规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用

刘静+龚霞+潘进程+王进申+田兔红

[摘要] 目的 规范物价收费管理，降低因医疗服务项目收费因素造成的医保拒付额。方法 运用PDCA管理工具，分析医保拒付原因中医疗服务项目收费因素，持续改进物价管理，形成固化的规范收费流程。结果 整改前（2015年）与整改后（2016年）相比，医疗服务项目收费因素医保拒付病历例次、金额均有明显下降。结论 完善制度、合理培训、加强费用核查、严格考核等一系列物价收费管理的规范，有利于降低医保拒付额。

[关键词] 规范收费；物价管理；医保拒付

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-244-03

Application of regulating price charge management in reducing medical insurance protest

LIU Jing GONG Xia PAN Jincheng WANG Jinshen TIAN Tuhong

Taizhou People's Hospital， Taizhou 225300， China

[Abstract] Objective To standardize the management of price charge and reduce the amount of medical insurance refusal caused by the charging factors of medical service items. Methods Using PDCA management tools， the reasons for the medical service charges in the cause of medical insurance protest were analyzed to improve price management continuously and to form a consolidated standard charging process. Results Before the rectification （2015） and after the rectification （2016）， medical insurance fees， medical insurance protest cases， the amount of money has declined significantly. Conclusion A series of price charge management regulations， such as perfecting the system， reasonable training， strengthening cost verification and strict examination， are conducive to reducing the amount of medical insurance refusal.

[Key words] Standardized charging； Price management； Medical insurance protest

随着全民医保的持续推进，人民的基本医疗权益逐渐得到了保障[1]，越来越多人享受到了医疗保障待遇的同时，医、保、患三方在医疗费用的收取和控制过程中的利益冲突也逐渐凸显。为控制医疗费用过快增长，监督医方诊疗行为、稽核医保患者费用已成为医保部门常态化的重要工作[2-3]，而稽核过程中产生的医保拒付问题不但影响了医院的经济利益，也影响了医院的社会效益[4]。本文对因医疗服务项目收费问题造成的医保拒付进行原因分析，并持续改进物价收费管理，规范医疗收费行为，从而减少了因医疗服务项目收费问题而拒付的医保费用。

1 发现问题

2015年医保拒付费用数据显示：本年度市医保部门共抽查医保患者病历603例，其中拒付病历162例，拒付金额237 887元，涉及到医疗服务项目收费方面的拒付病历68例，拒付金额73 104元。

2 拒付原因

根据市医保部门稽核结果反馈，拒付原因主要为：（1）医疗服务项目收费不规范。如同一切口下进行两种以上不同手术或一次进行不同手术的费用收取未按照物价收费政策执行，病理检查加收费用的收取超过最高限价等。（2）药品使用不合理，如药品使用不符合限制性条件、超量超期用药等。（3）病历存在缺陷，如报告单缺失、医嘱开具不规范、记录不完整，与物价收费管理要求“医嘱、收费、执行记录三统一”不相符等。（4）大型设备检查理由不充分，存在过度检查和重复检查等现象。

3 拒付原因分析

本文仅对医保拒付中医疗服务项目收费因素进行原因分析。

3.1 医疗服务收费项目繁多，分类庞杂

我院的医疗服务收费项目约五千余种，分为综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗几大类，各个大类又细分为众多小类，涉及领域广泛，繁杂的医疗服务项目为不规范收费埋下隐患[5]。

3.2 医疗收费项目内涵的界定繁杂。

医疗服务项目收费工作政策性强，收费项目内涵、除外内容、分类说明及项目规范使用说明界定繁杂，且时常修订更新，尤其是涉及多学科协作、同时进行的治疗或手术的界定更為复杂 [6]，收费人员对医疗收费项目了解不透彻，易导致费用收取差错。

3.3 临床医务人员对物价收费政策重视程度不够

临床医务人员作为患者医疗费用最直接掌控者，不仅要担当救死扶伤、医学研发的责任[7-8]，还需详细了解各项医疗项目费用的收取是否符合物价政策。不重视导致不了解，不了解必会造成收错费，从而增加医保费用拒付，影响医院信用度。endprint

3.4 医保稽核人员在医疗收费的合理性上鉴别不准确

患者的病情变化存在不可预见性、多样性和复杂性，且繁杂的临床诊疗状况与收费现状存在较大差距，医保部门稽核工作人员对物价收费政策的理解和医疗收费合理性上的鉴别不准确[9]。

4 改进措施

4.1 健全制度及流程

物价科对原有的规章制度进行梳理、整合，查漏补缺，将过于笼统、抽象、不易于操作的制度重新整编，修订完善物价管理制度16项。完善健全制度的同时，以制度为标准、方向、目的，规范优化了8项物价工作流程 ，解决物价管理工作的实际问题。整个物价管理制度体系各个环节均有章可循，既相互衔接、相互配套，又精简灵活，便于操作。

4.2 规范物价数据库

医疗服务项目数据库是医院物价收费是否标准的基础，物价科将物价库中五千多条医疗服务项目逐条梳理，准确理解医疗服务项目中的“项目名称”“项目内涵”“除外内容”“说明”等，并做好解读和标注，冻结物价库中不规范收费项目。

4.3 科学合理安排收费培训工作

系统的、有针对性的结合工作中亟待解决的物价收费问题及医保稽核发现的收费问题，确定培训目标，制定培训计划，安排培训内容，跟踪培训结果[10]，见图1。

4.4 落实收费核查工作，为规范收费层层把关

通过督促各临床科室建立“收费核查记录本”、 每月抽取出院病历核查收费、发放每日清单及出院清单让患者监督收费等方式相互监督、层层把关，确保收费的合理、规范，见图2。

4.5 严格考核问责，认真执行物价管理奖惩机制

医院物价管理部门将每月收费核查情况做好相应记录，跟踪整改情况，参照物价考核制度对各科室物价收费工作进行考核，考核结果与当期绩效考核管理挂钩，并在院内管理月报上给予通报。在兼职物价员管理上，从物价收费政策学习与宣传、规范收费政策执行情况、是否有价格投诉等方面进行专项考核，考核结果与兼职物价员年终绩效管理挂钩。对各种渠道接待的收费投诉及时处理，分析原因，确系不规范收费的，根据物价考核制度对收费责任人给予专项考核并纳入绩效管理。

4.6 与医保部门进行收费政策方面的沟通

医院物价科将医保病历中拒付费用与病历记录核对，逐条推敲医保拒付费用，协同医院医保办及时与市医保部门沟通，从医学专业角度和物价收费政策角度解释该项费用收取的合理性，当双方不能达成一致意见时，由市医保部门组织市物价局、市卫计委、各医院医疗专家一起召开“四方联席协调会”，在尊重医疗规律的基础上，制定出各方均认为合理、可行的政策[11-12]。该方式不但使医院临床主任对物价、医保收费政策的重视程度有了很大提高，也使医保稽核人员对复杂的医疗收费现状有了进一步了解，在沟通交流中互相学习，共同成长。

5 效果

通过完善制度、合理培训、加强费用核查、严格考核等一系列物价收费管理整改，统计比较整改前（2015年）与整改后（2016年）医保拒付病历例次、金额数据，应用SPSS19.0进行统计学分析，P<0.05为差异具有统计学意义。整改实施前后医保拒付病历例次、医疗服务项目收费因素医保拒付病历例次、医疗服务项目收费因素医保拒付病历例次占医保拒付病历例次比的指标变化见表1，整改后各项指标均有明显下降（P<0.05）。整改实施前后医保拒付金额、医疗服务项目收费因素医保拒付金额、医疗服务项目收费因素医保拒付金额占医保拒付金额比的指标变化见表2，整改后各项指标均有明显下降（P<0.05）。

6 讨论

制度是物价管理的保障，流程是制度落实的载体，标准化医疗服务项目数据库是规范收费的基础，多样化培训、严谨的收费核查、严格的考核落实及行之有效的沟通是物价管理的必要手段，几者相互衔接，缺一不可。物价管理工作的规范及整改，不但有效降低医保拒付例次及金额，还对提高患者满意度、树立医院良好社会形象起到了显著作用。但物价管理是一个持续改进、不断完善的过程，因此，医院物价管理部门要不断追求新的管理方式和管理目标，提高医疗收费管理质量。在完善制度、优化流程、培训学习、考核落实、有效沟通的基础上，还要进一步完善信息平台建设，实行违规费用实时监控[13]，特别是医保费用的监控，将不合理、不规范收费控制在萌芽状态。

作为医院物价管理职能部门，既要站在政府的立场严格管理，又要站在医院的角度维护医院利益[14]，本着以实现规范收费、降低患者经济负担、减少因不规范收费造成的医院经济利益及社会效益损失的目的，合理医疗，服务于民，努力实现政府、医院、患者三方利益共赢的和谐局面[15]。

[参考文献]

[1] 叶小巾，程苏华，孟军，等.医保门诊实时结算费用拒付分析及应对措施[J].中国卫生经济，2016，35（10）：32-35.

[2] 胡洋.政府、医院与患者三者互动关系中的中国医疗费用控制策略研究[D].武汉：华中科技大学，2007：17-19.

[3] 李中凯，廖原，牛伟亚等.病案稽核医保违规问题的分析[J].中国病案，2015，16（11）：19-20.

[4] 曲刚.医疗保险基金使用与监管中的若干管理问题研究[D].沈阳：东北大学，2014：15-16.

[5] 张兰卿.探讨医院医疗收费价格管理工作存在的问题及对策[J].现代经济信息，2015，30（8）：88-89.

[6] 王东.加强医院物价管理，搞好人文关怀，体现“阳光收费”[J].中国管理信息化，2014，17（2）：104.

[7] 田桂香.医保政策执行中医生的作用及问题探讨[J].医学与哲学，2010，31（12）：46-47.

[8] 李强.医疗保险违规医保医师制度研究[D].济南：山东师范大学，2012：12-15.

[9] 董岩，张发荣.当前医院物价管理工作存在的问题与对策分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（15）：164-165.

[10] 常雁军.精细化培训解决医院收费中的问题探讨[J].当代医学，2015，21（2）：11-12.

[11] 高胜霞，童雪君，魏丹丹.扬州市某三甲医院医保费用拒付问题的浅析[J].江苏卫生事业管理，2016，27（1）：122-123.

[12] 尹芹，赵昌会，俞群俊，等.城镇职工基本医疗保险住院费用拒付原因及对策--以昆明市某三甲医院为例[J].卫生软科学，2014，28（7）：450-452.

[13] 蔡欣蕓，但秀娟，苑萍.医院医疗服务价格管理信息化平台建设的探讨[J].中国数学医学，2016，11（6）：86-88.

[14] 王莉燕，马泳，刘凡娜.新医改环境下公立医院物价管理面临的困惑及解惑之道[J].中国社会医学杂志，2014，31（6）：392-394.

[15] 陈炜炜，丁天鹏，施根林，等.关于医保拒付问题的分析及对策探讨[J].卫生软科学，2015，21（2）：11-12.endprint