老年重症肺炎患者预后影响因素分析

马丽平，刘 妍，王 聪，赵 斌

老年重症肺炎患者预后影响因素分析

马丽平，刘 妍，王 聪，赵 斌

目的探讨老年重症肺炎患者预后的影响因素。方法选取2015年9月—2017年3月就诊于北京积水潭医院急诊科符合纳入及排除标准的老年重症肺炎125例，根据入院后28 d是否存活将其分为存活组(34例)和死亡组(91例)两组，比较两组临床资料，并采用多因素Logistic回归分析对老年重症肺炎患者预后影响因素进行分析。结果两组年龄、急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ(APACHEⅡ)评分、肺炎严重指数(PSI)评分、降钙素原、血肌酐、血钙、肌酸激酶同工酶及B型脑利钠肽比较差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄(>75岁)、APACHE II评分(>20分)、PSI评分(>150分)、血肌酐(>177 μmol/L)、血钙(<2.11 mmol/L)是影响老年重症肺炎患者预后的危险因素(P<0.05)。结论年龄>75岁、APACHE II评分>20分、PSI评分>150分、血肌酐>177 μmol/L、血钙<2.11 mmol/L能够增加老年重症肺炎患者死亡的风险，这些因素可作为判断老年重症肺炎患者预后的指标。

肺炎；老年人；预后；危险因素

随着人口老龄化进展，老年肺部感染患者日益增多，且病情表现多样化、复杂化。有临床研究显示，老年人群肺部感染占感染性疾病的50%以上，有基础疾病的老年肺炎患者病死率为10%～30%，而老年重症肺炎患者病死率更高，严重危害老年患者生命健康[1-2]。本文回顾性分析近年就诊于北京积水潭医院急诊科的老年重症肺炎患者的临床资料，探讨老年重症肺炎患者预后的影响因素，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2015年9月—2017年3月就诊于北京积水潭医院急诊科符合纳入及排除标准的老年重症肺炎125例作为研究对象，根据入院后28 d是否存活将其分为存活组(34例)和死亡组(91例)两组。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①根据2007年美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)制定的重症肺炎诊断标准[3]诊断为重症肺炎。符合1项主要标准，或至少3 项次要标准。主要标准：a.需要创伤性机械通气；b.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准：a.呼吸频率>30/min；b.氧合指数[动脉氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)]<250；c.多肺叶受累；d.意识障碍；e.尿毒症(血尿素>7.14 mmol/L)；f.白细胞减少症(血白细胞计数<4×109/L)；g.血小板减少症(血小板计数<100×109/L)；h.体温降低(中心体温<36℃)；i.低血压需要液体复苏。②年龄≥60岁。

排除标准：①合并其他肺部病变者，如活动性肺结核、肺栓塞、肺癌；②血液或凝血功能异常，合并血栓栓塞性疾病或长期使用溶栓药物治疗者；③免疫系统被严重抑制或患有风湿性疾病者；④合并严重肝肾功能不全者；⑤临床资料不完整或中途放弃治疗者。

1.3方法 比较两组临床资料，并采用多因素Logistic回归分析对老年重症肺炎患者预后影响因素进行分析。临床资料包括一般资料、入院后24 h相关生理学数据及入院时评分，即性别、年龄、急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ(APACHEⅡ)评分、肺炎严重指数(PSI)评分、血白细胞、血红蛋白、血小板、C反应蛋白、降钙素原、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、白蛋白、血尿素、血肌酐、血钾、血钙、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)、B型脑利钠肽(BNP)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、pH、PaO2、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸。以患者入院后28 d是否存活为最终研究终点。

2 结果

2.1临床资料 两组年龄、APACHE II评分、PSI评分、降钙素原、血肌酐、血钙、CK-MB及BNP比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 老年重症肺炎入院后28 d存活与否两组临床资料比较[例(%),

2.2预后影响因素多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，年龄(>75岁)、APACHE II评分(>20分)、PSI评分(>150分)、血肌酐(>177 μmol/L)、血钙(<2.11 mmol/L)是影响老年重症肺炎患者预后的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 老年重症肺炎患者预后影响因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

老年重症肺炎是急诊科较为常见的危重症疾病，病情进展较快，预后较差。国外研究显示，肺炎并不是导致老年重症肺炎患者病死率增高的根本原因，老年人群长期处于基础危险状态，各主要器官随年龄增长出现功能性减退，一旦出现肺部感染后容易被基础疾病症状所掩盖，易诱发多器官功能衰竭，从而严重影响预后[4-5]。而重症肺炎患者受累肺叶或肺实质损伤，容易导致氧弥散障碍，低氧血症又易引起全身炎症反应综合征[6-7]，继而出现多器官功能损伤甚至衰竭，进一步加剧死亡风险。本研究结果表明，与存活组比较，死亡组年龄明显增高，两组比较差异有统计学意义；且多因素Logistic回归分析结果显示年龄>75岁是影响老年重症肺炎患者预后的危险因素。

APACHEⅡ评分是目前国内外最常用的危重症评估系统之一，主要由急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分3部分组成，采取标准定量方法能较准确评估急危重症患者病情和预后情况，总分越高提示病情越严重、预后越差、病死率越高。而PSI评分不仅可以评价肺炎严重程度，还可以结合患者的基础疾病做出综合评价，主要包括3个人口学数据、5种合并基础疾病、5项体格检查和7项实验室数据，对肺炎严重程度进行评估的同时，也对患者基础疾病进行了评价[8]。上述2种评分系统现已被广泛应用于急诊科，其对判断危重症患者病情严重程度及肺炎患者预后的价值已被国内外许多研究证实[9-10]。本研究所有患者均采用以上2种评分系统，结果显示存活组入院时APACHEII评分及PSI评分皆明显低于死亡组，提示此2种评分方法均可用于老年重症肺炎病情严重程度的评估；多因素Logistic回归分析结果显示，APACHE II评分(>20分)和PSI评分(>150分)均是影响老年重症肺炎患者预后的危险因素，说明APACHE II评分和PSI评分可作为判断老年重症肺炎患者预后的指标。

临床上危重症疾病患者往往存在电解质紊乱现象，钙离子作为心肌细胞收缩的必须离子，影响心肌收缩。国外有研究显示低钙血症是引起慢性肾功能不全患者左心室功能障碍加重的独立危险因素[11]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示血钙(<2.11 mmol/L)是影响老年重症肺炎患者预后的危险因素，与国外研究结果基本一致[12]。低血钙的产生其一可能是由于摄入的钙减少，而排出的钙增多，其二可能是由于儿茶酚胺作用使得钙离子由细胞外向细胞内流动，同时三磷腺苷的降解产物腺苷、次黄嘌呤、黄嘌呤以及大量氧自由基堆积，使得线粒体摄取钙离子能力下降，钙离子在细胞中堆积，进一步抑制氧化磷酸化的过程，形成恶性循环，大大增加了病死率[13]。血肌酐作为肌肉在人体内代谢的最终产物，是反映肾功能损伤的一项指标。有研究显示肾功能损伤在重症疾病患者中发生率为30%～60%，伴有肾功能损伤的重症疾病患者病死率更高[14]。国内外研究报道显示老年重症肺炎患者肾损伤发生率高达63%，此类患者肺炎并发症及病死率明显增高[15-16]。肾功能损伤患者常同时伴有低血钙发生，而低血钙是引起肾功能损伤患者死亡的独立危险因素[12]。本研究结果显示，与存活组比较，死亡组血钙浓度明显降低，血肌酐浓度明显增高；多因素Logistic回归分析显示，血肌酐(>177 μmol/L)和血钙(<2.11 mmol/L)是影响老年重症肺炎患者预后的危险因素。

综上所述，年龄>75岁、APACHE II评分>20分、PSI评分>150分、血肌酐>177 μmol/L、血钙<2.11 mmol/L能够增加老年重症肺炎患者死亡的风险，这些因素可作为判断老年重症肺炎患者预后的指标。在临床工作中若能及时准确预测老年重症肺炎患者的预后并采取积极干预措施，对降低此类患者病死率、改善其预后有着重要意义。

[1] Liang S Y. Sepsis and other infectious disease emergencies in the elderly[J].Emerg Med Clin North Am, 2016,34(3):501-522.

[2] 郭霞,喻昌利,安庆丽,等.老年重症肺炎患者病原学分布及预后危险因素分析[J].广东医学,2016,37(6):873-875.

[3] Mandell L A,Wunderink R G, Anzueto A,etal. Infectious disease society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(Suppl 2):27-72.

[4] Witte L, Dromann D. Severe community-acquired and hospital-acquired pneumonia[J].Med Klin Intensivmed Notfmed, 2012,107(2):151-158.

[5] Yadav R, Prasad K, Padma V M,etal. Influence of socioeconomic status on in-hospital mortality and morbidity after stroke in India: retrospective hospital-based cohort study[J].Indian J Community Med, 2013,38(1):39-41.

[6] Solomon S B， Wang D， Sun J,etal. Mortality increases after massive exchange transfusion with older stored blood in canines with experimental pneumonia[J].Blood, 2013,121(9):1663-1672.

[7] Miller E J, Linge H M. Age-related changes in immunological and physiological responses following pulmonary challenge[J].Int J Mol Sci，2017，18(6).DOI：10.3390/ijms18061294.

[8] Fernandes L, Arora A S, Mesquita A M. Role of Semi-quantitative Serum Procalcitonin in Assessing Prognosis of Community Acquired Bacterial Pneumonia Compared to PORT PSI, CURB-65 and CRB-65[J].J Clin Diagn Res, 2015,9(7):1-4.

[9] 李缺缺，张久之，万献尧.老年与中青年急性呼吸窘迫综合征患者的特点及预后相关危险因素分析[J].中华危重病急救医学，2014，26(11)：794-798.

[10] Salluh J I, Soares M. ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM[J].Curr Opin Crit Care, 2014,20(5):557-565.

[11] Gromadzinski L, Januszko Giergielewicz B, Pruszczyk P. Hypocalcemia is related to left ventricular diastolic dysfunction in patients with chronic kidney disease[J].J Cardiol, 2014,63(3):198-204.

[12] Sauter T C, Lindner G, Ahmad S S,etal. Calcium disorders in the emergency department: independent risk factors for mortality[J].PLoS One, 2015,10(7): e0132788.

[13] Dickerson R N, Henry N Y, Miller P L. Low serum total calcium concentration as a marker of low serum ionized calcium concentration in critically ill patients receiving specialized nutrition support[J].Nutr Clin Pract, 2007,22(3):323-328.

[14] Chawla L S, Amdur R L, Faselis C,etal. Impact of acute kidney injury in patients hospitalized with pneumonia[J].Crit Care Med, 2017,45(4):600-606.

[15] 宋磊,周春华.老年重症肺炎患者急性肾损伤发病情况和危险因素分析[J].北京医学,2016,38(2):97-100.

[16] Cilloniz C, Ewig S, Polverino E,etal. Pulmonary complications of pneumococcal community-acquired pneumonia: incidence, predictors, and outcomes[J].Clin Microbiol Infect, 2012,18(11):1134-1142.

InfluencingFactorsAnalysisofPrognosisinElderlyPatientswithSeverePneumonia

MA Li-ping, LIU Yan, WANG Cong, ZHAO Bin
(Emergency Department, Beijing Ji Shuitan Hospital, Beijing 100035, China)

ObjectiveTo investigate influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia.MethodsA total of 125 elderly patients with severe pneumonia admitted during October 2015 and March 2017 were recruited in this study, who had met inclusion and exclusion standard. The patients were divided into survival group (n=34)and death group (n=91) according to whether or not surviving on the 28thd after admission. Clinical data was compared, and Logistic regression analysis was used to identify influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia in two groups.ResultsThere were statistical differences in age, acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score， pneumonia severe indexes (PSI) score， procalcitonin (PCT)， serum creatinine， MB isoenzyme of creatine kinase， blood calcium and brain natriuretic peptide between the two groups (P<0.05). Multifactor Logistic regression analysis showed that age larger than 75 years old, APACHE II score more than 20 points, PSI score more than 150 points, serum creatinine larger than 177 μmol/L and blood calcium less than 2.11 mmol/L were influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia (P<0.05).ConclusionAge larger than 75 years old, APACHE II score more than 20 points, PSI score more than 150 points, serum creatinine larger than 177 μmol/L and blood calcium concentration less than 2.11 mmol/L can increase the risk of death, and these can be used as indexes in evaluation of prognosis of elderly patients with severe pneumonia.

Pneumonia； Aged； Prognosis； Risk factors

100035 北京，北京积水潭医院急诊科

赵斌，E-mail：zhaobin60@aliyun.com

R563.1

A

1002-3429(2017)11-0063-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.020

2017-06-18 修回时间：2017-07-15)