药房托管：勇敢者的游戏

文/本刊记者 刘文生

药房托管：勇敢者的游戏

文/本刊记者 刘文生

为了让那笔资金合理合法化，张斌所在的医院发起成立了一个民间医疗救助基金会。

成立基金会的目的是为了接受药企的捐赠。基金会属于私募基金，医院和企业达成协议，企业以个人名义进行捐赠。“民政厅已经批下来了，基金会用于医疗救助。企业捐赠没毛病，基金会接受捐赠也没毛病。”张斌说，医院要逐渐在名义上摆脱和基金会的关系，这样才能万无一失。

为此，医院和当地三家社区卫生服务中心组建了医联体，三家社区接受基金会的设备和资金捐赠。一方面，社区是独立法人，接受基金会的捐赠和医院没有关系；另一方面，根据协议，社区归医院管理，双方在人员和业务上开展紧密合作，社区的资金和设备医院都可以使用。“通过体外循环，药企的钱最终还是回到医院，让医院花了。”张斌不无自豪地说。

路线虽曲折，却得到了心安。张斌所在的医院是中国南方某县级市人民医院（以下称“X市人民医院”），作为院长的他，深知和企业资金往来的风险。

事情起源于一年前的药房托管。政府为了招商引资，把X市人民医院和妇幼保健院“许配”给了一家大型医药企业（以下称“Z医药企业”）。在政府主导下，两家医院和Z医药企业签订协议，医院药品和耗材全部由其配送。

“对我们来说，这不是什么好事。全院40多名药剂科人员都为企业服务了，它不给医院拿钱行吗？企业必须出钱，但医院怎么拿这个钱，怎么规避风险，需要慎重考虑。”张斌说，很多地方通过库房租赁费用的形式把钱收回来，但这种方式不被国家允许。况且X市人民医院每年药品销售超过一亿元，企业返回5%也有500万元，500万租房子太不现实。

钱怎么回来是大问题。张斌最终想出了成立基金会的办法。他认为这是简单、有效、安全的方法。他为之自豪。

与其他很多院长相比，张斌显得过于谨慎，但多地发改委、审计部门的介入以及院长、主任的落马一再证明药房托管的确是一件铤而走险的事。院长作为其中的主要决策者，一旦出问题，必将难辞其咎。

即便如此，仍然有越来越多的医院加入药房托管大军，甘愿冒险的医院管理者们以智慧和胆识与充满不确定性的未来赌博、博弈。

当药房托管成为一种医院面对新的环境做出的普遍反应时，就不能再用简单的对与错、好与坏、合理与不合理来界定，背后的行为逻辑显然值得分析，其反映出的改革深层次问题也需要政府和行业反思。

托管大潮来袭

药房托管在中国并不是新鲜事儿。

2001年，三九集团和柳州市中医院合作，首次尝试药房托管，开启了国内药房托管的先河。此后，经过各地小范围试验后，四川、湖北、云南、河南等地加快了探索药房托管的步伐。2006年，南京市纪委大规模推行药房托管。当年底，参加药房托管的二级以下医疗机构达156家，后来还尝试将药房托管推行到市属9家三级医院。一时间形成了“南京模式”。

此后，药房托管进入沉寂期，医院将药房承包给企业、企业与医院合作将药房变为社会化药店、医院引进社会化药店与自身药房共存等模式依旧以不被行业重点关注的状态大量存在，直到2013年新一轮药房托管潮的袭来。

如果说上一阶段的药房托管具有主动探索和适应市场化的意味，那么这一轮药房托管则在更大程度上是医院面对新的改革环境所做出的被动和无奈的选择。

“药品零差率后，医院……”这是几乎每个采访对象都会对记者说出的固定句式。

没错，“医药分开”——药品零差率这项对中国医疗行业影响深远的重大改革正在让广大公立医院处在阵痛之中。全国各级各类公立医院将在2017年9月底前全部完成药品零差价销售，但改革造成的连锁反应和巨大影响必然还要持续很久。

对医疗机构来讲，零差率后总收入减少数千万元甚至数亿元，即使政府有所补贴，服务价格做了调整，依然有很大一部分缺口。药房托管获得的收入可以在一定程度上弥补医院的损失。

同时，药房由医院利润中心变成成本中心，光是每年数百万至数千万元的纯药学人员工资支出就让医院头疼不已，在这种情况下，医院有动力以出让药房经营权和出租人力资源的形式来获得更多收益。

对医药企业来讲，随着医药流通体制改革的推进，药品流通市场增速进一步放缓。根据商务部的数据，2016年全国药品流通直报企业主营业务收入增速同比上升0.7个百分点，利润总额增速同比上升0.3个百分点。医药流通企业抢占医院药品供应市场，稳定销售渠道，扩大经营范围的意愿非常强烈。同时，最近几年兴起的信息化技术和大数据技术使得企业自身托管能力实现升级，托管企业能够通过减少中间环节、节约物流成本、实现规模经济以及提供更优质的托管服务等方式来获取利润。

在双方各有所需的情况下，合作很容易一拍即合。2014年初，上市企业康美药业和81家公立医院签订药房托管协议，在业界引起巨大反响。此后，华润医药、国药控股、上海医药、广州药业、九州通等大型医药企业纷纷开疆拓土，拿下不少药房。

记者查阅商务部的数据发现，2012年全国承接药房托管的企业为29家，到2014年，这一数字猛增到64家（表1）。2014年后，商务部再未公布过药房托管的相关数据，只是提到“部分企业参与基层医疗机构‘医药分开’进程，开展药(库)房托管等院店合作业务”。

表1 近年来流通企业参与医院药品流通服务活跃度明显增加（单位：家）

表2 国内主要大型医药企业近年药房托管情况

实际上，各大医药企业近年来已经加码医院药品供应业务（表2）。

并没有明确的数据可以显示，目前全国究竟有多少家医疗机构卷入这轮大潮中。此前有媒体报道称，全国半数以上的二级及以下医疗机构都在推行药房托管。事实上，为数不少的三甲医院都已开展了这方面的工作，其中不乏广东省人民医院、中山大学附属第一医院这样的大型省级医院。

药房托管大潮汹涌，但国内不同省份、区域的态度却存在着比较鲜明的差异。记者了解到，相对来讲，江浙沪等地很少有大规模的药房托管，最普遍的地方为广东、山东、东北三省等地。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊也注意到了这种现象，他向《中国医院院长》分析说，江浙沪等地医疗机构体量比较大，社会发展程度高，决策相对比较科学、理性，对药房托管相对谨慎，更愿意用其他形式补偿医院。大力推行药房托管的地方，政府有懒政的嫌疑，喜欢简单粗暴，“一托了之”。

不同模式 相同逻辑

新的背景催生出了更为多样的托管形态，但背后的逻辑是相通的。作为二次议价的变种，药房托管在本质上是药品零差率后医药双方的利益再分配。“这是一种市场理性行为，无关药价，无关斩断回扣，甚至无关‘医药分开’。”一位不愿透露姓名的院长对《中国医院院长》如是说。

全托管模式

——将所有涉及药品的人员及事务均交给一家企业管理

2014年10月，山东省兖州中医院推行“医药分开”管理工作，医院以药剂科为依托，把与医院药品服务相关人员、各项服务职能及相关工作剥离，组建临床药品服务中心。剥离后新组建的临床药品服务中心通过与公司合作，承担医院药品供应、临床用药指导、药品质量监控等多项工作，进行独立核算，单独经营。

兖州中医院院长孔庆民向《中国医院院长》介绍，按照“新人新办法、老人老办法”的原则，临床药品服务中心在编人员的人事关系保留在医院，各类保险费用由医院缴纳，但工资奖金及其他福利均有合作公司发放。聘任制人员劳务关系暂由合作公司代管，相关待遇也由其发放。同时，医院保留职工们原有档案身份不变、工资标准不变，并按照相关规定按时为其办理晋升、聘任和工资晋档等手续。

和公司合作后，临床药品服务中心130多人每年近1000万元的工资及相关费用（如房租、水、电、取暖、卫生等）全部由公司承担，这为医院节省了一笔不小的开支。

兖州中医院希望可以通过药房托管堵死回扣渠道。双方协议中明确，如果发现药品公司暗地向医生输送回扣，首次将扣除30万元公司此前缴纳的保证金，三次后将扣光巨额保证金，并视为对方违约，解除合作合同。

云南省禄丰县人民医院也采取了类似的托管模式，该院引入企业做药品管理后，由托管企业投入约1000万元增加药品调剂分包的现代化设备，同时承担每年约230万元药剂科人员的工资、绩效以及3100万元周转金。医院还可以依托公司无息借款1000万元进行基本建设和医疗设备更新。

兖州和禄丰在形式上延续了上一轮的“南京模式”。目前，这种形态并不多见，原因是“风险太大”。

供应链延伸模式

——一家企业供应和集中配送药品，药房经营权、药学服务仍归医院

2016年，在政府主导下，X市人民医院实行药房托管，医院所有药品统一由Z医药企业供应和集中配送，企业的药品供应链及服务延伸至医院仓库。药房托管后，药品从仓库领入药房即视为医院确认购入，医院按实际领取药品数量和价格结算给公司，药品结算价格以省统一招标挂网价格为准。

在这种模式下，药房经营管理、人员管理及工资福利仍由医院负责，医院掌握着主动权。张斌（化名）对《中国医院院长》说：“托管中最重要的是医院不能让企业控制，人员要跟医院一条心，不能跟着企业走。用什么药咱们自己说了算，但企业会有刺激政策，为此医院成立了一个由4个人组成的部门，专门抓不合理用药。”

中山大学附属第一医院和广东省人民医院与华润开展了更为直接的“物流延伸合作”。中山大学附属第一医院在托管中确立了以下主要原则。一是华润无权决定医院用药目录，所有药品采购遵循政府有关药品阳光采购的规定。二是药学人员的身份及待遇不变，与医院其他员工待遇保持一致。药学人员仍是医院职工的一部分，其招聘、考核、继续教育、晋升、待遇，全程管理均由医院负责。三是维持原来的药事管理不变。药库、各药房仍是医院的一级科室，性质不变，医院仍行使对药品质量的管理权。

与绝大多数医院选择与一家企业合作不同，阳煤集团总医院选择了三家国企共同参与药品、耗材托管采购。该院院长段宝山告诉《中国医院院长》，三家国企把药品全部承包后，把回扣放到桌面上，药品向医院返利18%，耗材返利23%。

SPD供应链模式

——将药品采购、药房药品上架维护与结算等包给一家企业

2013年开始，上海市第一人民医院对药品管理模式进行改革，推行SPD（supply processing distribution）供应链新模式。由医院制订药品目录，将药品采购、物流管理、药房药品上架维护与药品用后结算等工作全部承包给上药控股。由于上药控股提供专业物资管理团队负责上述管理工作，医院药学人员得以从日常事务性工作中脱身，专注于处方审核、药品复核、药物咨询、用药监护和药师深入临床等专业性工作中。

与全托管模式相比，SPD模式中医院只把部分药剂科的职能划拨给企业。与供应链延伸模块相比，则更进一步。该模式中药学人员与企业不发生任何关系，仍由医院管理，人员待遇也由医院承担。

零差率后，药房托管获得的收入在一定程度上弥补了医院的损失。

院外药房模式

——药房搬至院外，缴费、信息流、收入都在院内

2017年2月起，广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区将成人门诊药房移出医院，患者在看病后，可在院内缴费后持处方单在院外隶属于广药集团的大众医药妇儿中心店取药。该药店在收入上与广州市妇女儿童医疗中心没有任何关联，双方仅仅是处方信息系统的对接。院方表示，选择与广药集团合作是看中了其在珠三角地区拥有的60多家药店，这样以后医院的药房就变成了院外几十家药店。

“药房从物理形态上剥离了，但缴费、信息流、收入都在院内，患者也只能到指定的药店取药。因此，这还是典型的药房托管。”陈昊说。

据了解，广药集团一直是广州市妇女儿童医疗中心的药品供应商。此前，该院的药房托管招投标文件显示，供应商须支付给医院若干设备改进费、每年2500万元～3500万元的药事服务费、零差率之前的药品加成收入及药学部人员的薪酬。

GPO模式

——在政府主导下，由一家公司接管全市药品供应

2016年，深圳市实行GPO（集团采购组织）模式，遴选一家集团采购组织（全药网）提供全市药品服务。深圳限定全市所有公立医院只能通过全药网采购药品，不能选择其他具备条件的集团采购组织，也不能在省级药品集中采购平台上自行采购；药品生产企业只能通过全药网向深圳市公立医院销售目录内药品，不能通过省级药品集中采购平台销售；公立医院只能选择全药网指定的配送企业配送药品。

深圳此举是希望该GPO组织在同等采购量的情况下，与药交中心采购费相比降幅达到30%以上。“由一家公司接管全市药品供应，这实际上就是一种全城药房托管。”陈昊说。

全城托管模式

——政府将4家市级医院药房经营权交给配送企业

2013年7月，鄂州市公立医院管理中心将4家市级公立医院的药房交由3家中标药品配送企业托管。药房托管后，医院不再办药房，由托管药品公司承担药房成本。医院将现有药库、药房及设施设备有偿提供给受托方使用，资产所有权仍属于医院，药品经营权交给药品经营企业，实现“两权”分离；药剂科管理职能、药剂科人员身份及工资待遇不变；受托方接受医院和上级主管部门的监管。

鄂州市公立医院管理中心相关负责人在接受媒体采访时表示，取消药品15%加成后，4家公立医院每年减少药品收入3150万元。药房托管后，4家公立医院因此每年节约资金3120万元。

安徽省芜湖市在2008年试验了另一种全城托管模式。该市成立政府全额拨款事业单位——药品管理中心，集中开展全市药品的网上集中采购、公开招标，根据各医疗单位的药品需求，集中配送，集中与各家医疗单位结算费用。在人事方面，8所市级医院药剂人员的人事、工资等关系全部划转到药管中心，医院药房改为药管中心下属的药品调配中心，医院不再经营药品。药品收入不再作为8家医院的业

Cry务收入，而是由医院每周将代收的药品销售款全部上缴药管中心，纳入“收支两条线”管理，药品加价10%出售，其中8%返还医院，余下的2%作为绩效奖金年终不等额拨付给各医院。

2011年10月，芜湖全面实施药品零加成，8家公立医院的药剂科重新划归原医院管理，“芜湖模式”画上句号。

“花式”返利考验智慧

上一轮药房托管曾经被寄予切断回扣渠道、降低药价的厚望。这一轮药房托管企业打出的旗号是推动公立医院“医药分开”，医院的招牌则是切断药品回扣，保证人员安全。

实际上，抛开明面上的话，对比两轮药房托管，可以明显地看到一些变化。上一轮药房托管是一种更为彻底的“托管”，药房的所有权和人事权仍然归属医院，经营权、管理权属企业。医院将药房工作人员整体划拨给托管公司，其工资、福利等全部由托管公司承担。托管后的药房实行独立核算、企业自负盈亏。由于医院本身就有15%的合法利润，因此可以明确要求企业分享药房收益。

新一轮的药房托管在药品零差率的背景下进行，医院理论上不能通过药房获得利润，加上反腐高压，医院与企业合作时不再明面上明确要求利润分成，而是通过更加隐晦的方式获得利益，托管核心也更多地从之前的药房经营权变为供应链延伸服务。

张斌的一席话说出了很多医院管理者的心声。他向记者表示，X市人民医院这么多年投入巨大，政府一分钱没拿，钱从哪里来？自然是拖欠药商货款，这是公立医院普遍的做法。X市人民医院为了搞基础设施建设，欠了国药8000万元货款，现在药房托管后，不从国药进药了，就要把钱还清。“这个钱必须由现在的托管方Z医药企业来还，这不是保证金，等于是给他自己铺路。他把医院欠其他公司的货款还了，才能接过别人的市场。”张斌颇有点忿忿不平，医院总共欠款近2亿元，Z医药企业只交了1亿元（合同期结束返还），国药拿走8000万元，还有几个大户的1亿元欠款就要医院自己去还，这极大地增加了医院的财务负担。因为这事，张斌和Z医药企业老总两次不欢而散。

张斌透露，政府原计划将市医院、中医院、妇幼保健院三家医院的药房全部托管出去，但由于中医院欠债太多，企业不愿承担，中医院药房托管没有成功。除了1亿元的保证金，按照政府和企业的约定，Z医药企业还需要将医院药品收入的5%返还医院，张斌认为太少了，最少应该10%，现在他又和企业展开了较量。

“作为招商引资项目，Z医药企业要在本市打造一个医养小镇，将来只有借助市医院才能把小镇支撑起来，因此，我有资本要求他提高返点。”张斌说，“不想让企业牵着鼻子走，就得采取措施，就得博弈。我们一家兄弟医院就被企业牢牢控制了，企业控制了财务，每一分货款都得通过企业，企业办公室就在院长办公室旁边，临床用药全乱了。”

武汉市普仁医院院长徐大勇认为，医院通过药房托管向企业收取保证金和延迟付款基本是行业惯例，“巨额资金在医院运转，每年能节约几千万元的收益”。

5年前武汉市普仁医院搞药房托管时向企业提出了须缴纳1亿元保证金的要求。“按照国家法律法规算下来，保证金就是一个亿，我跟企业讲，一周之内保证资金到位就可以谈。”徐大勇向《中国医院院长》回忆，当时几家前期竞标的国企华润、武药等直接退出，最终湖北当地最大的流通企业九州通获得托管资质。“上市企业不需要过多关注利益，只要能做出财务就行。”

徐大勇介绍，合作期间，九州通不需要补贴医院药学人员，也不需要返还利润，医院有些需求时其会提供一些赞助，比如通过基金每年向医院赠送价值一二千万的设备，这是合理合法的。此外，两个多月的延迟付款资金对医院来讲也是不小的支持。“医院每年从企业得到几千万元的结余，这是对医院变相的支持。”

阳煤集团总医院药房托管后以库房租赁费和管理费的名义从企业获得药品收入18%的返利。“企业不能直接把资金返还医院，那样医院会有受贿嫌疑。因此，托管在阳煤集团层面进行，集团给三家托管企业开正规的租赁费发票，集团拿回钱，成为营业外收入，给国家上税20%，管理医院的职能部门留下5%，剩下的75%返回给医院。”段宝山说，刚开始医院每年因此能获得3000多万元收入，随着流通领域改革，企业利润下降，返还的少了，即便如此现在每年也有2000多万元的进项。

记者调查了解到，在药房托管的利益分配中，医院直接要求企业返点的形式越来越少，巨额保证金、延迟付款、场地租赁费、管理费、人员工资、人员培训、贷款利息偿还、设备捐赠和更新、信息系统建设等间接的方式更为常见。利益分配考验着管理者们的智慧和勇气。

无法回避的风险

各种各样的返利形式最终都是为了规避风险，但风险还是来了。

前不久，广东省发改委起草《药房托管行为反垄断执法指南》公开征求意见，矛头直指“不断出现的药房托管现象”，明确公立医院在招投标或遴选药房托管企业中，有11种行为可能造成垄断。

在此之前，国家发改委对深圳市卫生计生委在推行公立医院药品集团采购改革试点过程中涉嫌滥用行政权力排除限制竞争的行为进行了调查。经查，深圳市GPO模式多处违反《反垄断法》。深圳市卫生部门随后承诺将在试点期内修改完善相关政策文件，使其符合《反垄断法》。

根据媒体报道，河南省洛阳市一家县级公立医院药房托管被工商局查处。理由是某公司以承担医院贷款利息的形式，获得了向该医院供应所需药品及耗材的独家经营权，从而排挤了其他供应商公平竞争的权利。同时，医院因嫌收受商业贿赂，也被移交给属地工商局依法处理。

众所周知，医院院长在药房托管中是关键人物，因此院长被“拉下马”的可能性不低。武汉市蔡甸区中医院原院长张友军就在药房托管的招投标、购销等环节为经销商“量身定做搞特殊”，直接导致“药房托管”“花开一家”，滋生腐败，法院以受贿罪判处其有期徒刑4年4个月，并处罚金25万元。

除了发改、工商等部门的介入，医院面临的压力无时不有。兖州中医院把人员划拨出去交给企业管理，工作、福利、保险都由企业承担。审计局到医院了解后认为公司养医院的人属于隐性加成。孔庆民给出的解释是，药学人员医院都已经辞退了，全部跟公司签劳务合同，与医院没有关系。“其实我们有文件，合作结束以后人员都可以回来。”孔庆民对记者透露。

中国现阶段还不具备门诊药房从医疗机构剥离的条件？

上述不愿透露姓名的院长向记者表示，由于药房托管很多由政府主导，或者受到政府支持，审计、工商等部门通常会被“打招呼”，所以不会真正去查处。另外，很多政府部门本身就和医院关系融洽，除非上级部门施压，否则他们不会轻易找医院麻烦。

阳煤集团总医院刚开始做药房托管时，省物价局、发改委、卫生计生委来了三四回，省卫生计生委领导意见很大，认为破坏了招标的权威性，说招标委员会的脸往哪搁。段宝山只得解释，采购还是通过招标平台，采购价格也还是招标平台的价格，患者负担一点没有增加。至于厂家愿意给集团多少钱，那是两家企业之间的事，跟医院无关。况且集团拿了钱还会上税，利国利民。后来政府部门认可了医院的行为。

X市人民医院通过设立基金会、阳煤集团总医院以集团名义合作等无不为了规避风险。张斌表示，从道义上讲，药房托管后医院还是按省级平台的价格采购和销售药品，并没增加老百姓负担，只是从供应商那里分一杯羹，降低了他们的利润。他认为，通过基金会是既把事做了，又把风险降到了零。“直接由企业返利或承担人员费用太冒险，现在政府睁一只眼闭一只眼，有一天政策变了，院长就得承担责任。”

张斌的担心是绝大多数院长的担心。在一次县级医院会议上，《中国医院院长》杂志记者随机询问了几个没有开展药房托管医院的院长，他们的回答多为“前景不明朗”“有风险”“担心药事服务受影响”，其中一位院长直接说“怕被查”。

“反垄断部门介入调查是迟早的是，廉政部门进行干预也是迟早的事情。”陈昊肯定地说，药房托管将来一定会被取缔。他的理由简述如下。

一是大多数药房托管某种程度上还是以药养医。表面上实现医药利益分开，实际上并没有分开。医院从物理形态、业务形态、财务形态上都固化了和商业企业之间的关系，并没有从本质上改变以药养医的背后的逻辑和形态。

二是托管一般都是和单一的企业合作，企业当然会优先考虑自身利益，因此会倾向于选择价格高、利润空间大的药品，就有可能出现部分品种短缺的问题。

三是从反垄断角度看，药房托管是一种排他性的安排，不利于药品供应市场的良性发展。

四是药房托管这种形式本身伴随着绝对的权利导致的廉政风险。

五是药房托管以后，医院药房原来的药学服务功能、供应保障功能、信息服务功能、患者服务功能、教育功能还能否很好地延续？如果不能延续，就等于把医院服务功能弱化了，会对临床服务和患者带来负面影响。

陈昊的观点很有市场。记者在调查中得到的反馈信息是，绝大多数行业观察人士和医院管理者都对药房托管持谨慎和反对态度。

中国医院协会此前一项主要针对卫生系统内人员的调查显示，70%的受访者认为，药房托管形式并不利于实现公立医院改革目标；80.07%的人认为药房托管易形成商业垄断；79.57%的人认为药房托管存在潜在风险（表3）。

表3 一项对药房托管形式看法的调查

暧昧的政府态度

在武汉市中心医院副院长杨国良看来，药房托管的最大风险是没有一套完整的药品管理体系和监管制度，这是政府的责任。实际上，在两轮药房托管的浪潮中，政府态度都显得暧昧不清。

从2001年开始的药房托管走到今天，一直伴随着种种争议，取缔还是鼓励，国家层面却始终没有一个明确的说法，这在中国行政体系之下并不多见。政府没有明确说法，托管双方只能在政策的蛛丝马迹中寻求合法性。

1997年，国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。2000年2月，国务院八部委联合下文，明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系……把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。山东大学医药卫生管理学院副教授左根永认为，这直接催生了2001年开始的第一轮药房托管浪潮。

2009年开始的新医改，核心之一就是“医药分开”，这也为药房托管提供了理论依据。2017年，国务院发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》甚至提出“具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离”。

政策在一定程度上为药房托管提供了土壤，但政府没有对这种现象表达过明确态度，中央不明确，地方政府也就听之任之。相比之下，第一轮药房托管中，政府的态度更加明显，从南京模式、芜湖药管中心中都能明显看到政府的主导角色。药品零差率后兴起的这轮药房托管，政府的身影渐渐退居幕后，只有个别省份表明过态度。

2014年11月，湖北省卫生计生委、工商局、物价局等六部门联合出台《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）》，这是全国首部药房托管的指导意见。该文件试图谨慎地平衡医院和企业之间的利益关系，如提到“保证金最高限额不得超过医院上年度药品销售总金额的10%”“对药房托管产生的药品利润,由托管双方在合同中明确分成比例”“不得以回扣、返点等方式向受托方收取其他任何费用”。

文件并没有达到预期效果。2015年1月，89家药企联名上书表示强烈反对“药房托管”文件的执行。湖北医药商业协会表示，该文件将对中小企业带来毁灭性的打击。文件规定“对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例”，此条规定严重违背中央关于新医改的文件精神，将原来药房托管试点阶段的各种暗中让利回扣明朗化了，将不合法的行为变为合法行为了。

湖北的情况显然加剧了地方政府观望的心态，此后，再没有其他地方出台过类似的文件。

相关分析认为，药房托管能反哺医院，减少政府财政补贴，是医院和政府都能接受的模式，因此，政府会默许药房托管的存在。这样的分析显然很有说服力，从法理上讲，医院要推行药房托管，政府部门尤其是卫生部门不可能坐视不管或假装不知道，实际上，只有在政府的默许或授权下，药房托管才能成功。

在某些地方，市级政府直接出面主导药房托管，作为政府部门的卫生、发改、工商等只能支持。从大的方面说，药房托管也可能会沦为复杂政商关系的一颗棋子。

“现在反对的都是发改委，卫生计生委公开表态的很少，其内心是支持药房托管的，否则公立医院改革没办法往下推。发改委考虑的是垄断，药房托管对整个市场不太好。”左根永向《中国医院院长》分析，为“医药分开”长远考虑，政府现在可以接受药房托管，如果把其堵死的话，可能所有的改革都推不动。

在行业人士看来，政府的暧昧、默许恰恰说明对当前“医药分开”的无力。药品零差率后，政府投入不足，医疗服务价格不到位，新的补偿机制没有建立起来，医院有寻求补偿的冲动。对政府来讲，药房托管是一个有效的减压阀，既能补偿医院，又能减轻财政压力，何乐而不为。

记者采访的诸多行业人士均认为，政府的当务之急应该是分析造成现状的原因，反思政策缺陷，并及时作出有针对性的调整。同时，由于各地区推行的药房托管模式在托管的范围、形式、内容、责任界定等内涵和外延方面都不清晰，国家层面应尽快分析这些托管模式，明确药房托管的概念，划出公立医院药房托管的红线。

还要“过渡”多久

国家提出“探索将门诊药房从医疗机构剥离”，但在补偿机制不到位的情况下，医院药房及药房托管显然还有存在下去的充足理由。“从积极的角度讲，药房托管是医院逐步迈向医药分业的过渡形态。”陈昊的观点代表了一种普遍的认识。

实际上，过渡形态已经开始呈现出一种看起来不错的局面。广州妇女儿童医疗中心表示，广药集团60多家药店都有望与该院进行“医药分开”模式的合作。最终目标是希望患者拿到经过医院审核的处方后，可以去任何药店取药，医院只负责审核处方是否正确用药、合理用药。未来，医院不再将药房作为重点，而是可以专心做医疗。

杨国良则从药事服务的角度分析认为，中国现阶段还不具备门诊药房从医疗机构剥离的条件。他向《中国医院院长》解释，因药师培养体制原因，大部分药师不具备指导患者合理用药的能力，门诊药房社会化，将会进一步弱化药师的专业技术，造成医疗质量监管力度下降，安全合理用药将成为空谈，其结果必然造成用药错误增加、不合理用药急增、患者用药风险增大，群众的健康及利益将受到更多的损害。

而在徐大勇看来，医和药在分开的同时，也在不断地联合。华润有医院，国药在收购医院，中信没有医药公司，就把医院经营权交给华润。“医和药形成一个完整的产业链，通过产业链的运行可以弥补医院医疗收入的不足。”徐大勇直言，医院光靠提供医疗服务是不赚钱的，运行要靠前后产业链的服务。

武汉市普仁医院是一家民营医院，结束和九州通的药房托管合作后，成立了自己的药品配送公司。“公立医院政府或多或少有补贴，民营医院怎么办？现在医院一年损失四五千万，不能等死啊。我们把药品链前移，争取一部分结余空间，弥补损失。”徐大勇说，医院本身是一个医疗集团，下面有很多小型医疗机构，加上区域内的医疗机构，新成立的公司通过这些医院的药品配送，可以弥补70%左右的损失。“相当于把政府拨款变相地通过其他途径拿回来了。”

徐大勇透露，湖北省几家国家级的大型公立医院都成立了类似的公司，但运行得不太好。公立医院成立公司不是为了补助医院运行，更多是为职工谋福利。如果职工需要500万元的福利，就做500万元。做多了很麻烦，钱怎么花对院长是负担。

武汉市普仁医院的做法相当于医院托管了自己的药房。徐大勇说医院的药房已经处于半剥离状态，但这不影响医院通过产业链获利，目前医院正在区域内布局自己的药店。

“事实上，在补偿不到位的情况下，公立医院和民营医院一样同样需要通过产业链生存。只不过民营医院可以自己托管自己的药房，公立医院只能通过企业托管药房。”张斌分析说，药房托管是公立医院一种激进的做法，没有托管药房的医院不等于不需要供应链，他们同样通过二次议价、保证金等种种方式获利。

陈昊也认为，只要公立医院补偿机制的问题不解决，只要医院还依靠药房业务，即使禁止药房托管，医院也无非是在转变一种形式获得“药品加成”。即使补偿到位后，也要考虑社会药房能不能很好地接过医院药学服务的职能，如果社会药房没有体现出足够的药学服务能力，最终公立医院还是要体现药学服务功能。

这是勇敢和理性的选择，也是无奈之举，在改革洪流的裹挟中，走向早已注定的结局。