探索增设了药事服务费。

2013年7月，重庆市财政、人社、卫生、物价部门联合出台了《关于做好区县级公立医院药品零差率改革补偿工作的通知》，提出区县级公立医院取消药品加成后减少的合理收入，以药事服务费的方式予以补偿，并明确了资金筹集、费用结算、医保基金预付制度和运行监管政策。

此后不久，重庆市出台《区县级公立医院药事服务费收取办法》，明确每门 (急) 诊人次 (疗程) 药事服务费标准：都市功能核心区及拓展区12元/人次，城市发展新区10元/人次，渝东北生态涵养发展区及渝东南生态保护发展区9元/人次。每出院者次均药事服务费标准：都市功能核心区及拓展区340元/人次，城市发展新区320元/人次，渝东北生态涵养发展区及渝东南生态保护发展区290元/人次。

文件明确了药事服务费资金分摊机制：医保参保人员每门(急)诊次均药事服务费由个人承担2元/人次，剩余部分由财政和医保各承担50%；出院次均药事服务费由个人承担10%(29～34元)，财政和医保各承担45%。财政补助资金由市和区县财政共同分担（表1）。

相关研究表明，虽然部分区县因财政困难导致门诊和住院的药事服务费实际补偿率偏低，但设置药事服务费对控制门诊次均药品费用和次均住院药品费用有明显的作用。

持续了4年之久的政策并没有延续下去。重庆市2017年9月开始的新医改明确，全市所有公立医院全部取消药品加成，取消区县公立医院药事服务费。为什么取消？重庆市政府相关负责人给出的解释是：“综合考虑到取消药品加成与调整医疗服务价格的同步性、政策的普适性、改革的系统性等因素，全市统一通过调整医疗服务价格等方式，建立科学合理的补偿机制，区县药事服务费同步取消。”

也就是说，重庆跟全国接轨，通过医疗服务价格调整补偿药品零差率的损失。药事服务费不在医疗服务的价格范畴之内，自然要为调价腾出空间。

人才“逃离”如何解

政策不重视，医院甩包袱，药学人员成为医院中落寞的群体。

施慧近几年观察到的一个非常明显变化是，大医院招收药学人才不再招硕士、博士等高学历人才。北京很多三甲医院药学部甚至已经停止招人，新开的院区招人也都很明确，不再招编内人员。

施慧是“药师360”的创始人，另一个身份是中日友好医院原临床药师，他对行业现状有着深刻的了解。他说，药学这个口从医院收紧了，人才被卡住，等于这个专业从源头被慢慢掐死，没有青年人了，整个学科、行业一定会走向没落。

据国家食药监局统计，截至2016年底，全国注册执业药师总数342109人，同比增加84476人，执业药师注册率52.7%，同比下降9.6%；2016年注册于医疗机构的执业药师5313人；2016年底，执业药师本科及以上学历人员占比31.3%，较2015年有所下降。

数据并没有反映出行业发展的积极信号，现实也是如此。施慧认识的北京大学第三医院两个非常优秀的搞临床药学的药师都出国了，一个辞职后举家迁走了，另一个虽然没有辞职但长期待在国外。“大家处于一种逃离的状态。”施慧对《中国医院院长》感叹。

“大城市钱还足够，政府要更强力的维稳，在北京肯定不敢这么干（药房托管）。这是个经济活动，院长一定会把该扔的扔出去。”在施慧看来，药房托管是市场下的理性行为，但企业进来以后，可能会把方向带偏，也可能毁掉一个专业。“假如北京协和医院等大医院的药房都托管出去了，那些主委干吗去，整个学科可能就没有了。”

山东大学医药卫生管理学院副教授左根永也表示，过去药房是利润中心，药学人员考核、评价比较容易，现在连怎么评价都成问题，医院只得考虑药学人员分流的问题。“并不是每个药学人员都能去临床，一般情况下只有具有本科学历的人才能做临床药学，因此必然有一大批人要分流到社会上去，而药房托管是风险最小的一种方式。”左根永说。

与此同时，随着医院信息化建设和药品物流智能一体化系统建设，很多医院尤其是新院区从库房到门诊、住院药房全都实现自动化和机械化，效率大大提升，不再需要那么多人力。“以前可能需要五六十个人，现在只需十几个。”施慧说。

武汉市中心医院副院长杨国良认为，关键在于医院管理者要重视药学部门的作用，克服“重医轻药”。“高水平的药师将是比优秀医师更稀缺的资源。因此，提高药师技能，做好药师转型是至关重要的。”杨国良表示，武汉市中心医院药学人员稳定，招聘计划并未受取消药品加成的影响。

杨国良指出，目前，药学人员的专业技能和临床日益增长的合理用药需求是不匹配的，这就倒逼医院药学部和药学专业技术人员规范药事管理，加强专业知识学习，不断提高自身素质和临床服务能力。医院政策引导得当，药品零加成的压力就可以转变成促进药学学科发展的动力。

从药房的发药流程延伸到病房药事服务是调剂药师必须要做的转型。

主动布局抓住转型契机

面对药事管理和药事服务面临的挑战，部分医院早已超前谋划布局，通过强化顶层设计、提升改革创新能力使人员转型和服务转型走上正轨。如有计划、有步骤地引进高层药学人才，形成梯队结构；加强人员的在岗学习和培训；拓展职能，提高服务水平，夯实药剂科管理；开展临床药学工作，探索“合作药物治疗管理”模式，促使“以药补医”向“以技补医”转变。

为保证转型顺利推进，武汉市中心医院创新管理模式，调剂药师临床化，专职临床药师和兼职临床药师协同参与药物治疗和合理用药工作。通过绩效分配引导药学人员向临床药学方向发展。同时，打破药学专业技术人员流动的部门限制，根据各部门工作量的“潮汐”变化，合理调动值班人员。

目前，武汉市中心医院临床药师深入临床开展药学服务工作，包括药学查房、药学会诊，参与药物治疗方案的制定和调整，处方医嘱审核，不良反应监测，患者用药指导和教育，药学信息提供、药物代谢基因检测以及血药浓度监测等。

改革以来，武汉市中心医院临床药师团队深入全院临床科室进行培训和指导100余场次，并结合科室个性化特点，有针对性地进行合理用药巡讲；每月对抗菌药物、I类切口、辅助用药及专项点评存在问题的科室制定沟通单，与科主任当面进行沟通。医院还成立了处方点评小组，建立了处方、医嘱点评制度，药师每周、每月对门诊处方、住院医嘱进行合理用药点评。

杨国良向《中国医院院长》介绍，医院药学服务改革成效明显。2017年上半年，医院药占比为28.86%，同比下降6.44%；抗菌药物使用强度为每百人天35.16DDDs，同比下降16.49DDDs；门诊和住院患者人均药品费用均有所下降，其中住院人均药品费用同比下降19.64%。同时，医师合理用药意识显著增强，临床药师会诊量从去年同期的2例增加至102例。

药品零差率后，十堰市太和医院52名调剂师身份发生转变，担任起服务临床药事管理的专岗药师。2017初，十堰市太和医院提出“专岗药师”药事服务新理念，选用一批经验丰富、知识面广、责任心强的本科学历或中级以上职称的调剂药师担任专岗药师，经过岗前培训，将药房调剂药师按1:1配备到全院所有病区开展药学服务工作。

专岗药师工作的开展，将调剂药师的工作从药房简单的发药流程延伸到病房药事服务。按医院要求，专岗药师在病区悬挂专岗药师工作牌，医护人员可通过专岗药师工作牌上的电话、微信号、内部邮箱等将有关药事的诉求反馈给负责本病区的专岗药师，由专岗药师来解决如药品需求、麻醉药品管理、高风险品管理、遮光药品保管等问题。此外，专岗药师还负责药品信息的推送、临床备用药品和重点药品监护、药品政策和知识的宣讲，协助医务人员上报药品不良反应，病区药品供应保障等工作。

广东省人民医院则正在建立药师工作站，药师工作站建立之后将可实现门诊处方收费前审核及住院医嘱全审核。药师在信息系统的辅助下，对处方、医嘱进行审核，发现问题处方、医嘱可在HIS系统中表达药师的审核意见，医生系统中将会弹出药师建议，实现药师与临床的有效沟通。

广东省人民医院现有临床药师18人，其中博士1人，硕士15人。2006年，医院成为第一批原卫生部临床药师培训试点基地，2010年，成为第一批原卫生部临床药师师资培训基地。临床药师深入临床一线，参加临床查房、会诊，与医生、护士一起组成治疗团队，参与患者用药方案的制定。开展血药浓度监测（TDM）及基因型检测，并根据TDM和基因型检测的结果提出个体化用药建议。

该院还在广东省内率先开展了“抗凝药师门诊”和“精准药学门诊”，与国际接轨，探索药师开通门诊，直接服务患者的新模式。

到底是机遇还是重创，要看政府的态度和应对，也需要医院自身做出抉择。