胸神经阻滞方法研究进展*

林夏兰 周华成

(哈尔滨医科大学附属第四医院疼痛科，哈尔滨150001)

胸神经阻滞方法研究进展*

林夏兰 周华成Δ

(哈尔滨医科大学附属第四医院疼痛科，哈尔滨150001)

近年来，胸神经阻滞广泛地应用于胸背部疼痛的治疗，其适应证包括神经病理性疼痛、围术期的疼痛、以及癌性疼痛等。胸神经阻滞的方法包括硬膜外胸神经阻滞、经椎间孔入路的选择性胸神经阻滞、胸椎旁 (thoracic paravertebral, TPV) 神经阻滞和肋间神经阻滞。传统的胸神经阻滞主要以骨性结构为标志，在盲探下进行穿刺，其失败率和并发症的发生率较高。放射线以及超声可以对穿刺针的穿刺路径进行动态监测，大大提高了胸神经阻滞的成功率，降低并发症的发生率。由于胸椎特有的解剖结构，目前，超声技术主要用于硬膜外胸神经阻滞、肋间以及TPV神经阻滞。本文主要对超声下胸神经阻滞方法、并发症以及优缺点等方面做一综述。

胸椎旁神经阻滞；肋间神经阻滞；选择性胸神经阻滞；放射线；超声

胸神经阻滞是指在盲探、放射线或者超声引导下将药物注射到相应胸神经节段，阻滞背根神经节、胸神经或者其分支的神经传导通路，以缓解或治疗疼痛[1]。广义的胸神经阻滞方法包括硬膜外腔胸神经阻滞、经椎间孔入路的选择性胸神经阻滞、胸椎旁 (thoracic paravertebral, TPV) 神经阻滞和肋间神经阻滞。目前，胸神经阻滞主要用于胸背部疼痛的治疗，包括：①神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)[2]、胸神经根性疼痛、肋间神经痛；②围术期疼痛，如心脏、肺部、乳腺手术后的急慢性疼痛[3]；③此外，胸神经阻滞还可用于心绞痛[4]、胸部外伤、胸壁癌性疼痛的镇痛治疗。胸神经通过前根、后根与脊髓相连，共十二对，脊神经的前根又称为腹侧根或者运动根，后根又称为背根或者感觉根，二者在椎间孔周围合成胸神经，胸神经穿过椎间孔进入到TPV间隙，椎旁间隙在肋横突处延续为肋间隙，同时，胸神经延续成为肋间神经。

一、硬膜外腔胸神经阻滞

硬膜外腔胸神经阻滞用于各种原因引起的胸背部疼痛的治疗已经得到广泛的认可，其穿刺入路包括正中和旁正中入路。盲探下胸神经阻滞为最常用的阻滞方法。

1.放射线下硬膜外腔胸神经阻滞

放射线下硬膜外胸神经阻滞定位的解剖标志为相邻的两个棘突，由于胸椎特有的解剖结构，临床上多采用旁正中入路方法，结合棘突椎板线、阻力消失法等方法判断穿刺针到达硬膜外腔，回抽无脑脊液后即可进行胸神经阻滞。

2.超声引导下硬膜外腔胸神经阻滞

根据胸椎的解剖特征，将胸椎分为上中下三段，上段胸椎 (T1-T4) 和下段胸椎 (T9-T12) 分别具有和颈椎、腰椎相似的解剖结构，其超声下对硬膜外腔定位与颈腰椎相同，而中段 (T5-T8) 胸椎棘突极度倾斜，仅能在旁正中位下对硬膜外腔进行成像[5]（见图1）。超声下相应椎板间隙确认的方法为中线旁开5 cm，矢状位下确认第12肋骨，向上移动超声探头到达相应的肋间隙后，旋转探头至水平位，并向内侧移动，对相应的棘突进行定位，随后在矢状位下由内向外移动探头，直至出现相邻两个椎板及椎板间隙以及黄韧带和硬膜的成像[6]。Salman等[7]用同样的方法对相应的椎板间隙进行定位，随后将超声探头矢状位下向内侧倾斜，在椎板间隙内可看见两条平行的高回声区域，浅层由黄韧带和硬膜囊背侧面构成，深层由椎体、后纵韧带以及硬膜囊的腹侧面构成，超声下经皮肤到黄韧带中点做一垂线，再对椎体上缘和黄韧带中点进行连线，这两线之间的夹角即为穿刺针的进针角度（见图1），穿刺点位于图中实线与皮肤的交点，通过阻力消失法来判断穿刺针到达硬膜外腔，其一次穿刺的成功率为91%。Tachibana等[8]通过同样的方法进行中段胸神经阻滞，其穿刺的成功率为100%，无严重的并发症发生。

二、TPV神经阻滞

TPV间隙是位于椎体两侧的潜在腔隙，成楔形。其内侧壁由椎体、椎间盘、椎间孔外口组成；前壁由壁层胸膜、胸内筋膜组成；后壁由肋骨及肋间肌和肋间筋膜、横突、上肋横突韧带 (superior costotransverse ligament, SCTL) 组成[9]。其内容物包括胸神经，血管和交感神经，它借由椎间孔与硬膜外腔相连，在肋横突关节处延续为肋间隙。各TPV不直接相通，但在接近中间部分，药物可通过疏松的结缔组织向上或向下扩散。

1.盲探下TPV胸神经阻滞

盲探下TPV胸神经阻滞通过触摸解剖标志对相应椎体棘突进行定位，穿刺点位于中线旁3 cm处，在盲探的情况下穿刺针垂直进入大约2～4 cm时到达椎体横突 (transverse process, TP)，向外退针同时向上或向下调整穿刺针的方向使穿刺针离开TP后，再进针1.5～2 cm，主要通过间接法来判断穿刺针进入TPV，其方法包括注气阻力消失法、电刺激法、压力测量法等。盲探下进行TPV神经阻滞时，其失败率为10.7%～15%，并发症的发病率为5%[10]。

2.放射线引导下TPV神经阻滞

放射线引导下TPV神经阻滞时，确定相应的椎体棘突的位置后，在距离中线旁开2～3 cm处垂直进针，针尖触及椎板或TP后，放射线引导下改变穿刺针的方向继续进针，正侧位下可以对针尖的位置进行动态监测，结合穿刺针穿过肋横突韧带时阻力消失来判断针尖的位置，此时向间隙内注入造影剂，还可通过观察药物的扩散范围来判断神经阻滞范围。

3.超声下TPV神经阻滞

超声下TPV神经阻滞，定位的解剖标志是壁层胸膜和肋横突韧带，TPV间隙位于两者之间。TPV神经阻滞进针方法包括平面内和平面外进针，可以以肋骨、横突和下关节突为解剖标志进行定位。

4.经肋间隙的TPV神经阻滞

图1 A：超声下旁正中位下超声成像；B：旁正中位下向内侧倾斜超声探头的成像，箭头a为黄韧带，箭头b为椎体，图中虚线为椎体中点到皮肤的垂线，实线为椎体上缘、黄韧带中点以及皮肤的连线，α为实线与虚线之间的夹角，即穿刺时针尖与皮肤的夹角。Lamina = 椎板，Interlaminar space = 椎板间隙

此方法穿刺针的方向为由外向内（见图2）。包括矢状位下平面外和横断面下平面内神经阻滞，针尖最终位于肋间内膜和胸膜之间，药物通过扩散到达TPV间隙，Paraskeuopoulos等[11]在尸体上进行经肋间隙的TPV神经阻滞，结果显示平面内和平面外进针的神经阻滞，分别有89.5%和92.8%亚甲蓝的扩散到TPV间隙且均无胸膜内的扩散。许挺等[12]用此方法进行术后镇痛，镇痛效果良好，且无双侧阻滞、气胸及误穿血管等并发症的发生。

5.以横突为解剖标志的TPV神经阻滞

以横突为解剖标志的TPV阻滞包括横断面下和矢状面下的神经阻滞，二者又包括平面内和平面外的神经阻滞。横断面的神经阻滞，探头位于肋骨下缘与其平行，针尖最终位于肋间内膜和胸膜之间。Pace等[13]对采用横断面下平面内进针路径进行TPV神经阻滞的856个病人进行回顾性的研究，发现其阻滞成功率为100%。Marhofer等[10]对20位行乳腺手术的病人采用横断面下平面外进针路径进行TPV神经阻滞，其成功率为100%；矢状位下的神经阻滞，探头旁开2.5 cm与脊柱平行，探头的中点位于相邻两个横突之间，TPV位于超声图像的中央[9]。Abdallah[14]在矢状位下对相应横突进行定位，超声探头的尾侧位于对应TPV间隙所对应的下为椎体的上缘（见图3），采用平面内进针阻滞技术，阻滞的成功率为100%，未发现并发症。

三、肋间神经阻滞

肋间隙为TPV间隙向外侧的延续，其前壁为胸膜、肋间最内膜以及肋间最内肌，后壁为肋间内膜、肋间内肌以及肋间外肌。肋间神经以及与其伴行的肋间动静脉沿肋骨下缘走行于肋间内肌和肋间最内肌之间。

图2 A：以横突为解剖标志，超声探头与肋骨平行时的TPV间隙成像，箭头a为壁层胸膜，箭头b 为肋间内膜，“*”表示TPV间隙；B：经肋间隙的TPV神经阻滞时，穿刺针与肋骨平行，由外向内进针路径，“*”表示针尖位置。TP = 横突，M = 肌肉，N = 穿刺针，I = 肋间内膜，P = 胸膜

超声下肋间神经阻滞定位标志为肋间内肌、肋间最内肌和胸膜。超声可对肋间隙进行斜横断面和矢状位的成像，穿刺针的进针路径可分为平面内和平面外进针。斜横断面时，超声探头与肋骨平行；矢状位下探头旁开5 cm，与脊柱平行，定位方法与经肋间隙TPV神经阻滞相同[11]，但进针方向应为下位肋骨上缘向上位肋骨下缘的方向进针（ 见图4）。

四、经椎间孔入路进行选择性胸神经阻滞

椎间孔是由相邻两椎体的椎弓根的上下切迹所围成，有四个壁，上壁为上位椎弓根的下切迹，下壁为下位椎弓根的上切迹，前壁为上下位椎体，椎间盘的后壁以及后纵韧带的外侧部，后壁为关节突关节和黄韧带。椎间孔内的内容物包括胸神经或者背根神经，动静脉血管。脊神经多位于椎间孔的中上1/3，且在T4-T10平面，脊髓前动脉多位于背根神经节的前方；在T11-T12平面，动脉多位于神经的前上方。因此，在椎间孔的上1/3处进行神经阻滞，可达到很好的阻滞效果。

放射线下经椎间孔入路进行选择性胸神经阻滞时，病人呈俯卧位，放射线下确认椎体椎板下缘和横突连接点所对应的皮肤位置，以此为穿刺点进行穿刺，以椎板与横突交点所形成的切迹为靶点，放射线引导下调整穿刺针的方向，使针尖在侧位下位于椎间孔内，随后进行经椎间孔入路的选择性胸神经阻滞[15]。金文哲等[16]以相同的进针点进行穿刺，放射线下使针尖沿关节突关节的外缘划过，当正位片下显示针尖位于椎间孔的外缘，侧位下位于椎间孔的后缘时，注入造影剂后，X线显示造影剂向硬膜外腔扩散，即可证明定位准确。刘靖芷等[17]通过TPV间隙途径到达椎间孔处进行选择性胸神经阻滞时，确定对应的棘突间隙后，其穿刺点位于中线旁开5～6 cm处，穿刺角度与水平面呈40°～50°，由外向内进针，CT引导下穿刺针先到达胸椎板后外侧，然后退针，向外侧调整穿刺针的方向，使穿刺针划过椎板外缘到达椎间孔处，注入造影剂再次确认针尖位置，穿刺的成功率达100%，术后局部血肿的发生率为12%，低血压的发生率为5%，但无气胸、脊髓损伤等严重并发症的发生。

图3 A：以横突为解剖标志的矢状面下的TPV超声成像，TPV位于SCTL与PP之间；B：探头尾侧至于第7横突上缘时平面内进针时穿刺针的进针角度，黄色箭头为超声尾侧位置，红线为穿刺针的进针角度，“☆”表示TPV间隙。TP = 横突，SCTL = 肋横突韧带，PP = 壁层胸膜，LT = 肺

五、胸神经阻滞的并发症及阻滞方法比较

1.胸神经阻滞的并发症

硬膜外胸神经阻滞可以对双侧的胸神经进行阻滞，其并发症包括局麻药中毒反应、血压下降和呼吸抑制、神经损伤及硬膜外血肿、全脊麻、以及蛛网膜炎症[15]。TPV神经阻滞的并发症包括气胸、脊髓损伤[17]、药物误入硬膜外和蛛网膜下所致的广泛阻滞以及循环和呼吸抑制、全脊麻[18]。选择性胸神经阻滞的并发症与TPV胸神经阻滞相似，肋间神经阻滞的并发症主要为气胸。与硬膜外神经阻滞相比，其他方法的胸神经阻滞为单侧阻滞，并发症的发生率较低[19]；TPV神经阻滞可避免硬膜外血肿的发生，可用于凝血功能障碍以及服用抗凝药物的病人，但在胸骨切开的胸外和心外手术中，TPV神经阻滞需进行双边阻滞，增加了气胸发生的风险[20]。可依据病变部位到脊柱的距离来决定使用肋间神经阻滞还是选择性胸神经阻滞，病变部位离脊柱较远时，可选择肋间神经阻滞，病变部位离脊柱较近时，可进行选择性胸神经阻滞。

2.超声引导下胸神经阻滞的优缺点

超声下可分辨出血管、神经、肌肉以及其他软组织结构，多普勒超声的使用可以减少药物误入血管；韧带、胸膜、硬膜在超声下表现为高回声区域，因此，超声可降低TPV以及肋间神经阻滞时气胸的发生率[21]，超声下可以测量出硬膜外腔、TPV间隙以及肋间隙距离体表的距离，对进针深度进行预判断；可以优化穿刺路径、减少穿刺次数、节省穿刺时间[7]、进而提高穿刺的成功率、降低并发症的发生率；还可以使病人和医生避免放射线辐射。但是，由于超声波在软组织的衰减，对于肥胖病人，超声成像质量欠佳，从而降低了其成功率。此外，超声下神经阻滞不能单独完成，需要助手的协助[22]。

图4 A：矢状位下第6肋间隙的成像，三角虚线为肋间隙；B：矢状位下平面内进针穿刺针的进针，方向为尾侧向头侧进针，“*”表示肋间隙。Trap = 斜方肌，es = 竖脊肌，Ic = 肋间提肌，eim = 肋间外肌，r =肋骨，P = 胸膜，N = 穿刺针，M = 肌肉，I = 肋间内膜，P = 胸膜

综上所述，盲探下胸神经阻滞镇痛效果确切，但其阻滞风险较大；放射线和超声下能够进行精确的神经阻滞，但放射线有病人和医生受到放射线损伤的危险，而超声引导下神经阻滞，无放射线线暴露，能够实时动态监测，且多普勒超声可以对血管进行成像，能够提高胸神经阻滞的安全性，降低并发症的发生率。目前尽管超声引导下的 TPV神经阻滞已经得到广泛的研究和临床应用，但超声下选择性胸神经阻滞目的性更强，更适用于神经根性疼痛病人的治疗，有待于进一步研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.010

哈尔滨医科大学附属第四医院杰出青年基金项目

△通讯作者 zhouhuacheng@163.com