Pierre Robin序列征15例临床及随访分析

李文娟+梅家平+杨勇+叶素芬+李坚旭

[摘要] 目的 探讨Pierre Robin序列征患儿的临床特点及随访情况，为合理诊治提供依据。 方法 回顾性分析2012年1月～2017年3月本院新生儿病房收治的Pierre Robin序列征患儿的临床资料，总结患儿临床特点和诊治要点。 结果 15例Pierre Robin序列征患儿均具有小下颌畸形、舌后坠及喂养困难、呼吸困难等典型临床特征，12例有腭裂。15例患儿按临床分级给予综合治疗，其中5例放弃治疗后死亡。10例病情好转出院的患儿中，2例失访，8例随访患儿中6例生长发育指标与正常同龄儿童相仿，2例生长发育较正常同龄儿童落后。 结论 临床医生深刻认识Pierre Robin序列征的临床特征有助于早期诊断本病，按本病分级制定个体化治疗方案能有效改善患儿预后。

[关键词] Pierre Robin序列征；小下颌；腭裂；舌后坠

[中图分类号] R782.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-79-03

Clinical and follow-up analysis of 15 cases of Pierre Robinsequence signs

LI Wenjuan MEI Jiaping YANG Yong YE Sufen LI Jianxu

Department of Neonatal，Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Southern Medical University，Shenzhen 518000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and follow-up of children with PierreRobin sequencesigns， and to provide evidence for rational diagnosis and treatment. Methods The clinical data of children with Pierre Robin sequencesignsadmitted in our neonatal ward from January 2012 to March 2017 were analyzed retrospectively，the clinical features and diagnosis and treatment of children were summarized. Results 15 cases of Pierre Robin sequencesigns were with micrognathia，tongue fall and feeding difficulties，breathing difficulties and other typical clinical features，there were 12 cases with cleft palate.15 children were given comprehensive treatment according to clinical classification，5 cases of them died after giving up treatment.Of the 10 children who were discharged from the hospital，2 cases were lost and 8 cases were followed up.6 cases of the children were similar to those of normal children of the same age，and 2 cases were less developed than those of normal children of the same age. Conclusion Clinicians have a profound understanding of the clinical features of Pierre Robin sequencesigns，which is helpful for the early diagnosis of this disease.According to the classification of the disease，it is possible to develop an individualized treatment plan to improve the prognosis of the children.

[Key words] Pierre Robinsequence signs；Micrognathia；Cleft palate；Tongue fall

Pierre Robin序列征臨床表现是：小下颌畸形、舌后坠、腭裂或高腭弓[1]，本病易引起呼吸道阻塞造成喂养困难、气促、青紫，严重者可导致死亡。目前国内此病报道增多，但临床仍有漏诊和误诊。本研究回顾性分析2012年1月～2017年3月本院新生儿病房收治的15例Pierre Robin序列征患儿的临床资料，旨在探讨本病的临床特点、诊治经验和随访情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2017年3月本院新生儿病房收治的Pierre Robin序列征患儿。诊断标准：具有小下颌畸形、舌后坠及喂养困难、呼吸困难等典型临床特征。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 回顾性分析Pierre Robin序列征患儿的临床资料，记录患儿入院情况、个人史、母孕期高危因素、临床情况、辅助检查、治疗转归、随访情况。endprint

1.2.2 实验室检查 全部病例均进行胸部X线片、头颅彩超、心脏彩超、条件允许的进行头颅MRI检查及染色体检查。

1.2.3 Pierre Robin序列征分级诊断标准[1] 1级为仰卧位时无明显呼吸困难，间歇性舌后坠，仅需侧卧位喂养；2级为仰卧时间歇性轻度气道梗阻，侧卧位时无气道梗阻；持续性舌后坠；喂养导致呼吸窘迫；3级为仰卧时中度至重度气道阻塞；侧卧时仍有气道阻塞；持续性舌后坠，不能经口喂养。

2 结果

2.1 一般情况

研究期间一共诊断Pierre Robin序列征15例，均在入院后3天内确诊，其中外院转入3例。男9例，女6例；就诊日龄0～2天9例，10天以内5例，24天1例；出生体质量2.75～3.55Kg。

2.2 主要临床特征

15例患儿均有典型小下颌畸形、舌后坠、喂养困难、呼吸困难，发作时均有吸气性三凹征；主要表现为阵发性发绀2例；伴喉中痰鸣8例，仰卧位时症状明显，侧卧位或俯卧位是症状减轻或消失。8例合并肺炎。按Pierre Robin序列征分级，本组15例患儿中1级2例（13.3%），2级8例（53.3%），3级5例（33.3%）。

2.3 合并其他畸形

2例合并大脑发育异常，2例合并心血管畸形，1例合并尿道下裂，1例合并外耳道发育异常。

2.4 辅助检查

胸部X线检查15例，其中8例可见小斑片状模糊影，提示肺炎。3例行头颅MRI检查，其中1例示第三脑室及透明隔增宽，2例示新生儿缺氧缺血性脑病。15例均行心脏彩超检查，其中2例示室间隔缺损，5例示动脉导管未闭。15例患儿TORCH检查均未发现异常。5例行染色体检查，其中1例未见异常，其他4例均显示染色体多态性。

2.5 近期疗效

患儿入院后根据分级采用不同喂养方法，1级患儿采用抬高上半身并侧卧位，使用腭裂专用奶嘴喂养；2级患儿鼻饲喂养，抬高上半身并侧卧位鼻饲母乳或配方奶；3级患儿因病情较重给予气管插管机械通气、肠外营养支持及维持电解质平衡。同时，所以患儿均积极予抗感染、吸痰等对症支持治疗。治疗过程中，5例患儿因合并多种严重合并症家属放弃治疗后死亡。10例患儿治疗后好转出院。

2.6 随访结果

对出院患儿进行0 ～ 2年随访。5例放弃治疗的患儿，均在放弃当天或第2天死亡。10例病情好转出院的患儿中，2例失访，6例出院后第1年身高及体重均在第10～60百分位之间，2例存在不同程度喂养困难，生长发育较正常同龄儿童落后（低于正常同龄儿童体重第10百分位）。

3 讨论

Pierre Robin 序列征是一组病因复杂、临床表现多样的先天性畸形，通常被描述为小颌畸形、舌后坠、以及上述畸形引起的上呼吸道机械性梗阻和喂养困难。大约58%～90%的患儿伴有腭裂[2]。本组病例中15例患儿均具有小下颌畸形、舌后坠及喂养困难、呼吸困难等典型临床特征，12例伴有腭裂。该综合征的畸形可单独存在，也可以是某些复杂畸形的一部分，最常見的有Stickler综合征、Treacher Collins综合征、Velocardiofacial综合征等[3]。Pierre Robin 序列征死亡率为3.6%～21%。早产或有相关联的畸形或综合征的死亡率更高[4]。美国最近一项研究，统计2001～2012年181例Pierre Robin序列征婴儿，平均随访35个月，发现，总死亡率为16.6%，合并心脏或中心静脉系统畸形死亡率分别为39%和33%[5]。本组病例中放弃治疗后死亡的2例为早产儿，3例合并其他畸形，如大脑发育异常、心血管畸形等。

本病病因尚不清楚，可能与遗传及环境因素有关，也可能与宫内巨细胞包涵体病毒感染有关。但本研究中，15例患儿血TORCH检查均为阴性，未找到宫内巨细胞病毒感染的证据，可能与样本量少有关。近期研究表明，SOX9基因，是重要的软骨形成的调节基因，可能与多人受累家庭中非综合征Pierre Robin序列征有关[6]。更多研究表明，多个非编码成分与颌面部SOX9表达的调节有关，在Pierre Robin序列征患者中，这些条件成分位点缺失，导致特征性表型的出现[7]。目前国内Pierre Robin序列征的临床报告，均未行基因诊断，主要依靠临床诊断[8-9]。该畸形形成过程的假说中，目前最为大众接受，并且已经在动物模型（鼠）上被证明了的是下颌骨发育不良假说[10]，此假说认为：本病发病基础是下颌骨发育不良，下颌骨小且双侧对称性后缩，随后会导致口腔容量小，舌位置异常以及上颚关闭的二次损害。舌后坠是造成呼吸困难的主要原因，舌坠入咽下间隙后，影响了会厌的运动，使呼气容易，吸气困难。呼吸困难和舌后坠可能是导致喂养困难的主要原因。

因此，Pierre Robin序列征患儿面临的两大问题为气道堵塞和喂养困难。本组研究15例患儿的共同临床表现为生后不同程度的呼吸困难、喂奶后加重及喂养困难。早期解决气道堵塞及喂养困难是治疗的关键。保守治疗中首选体位疗法，采用俯卧或侧卧位。有研究表明，单纯体位治疗Pierre Robin序列征患儿成功率高达40～70%[11-12]。如以上方法无效，则采用人工气道的建立，主要包括口腔气道、鼻咽气道、气管插管和喉罩的长期使用等多种方法。手术治疗包括唇舌粘连术、口底骨膜下松解术、下颌骨牵引成骨术等可以缓解患儿的呼吸困难症状。本研究根据Cole等[13]学者对Pierre Robin序列征的分级和处理原则，对15例患儿进行分级处理，其中1级患儿采用抬高上半身并侧卧位，使用腭裂专用奶嘴喂养，明显减少了呛咳及反流的发生；2级患儿留置胃管鼻饲喂养，抬高上半身并侧卧位鼻饲喂养；3级患儿予气管插管、呼吸道辅助通气及肠道外营养支持资料。

随访发现，随着年龄增长，大部分患儿一级或二级气道情况可以好转，评级下降。考虑可能与下颌骨增长速度较舌增长更快，舌后坠随之减轻有关。随着患儿年龄增长及气道情况的好转，患儿的全身营养情况也会出现飞跃性增长，部分患儿可以1岁以内达到追赶生长，与文献报道一致[14]。Drescher等[15]对34例Pierre Robin序列征患儿和34例正常对照组比较认知功能，34例Pierre Robin序列征患儿通过正畸装置阻止缺氧。两组患者的认知功能都在正常范围内，组间差异无统计学意义。一个单中心研究评估39例非综合征PRS和Stickler综合征患儿，对精神运动和认知水平，语言，饮食行为进行了随访，分别在年龄为15月、3岁、6岁时进行评估。结果是所有患儿认知得分均在正常范围内，并随着时间从15个月～ 6岁认知得分增加。24个年龄最大的孩子学校成绩正常。15个月时74%儿童饮食行为满意[16]。提示一部分患儿如能早期发现、及时采取措施，预后并不都是悲观。endprint

因此，临床医生深刻认识本病的临床特征及诊断要点，早期诊断，按本病的分级制定个体化的治疗方案，对改善患儿的预后和提高生存质量具有重要意义。

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