子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗宫颈妊娠的临床效果观察

聂东云,陈素文

子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗宫颈妊娠的临床效果观察

聂东云,陈素文

目的观察子宫动脉栓塞(uterine artery embolization， UAE)联合宫腔镜下清宫术治疗宫颈妊娠的临床效果。方法选取应用UAE加甲氨碟呤(MTX)联合宫腔镜下清宫术治疗的宫颈妊娠36例作为观察组，随机选取同期应用MTX联合超声下清宫术治疗的宫颈妊娠30例作为对照组。观察比较两组术中出血量、血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)恢复正常时间、子宫切除情况、住院时间、月经恢复正常时间及术后病理检查情况。结果观察组术中出血量、住院时间及月经恢复正常时间明显少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组无子宫切除病例，对照组有1例在清宫术中发生子宫大出血急行子宫切除术。两组术后病理检查均见胎盘与宫颈紧密接触，胎盘连接处除外组织中可见正常宫颈腺体，宫内刮出组织未见妊娠产物，妊娠组织在宫颈内口之下。结论宫颈妊娠患者应用UAE加MTX联合宫腔镜下清宫术治疗可减少术中出血量，缩短住院时间及月经恢复正常时间。

妊娠,异位;子宫动脉栓塞术；宫腔镜;刮宫术

宫颈妊娠在临床上较为少见，是一种特殊部位的异位妊娠，指受精卵在宫颈内口以下位置种植的异位妊娠[1-6]。随着人们生活方式的改变，医疗生殖助孕及超声诊断技术的发展，清宫术等宫腔操作在临床的广泛应用，宫颈妊娠的发病率逐年上升，且其发病呈年轻化趋势[7-8]。宫颈妊娠发病率为0.08%～0.50%，在异位妊娠中约占1%[9]。由于宫颈解剖结构特殊，只有少部分平滑肌组织[10]，故其收缩能力较弱或没有收缩能力，缩宫素对其作用不明显。宫颈妊娠若误诊为不全流产而盲目行清宫术时，妊娠产物不能全部及时排出宫外，开放的血管网未能及时闭锁，易引起大出血等并发症，从而对孕妇生命健康造成威胁[11]。现临床上宫颈妊娠有很多种治疗方案，疗效各异[12]。本研究探讨子宫动脉栓塞(uterine artery embolization， UAE)联合宫腔镜下清宫术治疗宫颈妊娠的效果，旨在为宫颈妊娠治疗提供一种选择。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月—2016年12月在首都医科大学附属北京妇产医院就诊符合纳入及排除标准的应用UAE加甲氨碟呤(MTX)联合宫腔镜下清宫术治疗的宫颈妊娠36例作为观察组，随机选取同期应用MTX联合超声下清宫术治疗的宫颈妊娠30例作为对照组。观察组年龄23～40(32.58±3.25)岁；停经天数18～90(55.48±14.47)d；孕次1～4(2.47±3.25)次；有阴道出血23例。对照组年龄21～39(31.12±3.17)岁；停经天数20～88(54.88±14.51)d；孕次2～4(2.51±3.30)次，有阴道出血19例。两组年龄、孕次、停经天数及阴道出血等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均经临床及超声检查等确诊为宫颈妊娠；②所有患者均有一定程度腹痛及阴道异常出血现象。排除标准：①对本研究药物过敏者;②合并严重凝血功能障碍者；③伴有严重肝肾功能障碍或其他严重器质性功能障碍者；④其他疾病引起的腹痛及阴道异常出血者。

1.3治疗方法 所有患者入院后均完善术前相关检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血人绒毛膜促性腺激素(HCG)及心电图等检查。

1.3.1观察组：采用双侧UAE加MTX联合宫腔镜下清宫术治疗。患者取仰卧位，采用Seldinger技术于右侧腹股沟下1～2 cm股动脉搏动最强处为穿刺点，穿刺至导管鞘后安置5 F Cobra导管行腹主动脉造影，了解双侧髂内动脉分支及子宫动脉起始位置，再置换5 F子宫动脉导管(美国 COOK公司生产)，飞利浦CY-20数字减影血管造影(DAS)图像显示指导，然后用微导管行超选择性子宫动脉插管，术中可在子宫下端见妊娠囊血管征现象，且可见变粗子宫动脉主干分支。经导管注入稀释MTX(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字：H32026443，0.1 g)50 mg，后在双侧子宫动脉里灌注栓塞剂吸收性明胶海绵，栓塞成功后见子宫动脉主干明显显影，血管末梢及分支妊娠囊血管征未见显影。术后1～2 d在超声监测下行宫腔镜下清宫术，清除宫颈妊娠胚胎组织，并对术中出血量进行记录，将刮出组织送常规病理检查。术后1周内复查血HCG、血常规、肝功能及彩色多普勒超声等。

1.3.2对照组：采用MTX联合超声下清宫术治疗。应用MTX(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字：H32026443，0.1 g)50 mg宫颈注射每周1次，直至血HCG降至1000以下，后在B超引导下行清宫术，清除宫颈妊娠胚胎组织，并对术中出血量进行记录，将刮出组织送常规病理检查。术后1周内复查血HCG、血常规、肝功能及彩色多普勒超声等。

1.4观察指标 观察比较两组术中出血量、血清HCG恢复正常时间、子宫切除情况、住院时间、月经恢复正常时间及术后病理检查情况。

2 结果

观察组术中出血量、住院时间及月经恢复正常时间明显少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组血清HCG恢复正常时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。观察组无子宫切除病例，对照组有1例在清宫术中发生子宫大出血急行子宫切除术。两组术后病理检查均见胎盘与宫颈紧密接触，胎盘连接处除外组织中可见正常宫颈腺体，宫内刮出组织未见妊娠产物，妊娠组织在宫颈内口之下。

表1 采用不同方法治疗的宫颈妊娠两组术中出血量、血清HCG恢复正常时间、住院时间及月经恢复正常时间比较

注：观察组为采用双侧子宫动脉栓塞加甲氨蝶呤联合宫腔镜下清宫术治疗的宫颈妊娠者，对照组为采用甲氨蝶呤联合超声下清宫术治疗的宫颈妊娠者；HCG为人绒毛膜促性腺激素

3 讨论

宫颈妊娠无特异性临床表现，多表现为停经后无痛性阴道出血，早期易和流产相混淆[13-14]。宫颈妊娠行妇科检查可见宫颈膨大呈球形或桶状，宫外口扩张变薄但是内口闭合，宫体出现疑似早期妊娠的表现；血清HCG检查示阳性，血清HCG水平随着妊娠进展而上升，血清HCG水平越高表明胚胎活力越强，而孕囊被丰富的血管网所包饶，故更易发生活跃出血[15-16]。宫颈妊娠的着床位置是以纤维组织为主的宫颈位置，所以宫颈妊娠多在孕20周之前流产[17-18]。临床上超声检查为宫颈妊娠早期诊断的主要医技检查方式，通过二维超声检查可明确孕囊着床部位，确定宫腔和孕囊组织的解剖学关系[19-21]。宫颈妊娠患者宫颈刮出物病理学检查可见绒毛组织[22]。

目前，临床上对于受精卵宫颈部位着床的具体原因尚未完全阐明，现已公认可能与下述原因相关：①与受精卵游行速度过快或子宫内膜成熟速度与受精卵不相符，进而可导致子宫内膜纤毛运动亢进，平滑肌收缩异常，共同作用最终引起孕囊排出子宫腔而进入宫颈管中[23]。②反复引产及清宫等宫腔操作可引起宫腔内膜炎症反应，进而可对受精卵着床造成影响[24]。③子宫先天性发育不良及合并子宫肌瘤可使子宫异常收缩或宫腔发生改变，最终引起宫颈妊娠发生。以往宫颈妊娠常发现较晚，故大出血危险性较大，常需急行子宫全切术治疗。传统宫颈妊娠治疗方法包括子宫供血血管结扎或子宫切除术，但是具有操作困难及手术创伤大等缺点，且一旦切除子宫就意味着失去了生育能力，大多数女性难以接受[25]。现临床上宫颈妊娠的治疗方式很多，但多采用多种方式联合治疗，以期患者最大程度获益。UAE联合宫腔镜下清宫术具有安全有效、创伤小及可降低子宫切除率等优点，现已在临床上广泛应用。本研究观察组应用UAE加MTX联合宫腔镜下清宫术治疗，对照组应用MTX联合超声下清宫术治疗，结果显示观察组术中出血量、住院时间及月经恢复正常时间明显少于或短于对照组，差异有统计学意义。说明应用UAE加MTX联合宫腔镜下清宫术治疗宫颈妊娠效果较好。本研究观察组无子宫切除病例，对照组有1例在清宫术中发生子宫大出血急行子宫切除术。说明应用UAE加MTX联合宫腔镜下清宫术治疗宫颈妊娠可最大程度保留患者生育能力。双侧UAE选择性造影后在双侧子宫动脉里注入稀释MTX 50 mg，并灌注栓塞剂吸收性明胶海绵，吸收性明胶海绵是一种中期栓塞剂，在术后2～3周后可以自己完全吸收，不会对子宫内膜的毛细血管网造成影响，不会引起子宫内膜萎缩，故不会造成子宫性闭经[26]。现双侧UAE已成为一线止血方法，逐渐替代了子宫切除止血。UAE成功阻断了宫颈部位的血运，但不能完全杀死妊娠组织，当供血血管再通或者侧支循环建立的时候，会引起栓塞失败而再次发生大出血，所以UAE很少作为单独治疗方法使用，而是与其他方法联合使用。本研究观察组采用UAE加MTX联合宫腔镜下清宫术。然而，虽然此方案疗效客观，但UAE费用比较高，技术含量及精密操作度要求相对较高，故在基层医院开展起来难度仍较大。

综上所述，宫颈妊娠患者应用UAE加MTX联合宫腔镜下清宫术治疗可减少术中出血量，缩短住院时间及月经恢复正常时间。

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ClinicalEffectofUterineArteryEmbolizationCombinedwithHysteroscopyinTreatmentofPatientswithCervicalPregnancy

NIE Dong-yun, CHEN Su-wen
(Department of Reproductive Regulation, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100006, China)

ObjectiveTo observe clinical effect of uterine artery embolization (UAE) combined with hysteroscopy in treatment of patients with cervical pregnancy.MethodsA total of 36 patients with cervical pregnancy, who were treated with UAE and Methotrexate (MTX) combined with hysteroscopy, were selected as observation group. In the same period, other 30 patients with cervical pregnancy, who were treated with MTX combined with ultrasonography, were randomly selected as control group. Intraoperative volume of blood loss, return to normal time of human chorionic gonadotrophin (HCG), hysterectomy condition, hospital stay, return to normal time of menstruation and postoperatively pathological examination were observed and compared between the two groups.ResultsValues of intraoperative volume of blood loss, hospital stay and return to normal time of menstruation were significantly less than those in control group (P<0.05). No patients with hysterectomy were observed in observation group, while in control group, 1 patient had uterine bleeding during uterine curettage, and emergency hysterectomy was performed immediately. In two groups, postoperatively pathological examination showed that placenta and cervical were contacted closely, and normal cervical glands were visible besides of the tissues in placenta junction; no pregnancy product was detected in uterine curettage tissues, and the pregnancy tissues were under the cervix.ConclusionUAE and MTX combined with hysteroscopy may reduce intraoperative volume of blood loss, shorten hospital stay and return to normal time of menstruation.

Pregnancy, ectopic; Uterine artery embolization; Hysteroscopes; Curettage

首都临床特色应用研究项目(151100004015241)

100006 北京,首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节科

陈素文，E-mail:gao_csw@sohu.com

R714.226

A

1002-3429(2017)11-0086-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.026

2017-08-22 修回时间：2017-09-25)