外周短导管评估记录单的设计及临床应用价值探讨

马雪琴，朱佳妮，朱建英

(浙江省海宁市人民医院，浙江海宁 314400)

外周短导管评估记录单的设计及临床应用价值探讨

马雪琴，朱佳妮，朱建英

(浙江省海宁市人民医院，浙江海宁 314400)

目的设计外周短导管评估记录单并探讨其临床应用价值。方法参照国际标准及临床观察分析、专家讨论自行设计外周短导管评估记录单，将外周短导管评估记录单在全院范围内实施，1个月后收集537例留置针使用情况，比较使用前后护士留置针操作维护护理记录完整性和留置针操作行为规范情况。结果外周短导管评估记录单使用后护士护理记录达标率为100%，明显高于使用前的79.5%，经比较，差异有统计学意义(Plt;0.01)；护士的操作行为较使用前更加符合标准，经比较，差异有统计学意义(Plt;0.01)。结论外周短导管评估记录单的使用能提高护士护理记录达标率，使护士的操作行为更加规范。

外周静脉置管；护理记录单；设计；应用

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.022

静脉留置针又称套管针，是近年来推广的新型输液器材，因其操作简单，套管柔软，套管在静脉内留置时间长且不易穿破血管等特点被广泛应用于临床[1]。2014年本院调查显示各护理单元静脉留置针输液人数占比达到59%～100%[2]。在留置针使用过程中，外周静脉炎、渗出、外渗等是使用外周静脉留置针的常见并发症，外周静脉炎在不同医疗机构的发生率为6%～16.7%[3]。如何使用适当的措施预防和控制留置针并发症是当今临床的一个重要课题。笔者借鉴了国内外专科护理中为规范护士操作行为设计的评估表，设计了外周短导管评估记录单(以下简称评估记录单)，旨在提高留置针的使用质量，有效规范护士留置针操作行为，以防止不良事件的发生。现报告如下。

1 方 法

1.1 设计评估记录单 依据中华护理学会静脉治疗护理专业委员会主编的《输液治疗护理实践指南与实施细则》、美国静脉输液护理学会2011年修订的《输液治疗护理实践标准》、2014年中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》设计《外周短导管评估记录单(试行)》并投入临床试用，以发现问题，了解留置针使用各环节的关键点，参考输液治疗护理实践标准(INS)和国家标准，将各环节关键点重新列入记录单中，使细节得以规范化体现，经过临床专家的讨论修改，最终设计形成《外周短导管评估记录单》，见表1。

表1外周短导管评估记录单

置管日期时间评估日期时间洗手或手消毒操作前√操作后√穿刺完成敷贴记录记录√穿刺时间签名√敷贴更换记录管理※贴膜签名√更换者留置针穿刺部位节处√非关关节处√处原因※选择关节使用中并发症情况类型※药物※高危措施※静脉炎Ⅱ级以上、渗出Ⅱ级以上传报情况※

一填写说明：

每次输液前后检查评估穿刺部位，有处置变化随时评估。※：在附录中选择相应项目代码填写；√：直接在相应栏目内打钩

二附录：

贴膜管理Ⅰ级：完整 Ⅱ级：贴膜卷边 Ⅲ级：针眼贴膜未紧贴+更换 Ⅳ级；卷边+针眼处松散+更换 Ⅴ级：完整性破坏+更换

选择关节处原因①无其他静脉可选 ②血管粗大 ③弹性好 ④患者要求 ⑤其他

留置针并发症类型①静脉炎 ②渗出 ③堵管 ④其他

高危药物①高渗性药物指渗透压gt;600 mOsm/L的液体，包括高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、20%甘露醇、甘油果糖、高浓度钾(浓度超过30%)、葡萄糖酸钙、人血白蛋白 ②血管活性药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、尼莫地平、硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油等 ③pH过高或过低药物指pH值lt;5或gt;9的液体，包括甲硝唑、奥硝唑、环丙沙星、左氧氟沙星、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿奇霉素、果糖二磷酸钠、胺碘酮、多巴胺、前列地尔

并发症处理措施①热敷 ②冷敷 ③外敷硫酸镁 ④外敷金黄散 ⑤重新置管 ⑥外敷贴膜

静脉炎分级0级：没有症状；Ⅰ级：输液部位发红，有或不伴疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉；Ⅳ级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索物形成，可触摸到条索状的静脉gt;1英寸，有脓液渗出

药物渗出分级0级：没有症状；Ⅰ级：皮肤发白，水肿范围的最大直径lt;2.5 cm，皮肤发凉，伴或不伴有疼痛；Ⅱ级：皮肤发白，水肿范围的最大直径2.5～15 cm之间，皮肤发凉，伴或不伴有疼痛；Ⅲ级：皮肤发白、半透明状，水肿范围的最大直径gt;15 cm，皮肤发凉，轻到中度疼痛；Ⅳ级：皮肤发白、半透明状、皮肤紧绷，凹陷性水肿，皮肤变色，有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小直径gt;15 cm,循环障碍，中到重度疼痛。任何容量的血制品、刺激性或腐蚀性药物的液体外渗都属于Ⅳ级。

传报情况①填写传报单报护理部 ②填写传报单存科室 ③未填写报表口头交班 ④未填写报表未交班

1.2 调查与纠偏 指定专人按照评估记录单相关内容对24个科室的537例留置针使用现场观察记录，对操作不规范的环节进行强化培训。

1.3 临床应用 将评估记录单置于床尾，要求护士规范操作后实时记录，全院临床使用。

1.4 评估指标及方法 使用1个月收集24个科室的537例留置针的评估记录单，比较评估记录单使用前后护士护理文书记录和操作行为的变化。

1.4.1 护理病历记录达标率 护理记录符合中华护理学会静脉治疗护理专业委员会主编的《输液治疗护理实践指南与实施细则》中要求的记录方法。病历记录达标率(%)=按标准要求记录数/被检查数×100%。

1.4.2 护士操作行为 护士操作行为要求符合2014年中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》。敷贴记录规范符合率(%)=按规范要求记录数/被检查数×100%；留置在关节部位错误率(%)=留置在关节部位数/留置针总数×100%；留置针评估记录的及时率(%)=留置针评估及时记录数/被检查数×100%；并发症发生率(%)=留置针并发症发生数/留置针总数×100%；贴膜管理正确率(%)=贴膜管理符合要求数/被检查数×100%；操作前后手消毒落实率(%)=操作前后落实手消毒数/被检查数×100%。其中留置针并发症选取的是临床最常见的堵管、外渗及静脉炎。

1.5 统计学方法 调查数据应用SPSS 13.0软件进行统计分析,一般资料采用描述性统计分析，计数资料用率(%)表示，行x2检验，Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 评估记录单使用前后护理记录达标情况 见表2。

表2 评估记录单使用前后护理记录达标情况

2.2 评估记录单使用前后护士操作行为比较 见表3。

表3评估记录单使用前后护士操作行为比较

%(构成比)

3 讨 论

3.1 前馈控制是评估记录单设计理念和指导思想 前馈控制是指在管理工作开始以前，对管理工作所产生的后果进行预测，并采取预防措施，使可能出现的偏差在事前就可避免[4]。笔者利用前馈控制的理念，事先将行业标准作为理论依据设计表格的相关项目内容，并按操作的流程顺序编制，让操作者按步骤操作并记录，希望这种预防性控制方式能帮助护士克服实际操作中不规范环节，以及可能出现的偏差导致不应有的并发症。本表单用前馈控制方法将可能因部位选择不当、贴膜管理不当、药物评估不当、留置时间掌握不当等影响留置针功效，可能出现不应有的输液后果提前预防。例如留置部位记录的设置是根据美国静脉输液护理学会2011年修订的《输液治疗护理实践标准》中对部位选择的标准要求，即选择外周静脉留置时应尽量选择相对粗、直、有弹性、远离关节、无静脉瓣的静脉进行穿刺。因此，在评估单中设置了关节部位和非关节部位填写项，希望护士在选择静脉时避开关节部位，有效防止由于关节活动过多造成的机械性静脉炎、外渗，若护士选择了关节部位，必须有足够的理由说明，以避免不良后果。又如敷贴的完整性与留置时间有效期限和局部感染的发生有密切关系，评估记录单将敷贴的管理纳入评估项目，并对敷贴的评估级别作了详细说明，目的是为了加强护士对于敷贴的关注，及时评估、正确处置，以减少患者的痛苦和费用。输液治疗护理实践指南指出，高渗性药物、血管活性药物、pH过高或过低药物不宜采用外周静脉留置，在表格附录中，对可能引起外渗的高危药物作了详细说明，目的是强化护士对输液不良结果产生的原因有进一步的认知，提示护士采取正确方案实施静脉治疗；附录中对静脉炎、外渗的分级评估作了详细说明，方便护士客观评估、正确处理、及时上报。

3.2 评估记录单的使用注重过程的管控

3.2.1 为管理层提供督查工具进行质量分析 过程控制能确保每个可能会对工作质量造成影响的环节都在严密的监控下，在工作中能够及时发现各个环节的异常点并加以纠正，使得护理管理工作从以往的终末质量统计管理模式转为过程管理模式[5]。评估记录单直接反映了护士实际操作行为状态，管理者可以通过评估记录单上的数据实时动态了解临床护士留置针操作的正确性与标准的差距，也可以阶段性收集评估单的数据进行分析，为持续质量改进提供依据，还可以为临床科研的调查研究提供有效的证据。

3.2.2 促进护士环节质量自我管控 护理安全管理应重在务实，只有从小处着手抓细节，才能确保环节质量，提高终末质量[6]。本研究将护士以往容易忽略的操作环节和记录行为导致并发症和不良后果的多种因素，细化设计到评估记录单各个记录项目中，使评估记录贯穿于操作过程始终，护士在留置针各个操作环节自觉按照标准规范执行，从表3可以看出，评估记录单使用前后护士操作行为发生了变化，敷贴记录规范符合率从59.6%上升到100%、留置针评估记录的及时率从64.8%上升到100%、贴膜管理的正确率从78.6%上升到96.5%、操作前后手消毒落实率从70.9%上升到100%、留置在关节部位错误率从23.8%下降到14.0%、并发症发生率从19.7%下降到6.1%。总之，护士在记录过程中，不断学习，不断改变、完善、固化操作行为，进行自我管控，操作自律性增加。

3.3 评估记录单的使用提高了护士工作效率 有文献报道，实时性记录因其具有书写时效性的特点，因此较总结式护理记录更能体现护理记录的及时性、准确性、真实性、连贯性和完整性，避免了护士回顾性的记录所带来的误差和错误[7-8]。评估记录单将文字说明全部列于表格下面的附录中，护士只需用数字和打钩方式填写，数字代替以往的叙述式记录方式，记录方便快捷，克服了护士文字总结差异和回顾性的记录对留置针客观状态描述的影响；评估记录单填写内容项目齐全、表述详尽、书写规范、专业性强，将目前需要在护理记录上记录的全部内容列入表格中，有利于护士观察和评估，能有效避免护士护理记录的随意性，产生错记、漏记现象，可作为法律依据替代原护理病历中相关记录内容归档保存。从表2可以看出，评估记录单使用前护理记录达标率79.5%，评估记录单使用后护理记录达标率100%。放于患者床边的评估记录单，在床边评估和记录，无需回护理站停留完成护理记录，缩短了服务半径，使护士有更多的时间和精力为患者提供优质护理，增进护患沟通，促进医患和谐，符合卫生部优质护理服务标准中提倡的表格式护理书写模式，减少护理书写时间的精神，提高了护士工作效率。

[1] 高雅文,邝军.静脉留置针临床常见护理问题及对策[J].中国老年保健医学杂志,2013,11(4):125.

[2] 马雪琴,翁燕萍，朱建英，等.基层医院外周静脉留置针使用质量评估及分析[J].浙江医学,2014,36(18):1572-1573.

[3] 顾莺,胡雁,张玉侠,等.儿科外周静脉留置针维护的最佳证据应用[J].护理学杂志,2014,29(15):52-54.

[4] 张玲玲，朱建英，叶文琴.前馈控制在静脉输液质量管理中的应用与效果[J].中华现代护理杂志,2008,14(15):1713-1715.

[5] 丁丽君.在手术室消毒灭菌质量管理中采用“过程控制”的效果分析[J].中华医药管理杂志,2014,22(11):1904-1905.

[6] 赵晓文,蒲青凡,张川蓉，等.护理管理实行细节管理的方法[J].中医药管理杂志,2015,23(6):68-69.

[7] 卢少萍,黄惠根,徐永能,等.实时性护理记录与总结式护理记录内涵缺陷比较[J].国际医药卫生导报,2010,16(19):2402-2404.

[8] 陈辉,刘茂才,刘贵真,等.新版护理评估单的设计与应用[J].现代临床护理,2014,13(1):56-59.

马雪琴(1972-)，女，本科，主任护师，护士长.

2017-06-13

朱建英，浙江省海宁市人民医院

R471

A

1671-9875(2017)11-1196-04