糖皮质激素治疗IgG4相关性胰腺炎一例

褚畅，龚文玉，尹良红

（广州市暨南大学附属第一医院肾内科，广东 广州 510632）

·短篇报道·

糖皮质激素治疗IgG4相关性胰腺炎一例

褚畅，龚文玉，尹良红

（广州市暨南大学附属第一医院肾内科，广东 广州 510632）

IgG4相关性胰腺炎；糖皮质激素；随访观察

IgG4相关疾病(IgG4-RD)是一种新近发现的可累及全身多系统的慢性进行性自身免疫性疾病，其受累器官广泛，临床表现多样，且无特异性，临床易误诊误治，IgG4相关性胰腺炎是最常见的IgG4相关疾病，发病率低，易误诊为胰腺癌，现将本院收治的1例报道如下：

1 病例简介

患者女，59岁。因“腹痛一周”于2014年8月16日收入院。一周前患者出现上腹部疼痛，自觉腹胀感，伴有腰背酸痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，未于外院就诊。入院体检：心肺查体未见明显异常，剑突下及上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无压痛及叩击痛。检查：OGTT示空腹血糖12.21 mmol/L、空腹C肽0.80 ng/mL，空腹胰岛素6.5 mU/L；餐后2 h血糖26.12 mmol/L、餐后2 h C肽1.62 ng/mL，餐后2 h胰岛素20.54 mU/L，糖化血红蛋白9.7%；代谢八项示丙氨酸氨基转移酶(ALT)163 U/L；白蛋白35.5 g/L，总胆红素27.7µmol/L，结合胆红素18.4µmol/L，非结合胆红素9.3 µmol/L，血沉90 mm/h，β2-微球蛋白1.33 mg/L，糖类抗原(199)89.05 U/mL；免疫球蛋白及补体7项：免疫球蛋白IgG 26.57 g/L，κ-免疫球蛋白轻链4.75 g/L，λ-免疫球蛋白轻链2.51 g/L，血、尿淀粉酶未见明显异常。消化系彩超：胰头周围多发性实性占位，并胆囊增大，胆总管增宽，其性质待定(图1)。全身正电子发射断层-X线计算机断层组合系统(PET-CT)：(1)胰腺弥漫性糖代谢增高，考虑良性病变，不排除自身免疫性胰腺炎；(2)胆总管胰腺段狭窄伴胆道梗阻、胆囊及肝内外胆管扩张，考虑胆总管炎性病变与其他鉴别；纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结，糖代谢增高，考虑炎性增生可能；在别家医院查血清IgG 4 6.2 g/L，血清IgG 27.8 g/L。患者拒绝行胰腺活检术。根据2010年AIP诊断标准国际共识(ICDC)[1]，临床考虑诊断为IgG4相关性胰腺炎可能性大，予美卓乐(甲泼尼龙)试验性治疗，起始予20 mg qd po，36 d后减量至16 mg qd po，54 d后减量至12 mg qd po，期间患者未诉特殊不适，一般情况可。随血糖波动情况调整胰岛素用量，美卓乐使用20 d后复查肝功、胆红素指标恢复正常。1个月后复查免疫球蛋白恢复正常。消化系彩超：胰头旁可见一低回声光团，边界清，大小约1.4 mm×1.8 mm(图2)。4个月后门诊复诊，美卓乐减量至8 mg qd po维持性治疗，期间患者一般情况可，血糖控制良好。2016年3月返院复诊，肝功、免疫球蛋白及补体7项未见明显异常，IgG 16.1 g/L，IgG4 1.36 g/L。消化系彩超：胰头旁未见占位(图3)。

图1 2014年8月消化系彩超：胰头周围多发性实性占位

图2 2014年10月复查消化系彩超：胰头旁可见一低回声光团，边界清，大小约1.4 mm×1.8 mm

图3 2016年3月复查消化系彩超：胰头旁未见占位

2 讨 论

自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫介导的对糖皮质激素治疗敏感的胰腺良性纤维炎性病变，属于IgG4-RD。2010年AIP诊断标准国际共识(ICDC)将AIP分为两个亚型，Ⅰ型相对常见，是IgG4相关性胰腺炎；Ⅱ型，特发性导管中心慢性胰腺炎，是局限性的胰腺损伤，两型临床表现相似，但病理学特征不同[1]。目前IgG4相关性胰腺炎的流行病学资料主要来自日本，2007年日本的全国调查估计其年发病率为0.9/10万[2]。国内尚无大规模的流行病学研究。其诊断基于以下5个方面：(1)胰腺实质影像学；(2)胰管影像学；(3)血清学；(4)胰外器官受累；(5)胰腺组织学，将诊断性激素治疗有效作为选择性标准[1]。该共识以影像学表现作为诊断及鉴别诊断的主要依据,将血清IgG4列为唯一的血清学检验指标，5个诊断各自依照两个等级评分，以及诊断性激素治疗的效果，综合评价诊断。2015年3月发表的《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》[3]指出：血清IgG4升高是诊断IgG4-RD的重要指标，也是该病的诊断标准之一。计算机辅助断层扫描(computed tomography，CT)、正电子发射断层照相术(positron emission tomography，PET)、磁 共 振 成 像(magnetic resonance imaging，MRI)、MR胆管胰造影术和内窥镜超声等是经常用于评价IgG4-RD的影像学检查方法，应根据患者受累部位进行相应检查。本例患者发病时血清IgG4为6 200 mg/L，结合全身PET-CT，依据AIP诊断标准国际共识(ICDC)，具备血清学异常及影像学改变，高度怀疑AIP。患者因风险未行胰腺穿刺病理学检查，口服甲泼尼龙试验性治疗后胰腺结构恢复正常支持本诊断。2012年我国自身免疫性胰腺炎共识意见推荐一般采取口服泼尼松30～40 mg/d，或按照0.6 mg/kg·d作为起始剂量，治疗2～4周后，结合临床症状、影像学和实验室检查进行综合评价，如疗效较好可逐渐减量，以每1～2周减少5 mg为宜，再根据临床表现使用5 mg/d的剂量维持或停药[4]。

本例患者使用甲泼尼龙初始剂量20 mg qd po，1个月后复查胰头周围淋巴结较前明显缩小，肝功、胆红素、IgG恢复正常范围，糖皮质激素减量期间患者一般情况可，复查各项指标良好，2016年3月返院复诊病情稳定，IgG、IgG4均在正常范围，甲泼尼龙减量至4 mg qd po维持治疗。IgG4相关性胰腺炎对糖皮质激素治疗反应良好，部分AIP容易复发，小剂量糖皮质激素维持治疗可减少复发，但不能避免复发，有报道在维持治疗或停药后复发率为17%～24%[4]。本例患者随访3年，无复发，目前糖皮质激素减至生理剂量维持，未来在停用过程中是否会复发目前无法预知。

胰腺癌常需要外科手术治疗，预后极差，AIP易被误诊为胰腺癌，是误诊为胰腺癌行手术切除最常见的良性病变，约占所有胰十二指肠切除术的2.5%[4]，IgG4相关性胰腺炎和胰腺癌的早期鉴别对于患者避免不必要的开腹及胰腺手术有十分重要的意义。临床医生应增强对IgG4相关性胰腺炎的认识，对于临床症状不典型，诊断不明，疑似胰腺癌的患者，应及时行血清IgG4及影像学检查，必要时活检。在排除胰腺癌后可予糖皮质激素试验性治疗，从而避免误诊漏诊。

[1]Shimosegawa T,Chari ST,Frulloni L,et al.International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:guidelines of the International Association of Pancreatology[J].Pancreas,2011,40(3):352-358.

[2]Kanno A,Nishimori I,Masamune A,et al.Nationwide epidemiological survey of autoimmune pancreatitis in Japan[J].Pancreas,2012,41(6):835-839.

[3]Khosroshahi A,Wallace ZS,Crowe JL,et al.International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease[J].Arthritis Rheumatol,2015,67(7):1688-1699.

[4]《中华胰腺病杂志》编委会.我国自身免疫性胰腺炎共识意见(草案2012,上海)[J].中华胰腺病杂志,2012,12(6):410-418.

R576

D

1003—6350（2017）21—3595—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.050

广东省奥柏仕血液净化院士工作站项目（编号：广东省科技厅2013B090400004)；腹透液生产线及多功能腹透机的核心技术攻关项目(编号：广东省科技厅2013B010203019）；血液净化临床与工程产学研协同创新平台建设项目(编号：广东省科技厅201604020175)

尹良红。E-mail：yin_yun@126.com

2017-03-25)