锁骨下静脉狭窄并发经外周中心静脉置管相关性静脉血栓临床报告

赵青兰，陈连刚，梁志会，田庆波

·诊治反思·

锁骨下静脉狭窄并发经外周中心静脉置管相关性静脉血栓临床报告

赵青兰，陈连刚，梁志会，田庆波

目的探讨经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter， PICC)相关性静脉血栓形成的原因及诊断方法。方法对1例右锁骨下静脉狭窄并发PICC相关性静脉血栓的临床资料进行回顾性分析。结果患者因头痛、头晕15 d余，加重伴呕吐1 d入院。经相关检查初步诊断：右肺癌IV期(脑转移)，予放化疗，并于超声引导下行PICC。后患者出现右上肢水肿，彩色多普勒超声检查诊断右上肢PICC术后右侧锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉血栓，予相应治疗但患者右上肢水肿加重，行右上肢深静脉造影检查诊断锁骨下静脉狭窄、右上肢深静脉血栓。行右上肢深静脉造影、锁骨下静脉球囊扩张及支架植入术后患者病情明显好转。结论对恶性肿瘤等高危人群PICC前应慎重考虑，并进行全面评估,彩色多普勒超声为诊断静脉血栓的首选检查方式，静脉造影术为诊断静脉血栓的“金标准”。

中心静脉置管;锁骨下静脉；狭窄；静脉血栓形成

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter， PICC)作为一种成熟的静脉输液技术已广泛应用于长期静脉输液及肠外营养等，尤其是对于需要多次化疗的肿瘤患者，避免了反复穿刺、化学性静脉炎及化疗药物外渗等并发症，但PICC对于静脉血管毕竟是一种异物，如风险评估不足、使用和维护不当，不可避免会出现一系列并发症，其中静脉血栓形成是最严重的并发症[1]，甚至可导致肺栓塞危及生命[2]。陈林等[3]研究报道PICC相关性静脉血栓发生的天数为(15.12±7.15)d。有研究报道，PICC相关性静脉血栓的发生率为1%～30%[4]。PICC相关性静脉血栓常见发生部位包括锁骨下静脉、腋静脉及肱静脉等。现如何降低PICC相关性静脉血栓形成，以及静脉血栓形成后如何处理成为医护人员最为关注的问题之一。本文对我院收治的1例右锁骨下静脉狭窄并发PICC相关性静脉血栓的临床资料进行回顾性分析如下。

1 病例资料

男，58岁。因头痛、头晕15 d余，加重伴呕吐1 d入院。有高血压病病史5年，血压最高180/100 mmHg,未定期监测及治疗，无糖尿病及冠心病病史，无肝炎及结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术及输血史。查体：体温36.1℃,脉搏70/min,呼吸18/min,血压131/88 mmHg。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，双肺语颤和语音传导正常，叩诊清音，听诊呼吸音清晰。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动范围正常，心相对浊音界正常，心率70/min，律齐，心前区未触及震颤和心包摩擦感，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及肿块。血常规及肝肾功能检查未发现明显异常。血糖13.89 mmol/L。尿糖(+++)。肿瘤标志物：癌胚抗原7.21 μg/L，神经元特异性烯醇化酶31.37 μg/L，细胞角蛋白19片段6.76 μg/L。头颅MRI检查提示颅内多发转移病灶，最大病灶位于左侧额叶，约1.74 cm×1.66 cm。胸部CT检查提示右上肺软组织肿块，伴周围炎症，右侧肺门、左上肺外段、右肺中叶结节，纵隔淋巴结稍增大，高度可疑转移。建议进一步行肺部穿刺活组织病理检查，患者及其家属拒绝。初步诊断：右肺癌IV期(脑转移)。因患者间断头痛、头晕，入院第3天始给予全脑放疗，每次3 Gy，总剂量每10次30 Gy，并予脱水降颅压治疗(20%甘露醇250 ml每6 h 1次静脉滴注,地塞米松注射液10 mg每日1次滴壶给药，甘油果糖氯化钠250 ml每日1次静脉滴注)。入院第4天行超声引导下PICC(巴德，4 Fr,三向瓣膜式PICC)，选择右侧贵要静脉，1针穿刺成功，送管顺畅，置管长度37.5 cm，外露导管5 cm，整个置管过程顺利，置管前后双侧臂围均为28 cm。胸部X线检查确认导管尖端位于上腔静脉下1/3处。入院第13天开始行CE方案(依托泊苷100 mg第1～3天,卡铂100 mg第1～3天)化疗。化疗期间患者仍间断头痛、食欲稍下降、乏力，无其他症状。入院第16天患者右上肢水肿：右上肢憋胀感,右肘关节至右肩部红肿，左上肢臂围28 cm、右上肢臂围29 cm。查活化部分凝血活酶时间32.3 s，凝血酶原时间10.5 s，凝血酶时间13.3 s，D-二聚体1.052 mg/L,纤维蛋白原2.93 g/L，凝血酶原活动度110%，国际标准化比值0.95。双上肢静脉彩色多普勒超声检查示右侧锁骨下静脉内见细管状回声，静脉管腔内充满低回声，延续至锁骨下静脉与颈内静脉混合口处，右侧贵要静脉至腋静脉内见细管状回声，静脉管腔内充满低回声，见图1，彩色多普勒血流显像(CDFI)检查示管腔内未见明显血流信号，左侧锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉、肱静脉及双侧尺静脉、桡静脉内径正常，壁规整，管腔内透声好。诊断：右上肢PICC术后右侧锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉血栓。立即给予右上肢浅静脉置管，0.9%氯化钠注射液30 ml加尿激酶250 000 U微量泵泵入每日2次，注射用低分子量肝素钙5000 U皮下注射每12 h 1次。入院第19天患者右上肢水肿加重，皮温升高，压痛明显，质硬，右肩部活动受限，右上肢臂围30 cm,左上肢臂围28 cm。给予醋酸泼尼松30 mg每日1次口服。入院第20天行右上肢深静脉造影检查示右上肢肱静脉、贵要静脉、腋静脉可见大量充盈缺损，造影剂(碘海醇40 ml)至锁骨下静脉未见明显充盈缺损，可见明显侧支循环形成。诊断锁骨下静脉狭窄、右上肢深静脉血栓。鉴于造影检查结果，拔出PICC，继续溶栓及抗凝等治疗。入院第24天复查活化部分凝血活酶时间29.9 s，凝血酶原时间9.9 s，凝血酶时间16.3 s ，D-二聚体0.447 mg/L，纤维蛋白原2.03 g/L，凝血酶原活动度129%，国际标准化比值0.89。入院第25天行右上肢深静脉造影检查示右上肢贵要静脉、肱静脉、腋静脉充盈缺损较前好转，锁骨下静脉可通过侧支循环浅淡显影，造影排空延迟，见图2。入院第26天行右上肢深静脉造影，右侧锁骨下静脉球囊扩张，见图3，支架植入术,锁骨下静脉狭窄处置入10 mm×60 cm Condis支架，见图4。再次造影示右侧锁骨下静脉通畅，造影剂顺利回流。入院第27天患者右上肢憋胀感明显减轻，肿胀减轻，右上肢臂围28.5 cm。加用华法林钠2.5 mg、硫酸氢氯吡格雷75 mg每日1次口服。入院第30天患者右上肢无明显肿胀，臂围28.2 cm。复查活化部分凝血活酶时间31.1 s，凝血酶原时间9.8 s，凝血酶时间13.6 s， D-二聚体0.462 mg/L,纤维蛋白原2.34 g/L，凝血酶原活动度131%，国际标准化比值0.88。予醋酸泼尼松20 mg每日1次口服(逐渐减量)，华法林钠2.5 mg每日1次口服(6个月),阿司匹林肠溶片100 mg 每日1次口服(长期)，出院。3个月后随访，右上肢静脉彩色多普勒超声检查示右侧锁骨下静脉起始端可见支架强回声，血管未见明显狭窄及血流充盈缺损，CDFI检查示彩色血流充盈良好；右侧肱静脉、贵要静脉至腋静脉内径正常，未见血流充盈缺损，管腔内透声好，CDFI检查示血管壁规整，管腔内未见异常。

图1 锁骨下静脉狭窄并发经外周中心静脉置管相关性静脉血栓患者右上肢静脉彩色多普勒超声检查结果

2 讨论

2.1PICC相关性静脉血栓形成原因及机制 静脉血栓形成的3大要素是静脉壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态。静脉血栓形成的危险因素包括长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、肿瘤或家族史等[5]。60%恶性肿瘤患者并发血栓形成和血液高凝状态[6]。最近一项大型随机对照试验显示恶性肿瘤患者PICC相关性静脉血栓发病率远远高于非恶性肿瘤人群[7]。有文献报道肿瘤患者PICC相关性静脉血栓发生率最高达66%，PICC相关性静脉血栓形成的主要机制：当PICC置入血管后，占据相应的血管空间，导致血流淤滞、穿刺及送管过程中损伤血管内皮，使血小板发生黏附及聚集形成血栓[8-9]。本例为肺癌IV期，癌细胞浸润，使得患者血液呈高凝状态；患者头痛、头晕应用甘露醇脱水治疗，化疗期间患者食欲差、饮水不足等促进了静脉血栓的形成。该患者有高血压病病史5年，入院后查血糖高，而糖尿病是PICC相关性静脉血栓患者最常见的发病原因之一，糖尿病可增加血液黏度，减缓血流速度，影响凝血酶原功能，从而诱发血栓的形成。有研究将高血压病作为PICC相关性静脉血栓形成危险因素被提及，但并未对单个因素进行分析[10]。于瑞和陈利芬[11]对肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成的影响因素进行meta分析显示，PICC静脉血栓发生与化疗、糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病及活动量减少相关。本例原有锁骨下静脉狭窄再置入了PICC，加重血流缓慢、血流淤滞，促发了血栓的形成。

2.2PICC相关性静脉血栓诊断 当患者反映上臂、肩膀、颈部疼痛及单侧上肢肿胀、低热时应怀疑是否有静脉血栓形成[12]。PICC相关性深静脉血栓往往因无症状而被忽视。多普勒超声检查无创、价格低廉，对静脉血栓诊断的敏感性(70%～80%)和特异性(82%～100%)较高[13]，对于PICC相关性静脉血栓的诊断以及临床疗效评估具有重要意义[14]。目前，临床上将彩色多普勒超声作为诊断静脉血栓的首选检查方式[15]，但彩色多普勒超声检查有一定的局限性，主要是对深部中心静脉的显示较差。静脉造影术被医学界认为是诊断静脉血栓的“金标准”，显影剂被注入血管，因为X线无法穿透显影剂，血管造影可以准确地反映血管病变的部位和程度，但是静脉造影术是侵入性操作,不仅费用高,而且容易造成显影剂负荷和放射损害，故临床应用较少[16]。本例经彩色多普勒超声检查诊断静脉血栓后，积极进行溶栓、抗凝治疗，静脉血栓症状不但没减轻，反而越来越重，后通过静脉造影检查发现锁骨下静脉狭窄，随即拔除PICC导管(造影未显示导管外壁上有附壁血栓)，解除了锁骨下静脉狭窄处的堵塞现象，持续的抗凝、溶栓治疗以及锁骨下静脉侧支循环的建立，使得患者右上肢肿胀、疼痛逐渐缓解。该患者是从贵要静脉置入PICC，而相关检查显示贵要静脉、肱静脉均有血栓，说明锁骨下静脉狭窄是血栓形成的主要因素。该患者行右上肢深静脉造影、锁骨下静脉球囊扩张及支架植入术后彻底解决了锁骨下静脉狭窄的问题，4 d后患者右上肢基本恢复正常。

2.3诊治反思 贵要静脉位置较深,粗、直,静脉瓣少;肘正中静脉血管行走直观,但个体差异大,静脉瓣多;头静脉表浅,有分支,管腔由下而上渐渐变细,且静脉瓣多。所以，临床上PICC应首选贵要静脉,其次为肘正中静脉,最后为头静脉。美国输液护士协会指出PICC导管尖端应放置在上腔静脉下1/3处[17]，若导管尖端过深或者过浅均可增加导管相关性血栓的发生率。高玲[18]研究发现,PICC导管尖端所在位置与并发症的发生明显相关。本例置管位置为右侧贵要静脉，在超声引导下1次穿刺成功，术后胸部X线检查显示导管尖端位于上腔静脉下1/3处，导管尖端位置正确，但该例诊治过程给我们的教训为未早期发现右侧锁骨下静脉狭窄。中心静脉狭窄常发生于锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉，一些患者无任何临床症状，部分患者表现为上肢、头面部、颈部肿胀以及表浅静脉曲张、皮肤色素沉着[19]。该患者行彩色多普勒超声检查诊断静脉血栓，但未发现锁骨下静脉狭窄。因彩色多普勒超声检查对深部中心静脉的显示较差，且检查结果受检查医生的技术水平影响较大，特别是对于无症状的患者往往检出率较低[20]。本例中心静脉狭窄在PICC置入前无任何临床表现，后通过静脉造影发现锁骨下静脉狭窄。血管造影检查是诊断中心静脉狭窄的“金标准”，血管造影检查可以直观地观察到血管狭窄的部位、程度以及是否有侧支循环形成[21]。

2.4经验体会

2.4.1掌握静脉血栓高危因素：患者有无高凝状态的慢性疾病，如恶性肿瘤、感染、糖尿病等；有无血栓史、化疗史；查看凝血指标等。对高危人群置管前应慎重考虑，并进行全面评估[22]。

2.4.2科学评估血管：超声引导下PICC前要探查相关血管(包括备用血管),贵要静脉(首选)、肱静脉、腋静脉至锁骨下静脉，必要时行血管彩色多普勒超声检查，甚至血管造影检查。

2.4.3预防静脉血栓：熟练穿刺技术，提高1针穿刺成功率；选择管径合适、材质优良的PICC导管；在超声指导下进行置管，能够有效避免多次穿刺风险，减轻对静脉壁损伤；置管后行胸部X线检查，确保置入PICC尖端位置正确，以降低血栓发生率。另外，PICC后,由于患者及其家属存在心理上的担忧,担心发生穿刺点出血及导管脱出等并发症,且置管后置管侧肢体主动活动明显减少,易导致患者发生PICC相关静脉血栓[23]。目前,国内外临床预防静脉血栓的方法有很多,如气压泵、弹力袜、药物预防及运动疗法等。段红伟等[24]研究发现,采用硫酸镁热敷或者外涂多磺酸黏多糖软膏能预防上肢静脉血栓形成。

2.4.4防止血栓脱落：发生PICC相关性静脉血栓后，必要时请血管外科医师会诊。患者要绝对卧床休息，抬高患肢，避免在患肢上输液(溶栓除外)、注射、测量血压、冷热敷，每日测量臂围，观察皮肤颜色、温度、感觉、桡动脉搏动，观察患者有无突发性心悸、气促、呼吸困难、胸痛及咯血等情况，做好记录，预防肺栓塞的发生。

2.4.5观察出血倾向：发生PICC相关性静脉血栓后，正确使用溶栓、抗凝药物治疗，尽量减少有创操作次数，操作完成后延长局部按压时间。观察有无皮肤淤斑、牙龈出血、鼻衄、血尿及黑便等。定时查尿常规、便潜血和凝血四项等。

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河北省医学科学研究重点课题计划(20130014)

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院肿瘤科(赵青兰、陈连刚)，血管外科(梁志会)，超声科(田庆波)

陈连刚，E-mail：chlg095@126.com

R543

B

1002-3429(2017)11-0047-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.015

2017-08-16 修回时间：2017-09-15)