基于双边垄断模型的医疗服务医保支付标准研究

倪沪平

（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

基于双边垄断模型的医疗服务医保支付标准研究

倪沪平

（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

医保部门与医院部门通过谈判，形成医疗服务医保支付标准，是未来中国医改的发展趋势。医疗服务医保支付标准机制可分为医院部门占优、医保部门占优、医院和医保部门势均三种双边垄断市场结构进行研究。从双边垄断模型看，医疗服务医保支付标准在医院部门占优情况下最高，而在医保部门占优情况下最低。过低或过高的医疗服务医保支付标准，都将不利于医院发展和参保人员福祉。医保部门和医院部门可以通过合作，最终形成协议价格，实现医疗服务社会福利最优。通过仿真模拟，揭示医疗服务医保支付标准、医疗服务数量、医保部门和医院部门收益相对于单位医疗保险费、医疗资本和医生劳动投入、医院资本折旧、医生工资标准、医院资产投入和高端医疗设备更新速度等参数的变化规律。

医疗服务;医疗保险;支付价格;双边垄断

积极推动建立医疗保险机构与医疗机构之间谈判机制，是我国“十二五”期间深化医药卫生体制改革的重要内容。2015年，国家发展改革委进一步提出推动医药和医疗服务医保支付标准改革。相比医保药品价格改革而言，由于医疗服务的特殊性，建立医疗服务医保支付标准机制的难度更大。加快建立由医保部门通过市场直接形成医保支付标准机制，已经是关系我国未来医疗保险制度建设的重大课题。在基础理论上，有必要尽快建立医改背景下医疗服务医保支付标准分析框架。

1 基本条件假设

基于微观经济学双边垄断模型(Edgeworth,1881;Felln er,1949;Malinvaud,1972)进行医疗服务市场假设：

1.1 市场结构假设

假定在这个医疗服务的双边垄断市场上，只有两个部门，医院部门S（供给者）和医保部门B（需求者）；在现实中，以行政省域为单位，医院面对的医保部门往往是有限的，甚至一个统筹区内只有一个医保部门；医院部门提供的医疗服务由于具有较强的差异性，造成了医院部门处于供给垄断地位。并且，随着医院等级提高，医院部门垄断地位更加突出。为便于分析，我们将医院部门提供的医疗服务进行标准化，将其抽象为住院床日q2。在实际操作中，一家医院的医疗服务提供能力一般是用病床数来衡量的，鉴于基层医疗机构普遍存在空床现象，本文采用医院一年内实际提供的住院床日。

1.2 医保部门假设

医保部门是市场的购买方，作为全体参保人员购买医疗服务的代理人，通过健康生产函数产生全体参保人员所期望的快乐或健康天数q1=h（q2）。医保部门购买医疗服务后，其健康生产函数生产的并不是人们期望寿命的显著延长，而是人们将保持期望寿命基本不变条件下，拥有更多的健康快乐的生活天数。

所谓健康天数的反面，就是人们如果因没有医疗保险而无法接受医疗服务将导致生病天数。虽然，每个人生病天数根据患病概率ρi是不同的，但是对于全社会规模的人群，其生病天数在统计学上是相对固定的。政府基于这一思想，建立社会医疗保险制度，生产相应的健康天数，对冲全社会生病天数。假定医疗保险基金实行当年收支平衡，则当年医疗保险总保费M就是医保部门愿意支付给医院部门的全部资金，而为获得单位健康天数愿意支付的单位医疗保险费为：

鉴于参保人消费医疗服务行为隐含的理性人假设，一个正常运转社会，m〉1，也就是说，普通人群一年中生病住院时间毕竟是少之又少的，大部分时间则是健康状态，并且m处于基本稳定状况。一般而言，A〉1；n为统计残值。

1.3 医院部门假设

医院部门是市场的供给方，通过医疗服务生产函数生产总量为q2的住院床日医疗服务。

其中，K为医院一年内固定资本投入（或折旧）的数量，L为医院一年内劳动报酬数量；α、β、C都为参数。

鉴于医疗保险为一年期，其相关决策都是短期行为，可以假定当年医院固定资本变量K与医生劳动投入变量L之间相互独立，通过各自建立K和L的反函数，当年医院固定资本投入量可表达为

2 医院部门占优情况下的医疗服务医保支付标准

医保部门和高等级大医院谈判医疗服务支付价格时，这类大医院由于显著的医疗技术优势或市场规模优势，参保人员到这类大医院就医具有强烈刚性需求。因此，在谈判中，大医院处于占优地位。医院部门将强迫医保部门接受其制定的价格，医保部门限于来自参保人员的压力，也往往只能接受高等级大医院制定的价格，而无力行使用脚投票的否决权。在这种情况下，医疗服务市场就存在医院部门垄断解。

医保部门的利润函数为：

其中，p1为参保人员为获得快乐或健康天数而愿意支付的日均保险费，h（q2）就是医保部门通过购买医院医疗服务后为参保人员产生的健康天数，p1h（q2）就相当于医保部门为全体人员购买医疗服务后参保人员获得快乐或健康天数相应的货币价值。p2q2则就是医保部门支付给医院的当年医疗保险总费用，其中，p2就是医疗服务医保支付标准。

为使医保部门的利润最大化，令

函数（6）也就是医保部门关于医保购买医疗服务量q2的反函数，表示医保部门购买医院医疗服务数量q2，医保部门健康生产函数的边际产品价值将随着q2增加而下降，直至等于医院部门制定的医疗服务医保支付标准p2。此时，医院部门利润函数为其中，r1为单位固定资本的货币价格，r2为医生劳动报酬的货币价格（相当于工资）。为使医院利润最大化，令得到

将（1）（3）（4）求导后分别代入（8），得 ：

根据（9）得到医院提供医疗服务数量的均衡解：

将（10）再代入（6），得到在医院部门占优情况时，医保部门将接受医院所制定的医疗服务支付价格的解析解：

根据（10）（11），可得到医保部门、医院部门在市场均衡情况下的最优化收益，并利用泰勒级数，简化得到：

3 医保部门占优情况下的医疗服务医保支付标准

在医保部门和基层卫生机构（如乡镇中心医院等）谈判时，医保部门由于具有行政强制力，则更加强势，医保部门则处于需求垄断地位。在这类市场上，往往是医保部门占优，并强迫医院部门接受其制定的价格。这个市场存在医保部门占优时的垄断解。

函数（15）意味着医院部门提供医疗服务（住院床日），直至医院部门边际成本等于由医保部门制定的医保支付标准为止。

将（1）（3）（4）求导代入（16），得到医院提供医疗服务数量的均衡解：

将（17）代入（15），得到医保部门市场占优时，医疗服务医保支付标准解析解：（18），根据（17）（18），可得到医保部门、医院部门在均衡时的最优化利润，并利用泰勒级数，可简化如下：

4 医院和医保部门双方谈判能力势均情况下医疗服务医保支付标准

虽然，在医疗服务市场上，绝大多数情况是医院部门占优，或者是医保部门占优。但是，在理论上，也不排除出现医院和医保部门势均力敌的情况。在这种情况下，医院和医保双方都是市场价格的接受者。从医保部门看，就是边际健康生产函数产生的收益恰好等于医疗服务的市场价格；从医院部门看，就是医疗服务生产函数产生住院床日所需投入要素边际成本正好等于医疗服务的市场价格，得到下列等式：，

得到市场均衡时医疗服务数量和医保支付标准解析解：

根据（21）（22），可得到医院部门、医保部门在市场均衡时的最优化利润，并利用泰勒级数，简化后得到如下结果：

5 仿真模拟：以医生报酬为例

为便于更好描述医院和医保部门关于医疗服务医保支付标准、医保服务数量、医院和医保部门收益特征，我们采用仿真模拟，赋予如下相关参数（见表1）。

得到如表2的结果，表明在三种市场结构中，（1）医疗服务医保支付标准在医院部门占优情况下最高，医保和医院两部门势均情况次之，医保部门占优情况下最低；（2）医疗服务市场均衡数量在医保部门占优情况最高，医院部门占优情况次之，医保和医院两部门势均情况最低；（3）医保部门收益（参保人员获益）在医保部门占优情况最高，在医保和医院两部门势均情况次之，医院占优情况最低；（4）医院收益在医保和医院两部门势均情况最高，在医院部门占优情况次之，在医保部门占优情况最低。

提高医生报酬是新医改的重要内容。在医改政策导向下，提高医生报酬更体现为外部变量。医生报酬的提高，将对医疗服务医保支付标准、数量、医院收益和医保收益都会产生变化。假定医生报酬标准r2在（0,2）之间变化，截至医疗服务医保支付标准大于0为实际发生区间。 当医生报酬标准提高时，将导致如下情况：（1）在三种不同市场结构下，医疗服务医保支付标准、数量、医院收益都将上升；（2）在三种不同市场结构下，医保收益将下降，如图1。

表1 医疗服务医保支付标准模型仿真参数表

表2 三种市场结构下医保支付标准、服务数量和医院及医保部门收益均值表

图1 三种市场结构下医生报酬与医保支付标准、服务数量和医院及医保部门收益关系

6 主要结论

6.1 医疗服务医保支付标准形成机制

可以分成三种理想状态进行制度设计：第一种是医院部门占优，主要发生在医保部门与高等级大医院或知名私立医院的谈判中；第二种是医保部门占优，主要发生在医保部门与基层医疗机构（医院和卫生院）等谈判中；第三种是医院和医保两个部门势均力敌的情况下。因此，在实际制度设计时，医保部门要根据不同的市场结构，确定谈判的底线价格，并相应制定谈判策略。

医院部门占优垄断时，医疗服务医保支付标准最高；而医保部门占优垄断时，医疗服务医保支付标准最低。这说明，医保部门在与大医院谈判时，由于大医院往往具有不可替代的技术优势，医保部门实际处于弱势地位，不具有谈判优势，将按照大医院意愿定价，这将严重损害参保人的利益，造成公共福利严重流失。相反，医保部门与一般性基层医疗机构谈判，由于一般基层医疗机构服务往往具有替代性，医保部门处于占优地位，医保部门能够争取到较低的支付价格，但是这种价格将使得基层医疗机构获利极低，不利于基层医疗机构的发展。一般情况将有和。

6.3 本文医疗服务医保支付标准仿真模型

为研究医保支付标准和医保投入、医生报酬、医院发展决策等提供了一个理论框架，为宏观医改政策提供思考实验依据。

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The Research about the Price of Medical Insurance Payment for Health Services based on Bilateral Monopoly Model

Ni Huping ( School of Public A ff airs, Zhejiang University, Hangzhou, 310058 )

It is the future development trend of China's medical reform that medical insurance sector and hospital sector be through negotiations for forming the price of medical insurance payment for health services.The research about the medicare payment’s price mechanism can be divided into three kinds of bilateral monopoly market structure, the hospital sector dominated, the medical insurance sector dominated, the hospital and medical insurance sector evenly matched. Based on analysis of bilateral monopoly model, medicare pay the highest price of medical services in the situation of hospital sector dominated, the paid price being minimum in the situation of the health care sector dominated. Excessively low or high prices paid by medicare medical services, be not conducive to the development of the hospital and the insured bene fi ts. The health insurance sector and hospital sector can cooperate to form the agreed price, fi nally, achieving the best health care social welfare.Through simulation, we reveal the change’s law about the price of medical services, the quantity of medical services, and the gains of the health care sector and the hospital sector, with respect to the parameters about the unit medical insurance, medical capital and doctors’ labor inputs, hospital’s capital depreciation, doctors’ wage, hospital’s asset investment, the renewal rate of the high-end medical equipment.

medical service, medical insurance, the price of medical insurance payment,bilateral monopoly

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-20-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.010

2017-7-26

倪沪平，经济学博士，浙江大学公共管理学院医疗保险方向博士后，浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长，主要研究方向：医疗保险、卫生经济学、医药卫生体制改革。

本研究是国家社会科学基金重大项目《人口老龄化与长寿风险管理的理论和政策研究》（项目批准号：13&ZD163）的阶段性研究成果。