针刀行业健康发展，规范适应证做“抓手”

费菲

“针刀能实现多次微创，在某些疾病的治疗上优势独具。”李石良教授精辟总结。针刀的针体与针灸针一样也是“针”形，但比针灸针要粗一些，它有多种型号，最常用的型号直径也就是1毫米，通过对病灶点的精准切割，可以达到松解、减压、减张的目的，可以快速解除一些特定的肢体功能障碍、解除疼痛，且简便有效、安全性高，受到越来越多的患者认可。“扳机指”、跟痛症、腱鞘囊肿、肩周炎、膝关节痛、打网球或做家务导致的“网球肘”等常见慢性软组织病变，恰恰是针刀治疗的拿手绝活。但针刀也并非“包治百病”，目前针刀适应证的选择与疗效标准方面尚缺乏指南和规范，诊疗程序也有待完善，值得引起大家的关注。

9月8日，2017中国疼痛诊疗康复产学研论坛暨第十一届全国临床疼痛学术会议上，中国疼痛康复产业技术创新战略联盟秘书长、中华中医药学会针刀医学分会副主任委员、中日友好医院针灸科主任李石良教授谈到了针刀技术在我国的创造性应用和发展前景，并分享了他们从事的一些新的研究的进展和体会。

李石良教授表示，提到针刀疗法，就不能不提针刀医学创始人朱汉章教授。受到软组织松解成功治愈外伤导致手指屈伸障碍的启发，朱汉章教授设计出了一种崭新的治疗器具——小针刀，经过不断地探索、总结，发明了“小针刀疗法”。为了使针刀疗法发展壮大，朱汉章教授夜以继日地忘我工作而积劳成疾，2006年10月，57岁的朱汉章教授因病逝世。

朱汉章教授的突然离世对针刀医学的发展不可避免地产生了一些不利影响，但作为一个充满活力的新興学科，绝不会因为创始人的离去而停止它前进的脚步。近年来，针刀医学的发展呈现出临床技术、科学研究和教育教学等多头并进的喜人局面，针刀医学界的多个“第一”也陆续出现。作为针刀医学临床解剖学的奠基著作，李石良教授所著的《针刀应用解剖与临床》一书于2014年5月由中国中医药出版社出版，这部著作的问世奠定了针刀治疗的解剖学依据，也为针刀医学的规范化培训奠定了解剖学基础。针刀高等教育发展势头迅猛，目前已有北京、湖北、贵阳3所中医药大学开设了针灸专业针刀医学方向本科及研究生教育，但总体来说，针刀的人才培养和基础研究仍显薄弱，制约着针刀医学的发展。

针刀的作用特点在于它是一种微侵袭治疗，作为目前世界上最小的手术刀，针刀可以深入软组织深处进行微切割，它的创伤微小，机体完全可完成自我修复，因此针刀对软组织的松解治疗一般不会导致瘢痕形成，针刀治疗也几乎不会造成医源性伤害，这是一种十分奇妙的医学现象。不仅如此，相关的针刀实验研究还发现，针刀非但不会导致瘢痕形成，反而还会诱导已形成的瘢痕向正常组织转化，这一现象在肌肉组织和韧带组织均得到了证实，目前相关基础研究工作仍在进行中。针刀治疗中还有一种治疗方式也被经常采用，那就是利用针刀对神经鞘膜进行可控刺激，以超限抑制效应来实现镇痛目的。

针刀作用的靶组织是体表软组织，包括深浅筋膜、肌肉、肌腱、韧带、滑囊、腱鞘、关节囊等。针刀治疗成功的关键在于四个方面：第一且首要的因素是适应证的选择要适当，应主要瞄准以体表软组织病变为主要病理变化的疾病（包括颈腰椎疾病的椎管外软组织病变）；第二，病情分析要准确，比如哪些软组织是病变组织？如何确定？通常来说，针刀临床主要以压痛反应为主要体格检查方法，同时结合影像学检查协助确定诊断，超声诊断在软组织病变有一些特异性的表现，是针刀术者可以掌握的新武器，值得引起重视。第三，医生要熟悉解剖结构，保证采用安全可行的手术入路进行治疗，做到既能避开神经血管，又能准确到达靶组织点。第四，医生和患者要熟悉影响软组织疾病康复的关键因素，比如，网球肘、跟痛症患者需要注意避免对病变局部的刺激（前者需要暂停家务劳动、后者则需要尽量减少步行，期限一般是一个月），以免影响手术效果和软组织疾病康复。腰椎间盘突出症患者必须注意要多采取卧床休息的方式进行休养，颈椎病、颈源性头痛（CEH）患者则要注意采取正确的坐姿、睡姿和使用电脑的姿势。

这些病首选针刀治疗

李石良教授提出，对于部分病种而言，针刀疗法具有独特的优势，可称为针刀疗法的优势病种（或可称为绝对适应证，即以针刀疗法为首选治疗方式的疾病），这类疾病大概有40余种，这类疾病包括颞下颌关节功能紊乱病、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（尤其是幼儿）、腱鞘囊肿（尤其是位于手指屈侧的豆粒状囊肿）、前锯肌损伤、上后锯肌损伤、肩胛提肌损伤、肩胛上神经卡压症等。针刀治疗这类疾病往往可以立竿见影、效如桴鼓。

2012年，李石良教授通过严谨的解剖学研究，提出了颞下颌关节功能紊乱病针刀治疗的术式，并在随后的4年里完成了数十例的临床治疗，一般通过3～4次治疗，多数患者的症状获得了完全缓解。

北京高发的“老大难”疾病鼻炎也是针刀治疗的优势病种。李石良教授团队探索出一条治疗鼻炎的新路，可以作为临床上首选推荐的疗法。针刀治疗和蝶腭神经节刺激术这两种技术在鼻炎的治疗上可以实现完美结合，针刀治疗的作用是可以通过切割松解直接对鼻粘膜进行减张减压，迅速缓解鼻粘膜肿胀，针刀还可以通过对颈部的关节突关节囊等组织（目前已经证实这些组织中富含交感神经纤维）进行松解，调整植物神经的功能状态从而间接影响鼻功能；而利用毫针对位于颌面深部的蝶腭神经节进行精确刺激，则可以直接调节该神经节中的交感和副交感神经的功能，通过这两种治疗方式的巧妙配合，可以重建中枢神经系统对外周的交感神经和副交感神经的调节能力，改善慢性鼻炎鼻黏膜的病变，治疗过程中患者能即刻感受到鼻腔通气功能的改善，通过反复刺激，使之实现自主调控、双向调节，从而实现显著持久的疗效。这一临床技术对于鼻炎患者的远期疗效也比较理想，两年的随访统计结果证实60%左右的患者可获得完全缓解。针刀治疗颈源性头痛患者效果也很好，据统计，17%的患者通过一次针刀治疗获得痊愈，且6个月随访无复发。

2017年的临床研究结果显示，针刀治疗对于一些疑难疾病也有一定的效果，但这些疾病情况复杂，通常需要多学科、多手段的干预。这类疾病大约有20多种，包括：头面部的三叉神经痛、面肌痉挛；比较严重的颈椎病（尤其是脊髓型）、影像学检查证实存在有根袖水肿及较严重椎间盘病变的颈源性头痛、痉挛性斜颈、颈性眩晕；肘腕手的肘关节强直、腕关节强直、指关节变形（类风湿性关节炎）、重症腕管综合征等。endprint

在大会演讲中，李石良教授展示了两个非常有代表性的病例：第一个病例是一个刚刚两岁的患儿，家长在20多天前发现孩子的右拇指不能伸直并且常常哭闹，通过检查诊断为屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。李教授使用Ⅰ型4号针刀（刀刃宽0.8mm，针身直径1mm）使孩子的患指功能瞬间恢复了正常，整个治疗过程只有不到30秒，而如果按照手外科传统的处理方式（这仍是西方国家目前的主流治疗方式），孩子要在麻醉下接受开放式手术，无论是创伤程度还是麻醉风险以及医疗费用方面，都和针刀治疗不在一个数量级。

第二个病例是一个52岁的女性，该患者患腰痛伴左下肢疼痛4年，被诊断为腰椎間盘突出症。李教授为患者实施了详细的体格检查，发现其第三四腰椎之间和第四五腰椎之间的棘突间存在显著压痛、第三四腰椎之间和第四五腰椎，以及第五腰椎与第一骶椎的左侧关节突关节体表投影区显著压痛，并可诱发左下肢放射痛；第四五腰椎左侧横突尖部压痛，直腿抬高试验左侧70°，右侧90°。李教授在局部麻醉下给患者实施了针刀闭合性手术，术后患者左侧的直腿抬高试验立即恢复到90°，术后6天内腰痛显著减轻，仅有腰部不适感，下肢症状未再出现，仅在第7天开始下肢不适有轻度反复，但直腿抬高试验度数仍维持术后效果，显示了针刀治疗对于腰椎间盘突出症患者的治疗价值。

李石良教授指出，尽管很多腰椎间盘突出症患者到医院就诊时常被建议接受各类手术治疗，但临床实践证明，针刀治疗可能适用于80～90%的腰椎间盘突出症患者。只要磁共振检查显示这些患者无巨大突出物、无显著椎管狭窄（尤其是骨性狭窄）、无间盘肉芽肿形成等影像学表现，就可以建议患者接受一个疗程（4～5次）的针刀治疗，如果患者的症状不能缓解，再考虑手术也不迟。针刀治疗腰椎间盘突出症主要是着眼于椎管外的软组织因素，包括脊神经出椎管后在软组织中穿行时受到的卡压以及由于椎间盘病变所导致的筋膜炎等。

还有一些临床医生正在尝试将针刀疗法应用于内科、妇科及皮肤科疾病，例如：哮喘、慢性支气管炎、消化性溃疡、阵发性心动过速、肥胖症、痛经、慢性盆腔炎、不孕不症、带状疱疹、瘢痕疙瘩、腋臭等，针刀治疗这类疾病的效果和机制存在较大争议。李石良教授指出，针刀治疗这些疾病能否找到确切的科学依据，是否符合循证医学的要求，是值得关注的问题。就像任何一个年轻的学科在其发展过程中不可避免地会经历一些起伏一样，针刀学科的发展也存在着许多不尽如人意的地方，例如人才培养混乱、基础研究薄弱、行业规范缺失和监管不力等问题，需要国家卫生部门及针刀从业人员的共同努力。他提到，目前很多医生还不习惯规范地进行术前病史采集、体格检查、签署知情同意书、书写手术记录、向患者交待术后康复注意事项等医疗程序。一些针刀医生盲目诊疗、自设标准、自说自话的情况并不少见；对针刀治疗环境及设备设施等配备目前也缺乏统一要求，很多医疗机构的针刀治疗室缺乏空气消毒机、供氧设备、心电监护仪、除颤仪、急救车等医疗设施，一旦手术中出现意外情况，便会威胁到医疗安全。

另外，从全国范围来看，针刀的临床诊疗也面临着监管不利的局面，而监管的缺失则会导致针刀医师水平参差不齐，这对保障医疗安全和维护行业声誉都是不利的。全国各地的针刀收费标准也千差万别，多数地方物价及医政部门所制定的针刀按部位收费的规定是不科学的，这种收费标准既不能反映针刀临床的技术含量，也容易使医患双方对收费产生疑义，应进行纠正。我国是针刀技术的发明国，有责任担负起制定规范或指南、指导学科发展的责任，以便更好地推进针刀学科在全世界范围内的健康发展。

李石良教授介绍说，值得庆幸的是，针刀界所存在的这些问题已经引起了众多专家学者乃至政府部门的重视。日前，国家中医药管理局已委托中华中医药学会着手研究针刀优势病种及临床路径的研究工作，并于2017年9月27日召开了项目启动会，李石良教授承担了颈源性头痛临床路径的研究工作，项目完成后将由国家中医药管理局向全国发布并成为国家标准。而早在2015年10月，以李石良教授专著《针刀应用解剖与临床》为基础，中日友好医院针灸科已率先设立了针刀诊疗指南和操作规范，建设了国内第一家配备有空气消毒机、供氧设备、三氧系统、心电监护仪、除颤仪、麻醉机和急救车等医疗设施的全功能针刀治疗室，对每一例针刀闭合性手术都严格遵循术前病史采集、体格检查、签署知情同意书、书写手术记录、向患者交待术后康复注意事项等医疗程序，开展针刀医疗项目十余年来，未发生任何医疗事故和纠纷，为国内外同行规范开展针刀医疗活动提供了参照。

李石良教授还透露，为进一步规范中医医疗技术操作，2017年7月3日，《国家中医药管理局办公室和国家卫生计生委办公厅关于印发中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）的通知》正式发布，其中明确规定了中医微创类技术的开展条件。中医微创类技术包括针刀、带刃针、铍针、水针刀、刃针、钩针、长圆针、拨针（松解针）、银质针和穴位埋线技术等。针刀技术属于中医微创类技术，根据规定今后开展针刀手术必须具备一定的硬件条件。文件中要求中医微创治疗应在门诊手术室进行，无门诊手术室则应设置独立的中医微创治疗室并提出了具体环境要求，比如微创治疗室不得与其他治疗室共用、应划分无菌准备区和治疗区，中间要有实际隔断。无菌准备区必须配备手卫生设施及用品、更衣柜、口罩、帽子、无菌手术衣、无菌手套、外科手消毒剂等。“这是第一次在国家层面对针刀技术的硬件配置提出明确要求，今后不按要求进行的针刀操作将受到整顿。”李石良教授认为，下一步国家有关部门可能还会对针刀等中医微创类技术的实施出台相应的督查措施。

针刀微创技术的可视化研究

李石良教授领导的研究小组正在着力进行一项新的探索——利用超声引导技术实现针刀微创技术的可视化，目前他们在超声引导下针刀精准治疗腰椎间盘突出症方面的研究已取得阶段性进展。

一年来，李石良教授团队与北京大学医学部合作，利用先进的仪器设备，在12具新鲜尸体上进行了超声引导下的针刀可视化微创手术的实验研究，以探索如何实现针刀安全松解黄韧带以及椎管外软组织。目前已经取得了预期的实验结果，并根据实验结果进行了初步的临床试验工作。这一初步临床试验结果显示，对于以下肢麻木疼痛为主要临床表现，影像学证实确实存在黄韧带肥厚的患者，在超声引导下实施精确的黄韧带松解后，麻木症状可以得到明显缓解。他认为，虽然这一探索刚刚起步，尚不成熟，但利用影像学技术在可视条件下完成针刀手术，将引领针刀行业技术未来发展的方向。

专家小传

李石良教授自2003年12月起担任中日友好医院针灸科主任，是国内针刀界及疼痛界主要学术组织的重要领导成员和享有盛誉的针刀医学及疼痛学专家。兼任中国疼痛康复产业技术创新战略联盟秘书长、中华中医药学会针刀医学分会副主任委员、中华中医药学会疼痛学分会秘书长。2005年起开始从事针刀及疼痛专业。主要临床专长为慢性软组织疾病与疼痛的诊疗，临床开展针刀闭合性手术、蝶腭神经节刺激术、星状神经节阻滞术、骶管阻滞术等医疗技术。主要研究方向为慢性软组织疾病与疼痛、基于超声引导的可视化针刀微创技术，在颈源性头痛及颈源性听力损害的临床诊断与针刀治疗方面的研究有重要影响，2010年提出颈源性头痛（皮神经卡压型）的诊断标准以及针刀治疗方案，受到同行重视；2008年提出耳鸣具有颈源性机制，2011年提出了颈源性耳鸣的诊断标准。李石良教授提出的针刀/针灸治疗方案在国内外具有广泛影响；2012年提出颞下颌关节功能紊乱病的针刀治疗术式并在临床取得成功；2013年在全国推广针刀结合蝶腭神经节刺激术治疗各类鼻炎的临床技术。培养了10名针刀专业硕士研究生及众多的基层医务人员，参与了主要的教材编写工作，担任两部新世纪全国高等中医药院校规划教材《针刀医学》及《针刀刀法手法学》副主编。曾任日本滋贺医科大学客座研究员、瑞士MONTREUX 中医中心中方专家组组长，多次赴美国、瑞士、韩国、巴西等国讲学。发表学术论文40余篇，承担课题多项，获国家级学术著作一等奖一项以及省部级科技进步二等奖一项，出版著作20余部，其中主编5部，副主编4部。接收多个国家的外国留学生来华学习针刀技术，推动了针刀疗法在海内外的推广。endprint