22例分化综合征的临床分析

曾雁玲+林哲耀

[摘要] 目的 探讨全反式维甲酸（ATRA）联合亚砷酸（ATO）治疗急性早幼粒细胞白血病所致的分化综合征（DS）的临床特征，复习文献归纳高危因素及防治进展。 方法 回顾分析我院22例分化综合征的临床表现、治疗及预后。 结果 本组病例中，男性多于女性，40岁以上居多，初诊白细胞计数多高于10×109/L，DS发生的时间在ATRA治疗后的3～15天，多在10天左右。临床症状中呼吸困难最常见，白细胞均较发病时升高，经地塞米松、减量或停用维甲酸、羟基脲、高三尖杉酯碱、联合化疗等治疗症状缓解。 结论 白细胞计数高于10×109/L、男性、年龄≥40岁、S型融合基因PML-RaRa可作为DS发生的其高危因素，及早发现DS，及早使用糖皮质激素及相应治疗可以降低死亡率。

[关键词] 分化综合征；急性早幼粒细胞白血病；全反式维甲酸；亚砷酸

[中图分类号] R733.71 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-215-03

Clinical analysis of 22 cases of differentiation syndrome

ZENG Yanling LIN Zheyao

Department of Hematology，Nanping NO1 hospital affiliated to Fujian Medical University，Nanping 353000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of all-trans retinoic acid （ATRA） combined with arsenic trioxid （ATO） in the treatment of acute promyelocytic leukemia-induced differentiation syndrome（DS），and to review the high-risk factors and prevention progress. Methods The clinical manifestations，treatments and prognosis of 22 cases of differentiation syndrome were retrospectively analyzed. Results In the study，all patients included more males than females，majority more than 40 years old，were newly diagnosed with white blood cells higher than 10×109/L and DS occurred among 3-15 days after ATRA treatment，with average of 10 days.Dyspnea were the most common clinical manifestation，and white blood cells were higher than in the onset.But after treatment with dexamethasone，reduction or discontinuation of arsenic trioxid，hydroxyurea，homoharringtonine and combination with chemotherapy，the symptoms above achieved remission of symptoms. Conclusion White blood cell count is higher than 10×109/L，male，age≥40 years old，Fusion Gene PML-RARA（S） can be considered as high-risk factors to predict DS，to discover early DS，early use of glucocorticoid and corresponding treatment can decline the mortality.

[Key words] Differentiation syndrome；Acute promyelocytic leukemia；All-trans retinoic acid；Arsenic trioxid

急性早幼粒細胞白血病（APL）在治疗过程中可出现分化综合征（DS），严重者可危及生命。DS最早由Frankel等描述[1]，以往也称为维甲酸综合征或类维甲酸综合征，表现为不能解释的发热、体质量增加、外周性水肿、肺间质性浸润的呼吸困难、胸腔和心包积液、间断性低血压、急性肾衰竭[2]。其缺乏特异性诊断标准，较易忽略。本研究回顾分析我院22例在使用ATRA联合ATO治疗过程中发生DS患者的临床特点和治疗情况，以利于对DS的更深认识。

1 材料与方法

1.1 一般材料

我院2010年1月～2016年1月共22例DS病例，其中重度DS 4例（18.18%），轻度18例（81.82%）。

1.2 方法

1.2.1 观察使用ATRA联合ATO治疗过程观察是否有发热、呼吸困难、体重增加、低血压、心包和胸腔积液、肺间质浸润等表现。

1.2.2 监测血常规，分析初诊时的骨髓象、血象、融合基因、D2聚体等结果。

1.2.3 诊断标准：APL诊断和疗效参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》（第3版）的有关标准。DS的诊断：根据Frankel等描述的症状和体征诊断DS：在ATRA或ATO治疗过程中出现呼吸困难、不能解释的发热、肺部浸润或胸腔积液、肾功能不全、心包积液、不能解释的低血压、下肢浮肿等[5]。如果患者有4种或多于4种上述症状或体征将归类为重度DS，有2～3种上述症状或体征的为轻度DS[2]。endprint

1.2.4 治疗：（1）APL的治疗：ATRA口服40～60mg/d，同时静滴ATO 10mg/d。（2）DS治疗：静脉地塞米松10～20mg/d，依据症状轻重减量或

停用ATRA；依据白细胞升高程度加用羟基脲、高三尖杉酯碱、联合化疗，对症支持治疗。

1.3 统计学处理

所有临床资料应用SPSS19.0版软件进行统计学处理。临床症状发生率比较采用Fisher确切概率法，P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本组患者男：女=8：3，年龄在13～66岁，其中40岁以上共14例（63.6%），40岁以下的8例（36.4%）。

2.2 初诊时生物学特征

22例患者初诊时白细胞计数、血红蛋白量、血小板计数、D2聚体值见表1。其中白细胞计数大于10×109/L有13例（60%）；HB≥100g/L有8例（36%），HB<100g有14例（64%）；另初诊的融合基因PML/RaRa L型共14例，其中有2例合并有FLT3-ITD阳性，S型8例，重度DS表现者均为S型。

2.3 诊治过程中的资料

2.3.1 开始治疗距发生DS的时间 该组病例发生DS时间在开始治疗第3 ～ 20天，平均（11.09±4.97） d，中位时间11d。死亡的2例均为第3天出现DS。

2.3.2 临床表现的统计 22例患者DS临床表现详见表2。其中出现4个或以上症状的（重度）有4例（占18.18%）。轻型及重型DS临床症状及发生率比较见表3，提示发热、肾功能不全、低血压在重型DS患者中发生率明显高于轻型患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3.3 最高的白细胞 白细胞均增高，在（6.32～200）×109/L，平均（65.02±63.12）×109/L，为就诊时6～40倍。

2.3.4 治疗及效果 全部病例均给予静滴地塞米松10～20mg/d，直至症状消失，其中10例轻型DS糖皮质激素治疗症状缓解，3例轻型同时维甲酸减量，1例轻型同时停用维甲酸；另有4例轻型及4例重型DS使用糖皮质激素、停用维甲酸，其中5例联合使用羟基脲（1.0 tid），2例加用高三尖杉酯碱（3mg/d连用4～5d）、1例联合化疗（柔红霉素60mg/d，d1 ～ 3；阿糖胞苷0.1qd，d1～5）。治疗后2例重型死亡，其中1例因呼吸衰竭死亡，1例因颅内出血死亡。其余均缓解，并继续接受APL治疗达到疾病缓解，目前随访均为缓解状态。

3 讨论

分化综合征是维甲酸或亚砷酸治疗APL的严重并发症，多在第1周及第3周发生，可增加ALP的死亡率，严重影响APL的治疗效果，故早期认识、及时处理DS是防止其进展、减少其对患者危害的最好办法。本研究综合近几年22例DS病例特点，复习文献，归纳DS高危因素及早期特征。本组DS病例在11d左右发生，且越早发生病情越严重。文献报道其发生率在2%～27%，病死率在5%～29%[2]。DS发病机制不十分明确，主要机制和粘附因子、细胞因子、趋化因子相关[3]。上述因子如CD11a、CD18、CD15s、ICAM-1、CCL2、CXCR4等高度表达于肺部，导致APL细胞浸润肺部而发生DS[3]。故DS早期即可出现胸闷、呼吸困难。本组22例中呼吸困难症状出现最多。一些国内外文献表明DS有自身的高危因素有助于临床监测及预防DS发生：Jeddi等单变量分析研究，其研究表明年龄≥40岁作为DS高危因素之一[2]；Montesinos等多变量分析研究白细胞增高可以作为DS的独立预测因素；研究表明S型较易发生维甲酸综合征或高白细胞瘀滞。同时FLT3-ITD可作为M3预后不良的基因突变[4]。目前国内外资料均未提示发病时血红蛋白量和DS的发生具有相关性，故HB作为预测指标意义不大[5]。国内宋奎等学者单变量分析DS预测指标显示DS发生与血小板计数、D2聚体无相关性[6]。综上所述白细胞计数高于10×109/L、男性、年龄≥40岁、S型融合基因为其高危因素[3]；而DS发生和血红蛋白、血小板计数、凝血功能无关。本组22例病例中符合上述特点：男性居多，年龄多为40岁以上，初诊白细胞高于10×109/L为多，S型PML-RARA融合基因多。目前国内关于该方面统计分析不多，主要原因是没有多中心的分析數据，多为分散小病例数的分析[7]。但上述特点可以帮助专科医师，关注上述高危因素有助于及早治疗。DS治疗：（1）地塞米松：国内外很多研究发现地塞米松可有效减少肺泡上皮细胞分泌炎性细胞因子，从而控制DS的发生。故早期就应用地塞米松10～20mg/d，直至症状消失，这是国内外指南明确指出的。但对于是否需要预防使用糖皮质激素，存在争议，有研究表明初诊高白细胞者可以预防使用，能降低DS发生率和死亡率[8]。（2）减量或停用维甲酸：各项研究观点不一[9-10]，笔者认为DS达重度，且化疗和糖皮质激素未达到疗效时应停用维甲酸，以确保患者生命安全。（3）加用化疗药物：可以使用羟基脲、联合化疗等，联合化疗多为柔红霉素、去甲柔红霉素、高三尖杉酯碱联合阿糖胞苷。甚至不少研究表明为避免DS的发生，APL患者早期的治疗中即可以加用联合化疗，但要注意观察骨髓抑制情况及化疗副作用[11-13]。（4）其他治疗如吸氧、利尿剂、输血、输血小板、机械通气等支持治疗[2]。（5）未来还有针对DS机制的趋化因子拮抗剂、FLT3-ITD酪氨酸激酶抑制剂等可能用于DS防治方面，值得期待[3]。

急性早幼粒细胞白血病因为维甲酸和亚砷酸的治疗使用，目前缓解率可以达到78%左右，称为可以治愈的血液恶性肿瘤，属于效果最好的白血病。然而在使用维甲酸、亚砷酸过程中如果出现DS，尤其出现重度DS，可能危及患者生命，增加死亡率[14-15]。故治疗过程必须重视DS，本研究意在总结既往病例资料，查阅相关文献，总结早期发现DS的高危因素，期望早期干预，将危险性降至最低水平，使患者受益。本研究存在以下局限：因本院为地市级三级医院该病患不多，故本研究病例数不多；且没有和未发生DS的患者进行对照研究，故仅能提供临床特点供临床医师参考，还待进一步深入研究。endprint

[参考文献]

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