断指或断肢再植成活因素的回顾性分析

洪乔阳+陈剑锐+张学敏+徐耿填+郭跃跃

[摘要] 目的 分析影响断指或断肢再植成活的因素。 方法 随机抽取我院断指再植患者25例，断肢再植患者20例。观察各种因素对患者再植成活的影响情况。 结果 25例断指患者中，成活者24例，坏死者仅1例，断指成活率为96%；20例断肢患者中全部均成活，断肢成活率高达100%，总成活率98%。 结论 在断指/断肢再植成活单因素分析中，患者年龄、伤情程度、保存方法、致伤原因等和再植成活相关，患者性别、输血等因素和再植成活不相关；多因素分析中，患者致伤原因，肢体伤情，吻合质量，术后管理等对断指/肢再植成活均有影响。

[关键词] 断指/肢；再植；成活；影响因素

[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-177-04

Retrospective analysis of replantation of amputated fingers or severed limbs

HONG Qiaoyang CHEN Jianrui ZHANG Xuemin XU Gengtian GUO Yueyue

Second Department of Orthopaedics，the People's Hospital of Jieyang City，Jieyang 522000，China

[Abstract] Objective To analyze the factors that affect the replantation of severed finger or limb. Methods Twenty-five patients with replantation of amputated limbs and twenty patients with amputated limb were randomly selected.The influence of various factors on the replantation of patients was observed. Results Twenty-five patients with replantation of amputated limbs，24 patients were survival，1 patient was bad dead，the survival rate of the severed finger was 96%.All twenty patients with amputated limb were survival，the survival rate of amputated limbs was 100%.The total survival rate was 98%. Conclusion In replanted successfully single factor analysis of the severed finger or amputated limbs，the age，degree of injury，preservation methods，injury cause and replantation of patients are associated，the gender and album intransfusion of patients are not related to reproduction.In multifactorial analysis，the injury cause，degree of injury，quality anastomosis，postoperative management of patients and replanted successfully of severed finger or amputated limbs are associated.

[Key words] Amputated fingers or severed limbs；Replantation；Survival；Influence factor

在工业发展的背景下，生产过程越来越依赖机械化，导致人们操作机械的机会也随之增加，在操作的过程中一旦不注意便会引发手部受伤，增加断指/肢的风险。而针对断指/肢患者，通常采取断指/肢再植术治疗，其为一种精细手术，主要是指借助于手術显微镜，将完全或不完全断离的肢体中离断的血管重新吻合、行彻底清创，并作骨，神经，肌腱及皮肤的整合和修复，进而帮助断指/肢恢复原有功能 [1]。随着显微无创技术的逐年提高，断指/肢的再植成活率普遍以达到90%以上，同时术后的功能恢复也比较好。但是影响断指/肢再植成活的因素还是普遍存在于术前，术中及术后[2]。现对我院25例断指再植患者和20例断肢再植患者成活的影响因素分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月～2017年1月收治的断指（25例）和断肢（20例）患者作为研究对象，断指患者中男13例，女12例；断肢患者中男9例，女11例；年龄4～54岁。离断指体：拇指7例，食指3例，中指5例，环指6例，小指4例；离断平面：近节离断伤8例，中节离断伤6例，末节离断伤11例。离断肢体：上肢9例，下肢11例。缺血时间：最短4h，最长13h，平均7.5h。

1.2 研究方法

1.2.1 手术治疗方法 （1）断指再植方法：在臂丛麻醉下进行，麻醉效果显现后，使用电子止血带以压力为35kpa进行止血，止血所需时间大约为90min。随后常规行清创，并根据患者的实际情况适当缩短指骨，完成之后使用直径为1.2mm的克氏针贯穿固定指骨，采用3-0肌腱缝线“8”字缝合伸指肌腱，采用Kessler缝合方式缝合屈指肌腱，遵循先吻合动脉再吻合静脉的原则对动静脉进行缝合，在显微镜下用10-0或11-0的无损伤缝合线进行吻合，采用8-0无损伤缝合线束膜外吻合神经。松开止血带，对毛细血管反应的良好情况进行仔细观察，并采用无菌纱布对伤口进行包扎，同时采用石膏托对其行固定处理 [3]。（2）断肢再植方法：根据病人的不同情况合理选择麻醉方式，并行普通的常规清创及血管床的12.5U/mL肝素等渗盐水清洗[4-6]。再植手术的进行主要分为：①骨支架的重建：适当缩短骨，上肢骨缩短较多，下肢骨可缩短较少，内固定要求简便迅速，同时也要稳固，通常可用1 ～ 2枚螺丝钉行贯穿固定处理，针对经关节的离断，若关节面已经遭到破坏，可选取关节融合术或关节成形术骨骼固定治疗，并在骨断端的周围植入部分未遭到污染的碎骨片以达到促进骨愈合的目的；②血循环的重建：血管清创过程在手术显微镜下开展，仔细修去血管附近的血管外膜和损伤的血管组织，对血管深层软组织作必要的缝合，主要缝合浅静脉；③肌肉与肌腱的修复：采用36号不锈钢丝或用丝线行Bunnell“8”形对端吻合；④神经的修复：尽可能的将神经束膜的缝合或神经外膜的缝合修复放于再植手术过程中完成；⑤皮肤的覆盖：在进行缝合的过程中要时刻注意皮肤张力，不可过紧，否则极易压迫静脉，导致血液回流受到影响。术后采用石膏托对患肢行固定处理等[7]。endprint

1.2.2 断指或断肢再植成活因素分析方法 收集患者临床资料，包括患者年龄、性别，断指/断肢范围、断指/断肢保存方法、伤情严重程度、术后出现的并发症等，总结后采用单因素和多因素分析患者再植成活因素。

1.3 观察指标

以患者再植成活例数和坏死例数为观察指标，统计断指/断肢患者再植成活和坏死例数；以单因素和多因素分析影响断指/断肢再植成活因素。

1.4 统计学处理

本次研究所得数据采用20.0版本的软件SPSS进行数据统计，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，并采用多因素Logisitc回归分析影响再植成活的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

25例断指患者中24例成活，1例坏死；20例断肢患者中20例均成活。再植成活单因素分析，经分析患者临床资料，发现患者年龄、伤情严重程度、断指/断肢保存方法、致伤原因等和患者再植成活相关，患者性别、输血等因素和再植成活不相关，见表1；多因素分析，在上述提及的单因素中，也可成为影响患者再植成活的独立危险因素，此外血栓形成、术后血管痉挛也可成为影响再植成活的危险因素，见表2。

3 讨论

经总结，影响断指/断肢患者再植成活的因素有多种，其原因主要在于血管条件，年龄等因素有关[8]，其他影响因素分析如下：

3.1 术前因素

（1）断指/肢的条件：指体无明显挤压伤和多发骨折，此类断指基本上可以进行再植，且成功率一般较高[9]。（2）致伤的原因：如切割伤，断面干净整齐的患者较为适合进行再植；若血管神经束及挫伤不明显则成功率较高；若骨骼及软组织损伤严重则成功率较小。（3）再植的时限：常温下一般不超过6h，如肌肉较少的手指缺血时间可延长至10h。（4）损伤的程度：分为完全性断离和不完全性断离，结合其他因素判断预后情况[10]。（5）指别：拇指占整支手功能的40% ～ 50%缺损后手的功能严重受损，因此要尽可能的进行再植。

3.2 术中因素

术中因素重要有麻醉方式和吻合技术等。术中麻醉方式：一般分为硬膜外阻滞，臂丛神经阻滞，静脉麻醉等。如硬膜外阻滞理论上适用于全身，但主要用于腹部及下半身较为安全，而臂丛神经阻滞作用的范围较小，作用较为精确，所引起的副作用也相对较小[11]。吻合技术：吻合技术的好坏主要体现在进针的手法，角度，针距，边距等。若针距过大易漏血，针距过小导致缝合所需针数过多易形成血栓；若边距过大则会引起血管边缘内翻引起血栓的形成，若边距过小则血管边缘容易拉断。进针准确与否是影响吻合血管是否通畅的重要因素之一[12]。

3.3 术后因素

术后应给予优质的护理干预措施，有助于提升临床疗效。据大量的临床数据显示，诱发断指再植失败的一项重要因素为术后24h内出现血管危象，特别是动脉危象。因此要时刻注意患者的情况，注意有无血栓形成。同时要注意体位护理，防止包扎过紧影响血运；饮食护理高蛋白，高糖，注意维生素类的摄取；注意患者的心理和精神护理等[13]。

3.4 其他因素

（1）年龄因素：青壮年在离断时首选手术再植，且手术的成活率较高，恢复较好，而老年人不宜进行长时间手术，且恢复不良。（2）断指/肢的离体保存方式：离题保存方式对术后成活率有很大影响，断指/肢应冷藏保存，保证其活性；尽量保持清洁，不被其他异物污染，伤后送达救治的时间越早，术后成活率相对来说越高。（3）血管条件：血管条件的好坏一般指吻合部分的管径粗细，管壁的光滑程度，是否有粥样硬化斑块及血管的弹性情况等。（4）患肢制動因素：若患者缺乏正确的自我保护意识，出现过多活动的现象，则极易对已吻合的血管产生牵拉，进而诱发反射性血管痉挛及血管危象，致使再植失败。因此，为了避免此类现象的发生，通常需及时采用石膏对患者的前臂和患手功能位行制动处理，与此同时，应适度将患肢垫高。其目的在于加快患者的静脉及淋巴回流，进一步减轻局部组织水肿症状。除此之外，嘱咐患者在休息的过程中取健侧侧卧，尽量保护患侧，让患肢血液循环能够长期处于一种通畅状态 [14]。（5）疼痛刺激：疼痛属于一种应激源，不但会给患者的生理带来一定的负性影响，同时还会给患者带来一系列负性情绪，诱发患者的身体出现病理、生理改变。通常情况下，疼痛冲动可向后神经根神经节内传导，随后其将继续波及其他感觉神经，并向中枢传导，此时，极易诱发血管痉挛，若无法及时给予针对性干预，疼痛继续加剧可诱发血管危象，进而加重病情，导致再植指体坏死。所以，医护人员术后应及时给予镇痛（PCA）泵，同时辅以止痛药物、心理护理等干预措施以帮助病人缓解疼痛，促进其从生理及心理上均处于健康状态。（6）术后用药：若想确保再植成功，离不开术后用药的合理性。若能够正确使用抗生素、抗痉挛、扩容、抗凝等药物可发挥预防感染及血管痉挛、减少血栓形成、增加血容量等功效，进而可以确保血流的通畅。因此，为了确保拥有充足的血容量，术后每天的液体量应维持在3000mL。值得注意的是，在进行换药操作的过程中应严格按照无菌操作原则进行，以避免感染的发生。

血管危象除了与血管质量、软组织损伤程度以及吻合技术等内在原因相关之外，还与患肢制动、疼痛刺激以及术后用药等因素相关，因此，术后要密切监测再植指的情况。血管危象通常可分为两种类型，一种为动脉危象，其主要的临床症状表现为再植指皮肤苍白、张力低、皮温低。如果有动脉危象的症状出现要给予局部或全身解痉、抗凝处理，若半小时后未见任何改善者需及时行手术探查[15]；另一种为静脉危象，表现为皮肤逐渐变暗紫，张力高，皮肤温度下降，少数可有水疱出现，毛细血管充盈时间低于1s，严重的甚至可消失[16]。一旦有上述症状出现，应立即观察患者是否有患指受压的现象，同时及时更换伤口敷料，若处理后未见任何缓解，可通过拔甲或者指端侧方小切口放血等方式立即建立侧枝循环[17]。endprint

综上所述，在本研究中，经单因素和多因素分析，发现患者再植成活因素和年龄、伤情严重程度、断指/断肢保存方法、术后血管痉挛、血栓有关，这几个因素的logisitc回归系数分别为0.995、1.674、0.916、1.041、2.108，且均P<0.05，相关性较强，由此可知，上述几个因素是影响断指/断肢再植成活的独立危险因素。

[参考文献]

[1] 方彩琼，周志华，叶伟德.断指再植术后成活率影响因素分析及护理对策[J].中华全科医学，2014，12（7）：1156-1158.

[2] 宋溦，黄东，邱斌，等.缺乏可吻合静脉的末节断指再植的研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2015，33（01）：111-112.

[3] Erika davis sears，MD，MS，et al.Economic analysis of revision amputation and replantation treatment of finger amputation injuries[J].Plastic and reconstructive surgery，2014，133（4）：827-840.

[4] 张志敏，李俊明，黄春霞，等.前臂断肢再植的临床研究[J].中国医学创新，2010，7（5）：57-58.

[5] 桑海燕，刘倩，朱凤珍，等.2例断指再植术后并发急性心梗的病情观察与护理[J].实用手外科杂志，2013，27（1）：94-95.

[6] Zelimir Orkic，Boris Mraovic，Slavica Kvolik，et al.Does the type of anesthesia administered affect the efficacy of medicinal leech therapy after finger replantation：clinical observations in a 6-year-old boy[J].Paediatric anaesthesia，2012，22（6）：605-607.

[7] 宋利华.探讨提高特殊性断肢断指再植的成活率及功能恢复[J].四川医学，2010，31（4）：488-490.

[8] Lin CH，Aydyn N，Lin Y，et al.Hand and finger replantation after protracted ischemia（more than 24 hours）[J].Annals of Plastic Surgery，2010，64（3）：286-290.

[9] 李志杰，高伟阳，闫合德，等.严重多发锐器伤伴断肢（指）损伤的控制治疗[J].中华显微外科杂志，2010，33（3）：194-196.

[10] 彭湘霖.特殊性断肢断指再植的成活率及功能恢复探讨[J].中外医学研究，2012，10（28）：129.

[11] 李晓林，穆广态，王涛，等.断腕合并断指再植成活1例[J].宁夏医学杂志，2013，35（2）：192-192.

[12] 刘堂鑫，姚忠军，何明武，等.小儿断指再植126例临床回顾性分析[J].湖北医药学院学报，2016，35（1）：30-33.

[13] DA Stewart，CJ Coombs.SUCCESSFUL REPLANTATION OF A FINGER IN AN 8-MONTH OLD CHILD[J].Hand surgery：an international journal devoted to hand and upper limb surgery and related research：journal of the Asia-Pacific Federation of Societies for Surgery of the Hand，2013，18（3）：421-423.

[14] 孫法威，梁志学.断指再植十年进展[J].实用手外科杂志，2015，8（3）：297-299.

[15] 傅丹，高洁.外伤断指后不良心理状态对断指再植成活率的影响[J].吉林医学，2016，37（2）：506-506.

[16] 赵红卫，段锋彦，焦耿军.断指再植573例体会[J].西北国防医学杂志，2013，12（1）：14-17.

[17] 郑根存，刘培杰，张玉邦，等.静脉皮瓣和动脉皮瓣在断指再植后皮肤软组织损伤修复中的应用[J].环球中医药，2013，6（z1）：112-113.endprint