不能片面理解医疗费用支付方式

2017-11-22吕国营

中国医疗保险 2017年11期

□文/吕国营

不能片面理解医疗费用支付方式

□文/吕国营

2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出要进一步深化支付方式改革，发挥医保在医改中的基础性作用。在这样的背景下，支付方式改革能否起到预期作用？如果能，需要什么样的现实条件？解答上述问题需从以下几点入手。

第一，要完整理解支付方式。价格水平和支付方式共同构成了价格机制，前者反映支付的数量、后者反映支付的质量。而问题在于，我们将价格机制片面地理解为价格水平的高低，比如仅从“供过于求导致较低市场价格、供小于求导致较高市场价格”这一支付数量变化的角度理解价格机制，忽视了贯穿交易过程始终的支付方式，理想化地将市场交易过程理解为“一手交钱一手交货”的瞬时交易。

第二，价格水平和支付方式不可分割。“在一定价格水平下谈支付方式、在一定支付方式下谈价格水平”是一揽子内容，二者必须紧密结合，否则就会产生经济纠纷。支付方式是指支付的质量，即支付过程中的“风险”，过程越长、不确定性越强、风险越大。对买卖双方来讲，支付数量和支付质量不可兼得，二者是此消彼长的关系。房屋买卖过程中“全款优先、全款优惠”现象就是其最直观的反映。

第三，理解支付方式与风险转嫁，支付方式的改变会在买卖双方之间转嫁风险，从而影响价格水平。支付方式影响风险转嫁，风险转嫁进而导致价格水平变化，风险转嫁的存在使得价格水平和支付方式更加密不可分。先交钱后交货，买方承担风险；先交货后交钱和分期付款都是卖方承担风险。具体到医疗费用支付方式上，按服务项目付费是将风险转嫁到医保部门；按病种付费和疾病相关诊断组（DRGs）付费是将风险转嫁到医疗供方，总额预付制同样如此。

第四，正视支付方式与道德风险。部分医疗服务的结果无法直接观测，按服务项目付费会带来大处方等问题；按病种付费和 DRGs 付费会导致医疗服务供给不足等问题。因此，具体支付方式的选择取决于双方道德风险，这里不作展开。监管也应“辨证施治”，按服务项目付费的监管重心应该放在医疗服务项目上；而按病种付费和 DRGs付费的监管重心应该放在供方行为上。

当前的问题是，过度关注支付方式改革。政府在控制医疗服务价格和药品价格的基础上，反而要求医保支付方式改革，这又犯了割裂价格水平和支付方式的错误。

那么应该如何确定支付方式？总的原则是“合脚”就好，而是否“合脚”只有买卖双方知道；谁来确定支付方式？价格机制涉及买卖双方，当然应该由双方来定，不能一方主导或者搞上级强制。如何确定支付方式？应通过买卖双方谈判确定，但前提是赋予医保机构和医疗机构独立法人地位，让市场在资源配置中起决定性作用。只有这样，买卖双方才能针对不同疾病和不同医疗机构就支付水平和支付方式进行实质性谈判，这既是新医改仍未取得实质进展的地方，也是下一阶段工作的重中之重。