CT引导下椎间孔内注射多柔比星治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效研究

2017-11-22阿孜古丽卡斯木谢仁古丽阿皮孜迪丽白尔塔力甫江王德全

中国疼痛医学杂志 2017年11期

关键词：阿霉素神经痛带状疱疹

阿孜古丽·卡斯木谢仁古丽·阿皮孜迪丽白尔·塔力甫江王德全

（新疆维吾尔自治区人民医院疼痛科，乌鲁木齐830001）

CT引导下椎间孔内注射多柔比星治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效研究

阿孜古丽·卡斯木谢仁古丽·阿皮孜迪丽白尔·塔力甫江王德全△

（新疆维吾尔自治区人民医院疼痛科，乌鲁木齐830001）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是由水痘-带状疱疹病毒引起的带状疱疹发病后的后遗症，该病多发作于中、老年病人。其临床症状为局部跳痛、刺痛、灼痛、刀割痛，或持续性或阵发性，病人的日常生活、精神状态、睡眠等均受到严重影响[1]。由于该病发病机制并不明确，因此临床治疗效果不如人意。治疗带状疱疹时，虽然皮疹消退，但局部神经痛依然存在，一般发病人群中有20%的病人会遗留此病，其主要是由带状疱疹病毒的亲神经性侵袭神经末梢造成的[2]。有研究发现CT引导下椎间孔内注射多柔比星（阿霉素）治疗带状疱疹后神经痛疗效确切，能明显缓解病人的疼痛，且不良反应少，阿霉素通过损毁主导疼痛的外周神经节达到镇痛的目的，牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平）通过激活下行性疼痛抑制系统和抑制缓激肽类物质的释放，达到祛除水肿和镇痛的作用，因此为了进行深入的研究，本文选取2010年1月至2015年1月我院门诊收治的86例PHN痛病人进行对比研究，现汇报如下。

方法

1.一般资料

于2012年1月至2015年1月选取我院收治的86例PHN痛病人作为研究对象。根据不同的治疗方法分为两组，观察组43例，采用阿奇霉素联合复方倍他米松注射液治疗，其中男性24例，女性19例，年龄33～82岁，平均 (45.5±6.8) 岁，病程30天～80个月，平均 (9.2±1.6)个月，侵犯神经：肋间神经20例，三叉神经12例，坐骨神经11例。对照组43例，采用神经妥乐平联合复方倍他米松注射液治疗，其中男性25例，女性18例，年龄34～81岁，平均(46.1±6.1)岁，病程37天～81个月，平均 (9.5±1.3) 个月，侵犯神经：肋间神经18例，三叉神经13例，坐骨神经12例。两组病人的一般资料无统计学差异 (P＞ 0.05)。

2.治疗方法

病人取卧位，对术区皮肤进行消毒，并铺巾，行常规心电图监护，患侧在上，将疱疹的分布与脊神经的皮肤感觉阶段分布图进行对照以确定受累脊神经[3]，在飞利浦Brilliance iCT 256层螺旋极速CT机引导下确定最痛的三支脊神经。在CT引导下取棘突间隙旁开4～5 cm，局麻采用1%利多卡因，穿刺采用长10 cm、22 G的穿刺针，与水平呈35～45°方向向棘突中线穿刺，在CT引导下，针尖先刺至胸椎板后外侧，针退至皮下后，再朝外侧进针。针尖沿着椎板外侧经过横突底部下方即可达到脊神经根出口，穿刺成功。回吸无血及脑脊液后，通过导管向每个节段注射1%利多卡因1～2 ml试验量，注意观察病人15 min，没有出现不良反应(如胸闷、憋气、全脊麻征象、肌力减退等)。观察组每节段椎间孔内注射0.33%阿霉素1 ml 及稀释的1 ml复方倍他米松注射液，对照组椎间孔内注射6 ml神经妥乐平3.6 IU、2 ml复方倍他米松注射液、2 ml甲钴胺2及0.9%生理盐水2 ml ，共12 ml，每节段4 ml，术毕病人保持患侧朝上卧位6 h，观察病人是否有不适。对所有病人进行随访，最长23个月，最短6个月，平均随访时间为（14.3±3.6）个月。最后对两组病人治疗效果进行评价。

3.评价指标

在术前、术后1 d、7 d、30 d、90 d时使用视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 对两组病人疼痛程度进行评价。游动标尺共长10 cm，有10个刻度，一端为“0”分，表示无痛，另一端为“10”分，表示极痛，难以忍受。

疼痛缓解度评价标准[4]：完全缓解：无痛感，无需使用镇痛药；明显缓解：疼痛感显著减轻，减轻程度及镇痛药用量均减少3/4以上，病人可以正常生活和睡眠；部分缓解：疼痛有所缓解，减轻程度及镇痛药用量均减少1/4～ 2/4，病人的生活和睡眠有一定影响；未缓解：疼痛依旧，镇痛药用量减少在1/4以下，完全无法正常生活。有效率为完全缓解率+明显缓解率+部分缓解率，优良率为完全缓解率+明显缓解率。

使用生活质量量表 (quality of life scale, QLS) 评估两组病人的生活质量[5]，内容包括：工作、社会活动、起居、睡眠、一般活动及饮食。每项评分有4个等级：生活很自如1分，轻微受限2分，明显受限3分，完全受限4分。总分为4～20分。

术后注意记录并发症发生率，包括局部肿胀、恶心、呕吐、气胸、感染、脊髓损伤等。

4.统计学分析

研究结果的统计学分析和处理采用SPSS 19.0软件，不同时间点VAS评分采用多个样本均数间的SNK-Q检验，治疗前后QLS评分采用重复测量数据的方差分析；治疗30 d后疼痛缓解率及并发症发生率为计数资料，采用X2检验方法。当P＞ 0.05表示无显著性差异，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组病人不同时间点VAS评分的比较

治疗前，两组病人VAS评分无统计学差异 (P＞ 0.05)，治疗后，观察组1 d、7 d、30 d、90 d的VAS评分均显著低于对照组 (P＜ 0.05，见表 1)。

2.两组病人治疗30 d后疼痛缓解率的比较

治疗30 d后，观察组的疼痛缓解有效率(83.72%) 和优良率 (58.14%) 均显著优于对照组(69.77%，46.51%)，差异均有统计学意义(P＜ 0.05，见表2)。

3.两组病人治疗前后QLS评分的比较

两组病人治疗后QLS评分显著低于治疗前，差异有统计学意义 (P＜ 0.05)，观察组治疗后的QLS评分显著低于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05，见表3)。

4.两组病人治疗后并发症发生率的比较

治疗后观察组并发症发生率略低于对照组，但无统计学意义(P＞ 0.05，见表4)。

表1 两组病人不同时间点VAS评分的比较(n = 43,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较

治疗后（天）1 7 30 90 q P对照组 7.51±1.21 3.62±0.95 4.07±1.57 4.57±1.93 5.28±2.08 9.476 0.000观察组 7.62±1.45* 3.05±0.17* 3.37±1.29* 3.64±1.38* 3.79±1.76* 10.156 0.000 t 0.516 5.174 7.265 6.913 8.772 P 0.603 0.000 0.000 0.000 0.000组别治疗前

表2 两组病人治疗30 d后疼痛缓解率的比较(n = 43,±SD)

*P ＜ 0.05，与对照组比较

组别完全缓解明显缓解部分缓解未缓解有效率优良率对照组 16 4 10 13 30(69.77%) 20(46.51%)观察组 20 5 11 7 36(83.72%)* 25(58.14%)*X2 5.971 4.982 P 0.000 0.011

表3 两组病人治疗前后QLS评分的比较(n = 43,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较

指标治疗前治疗后对照组 14.82±2.91 9.03±1.63观察组 15.67±3.82 7.16±1.22*X2 0.612 6.773 P 0.534 0.000

表4 两组病人治疗后并发症发生率的比较

讨论

PHN是一种神经病理性疼痛，其发病机制目前并未研究清楚，可能与水痘-带状疱疹病毒感染后引起的神经系统损伤、神经系统炎症、脊髓神经元癫痫样放电及中枢神经敏化有关[6,7]。PHN多发于中老年病人，此类病人身体免疫力较低，导致发病后的神经炎症炎症，疼痛难以忍受，随着年龄的增长，病症越严重，50岁以上的老年病人为主要发病人群，约占总发病人群的75%[8]。目前临床上治疗PHN的方法有很多，如药物治疗、神经阻滞、神经毁损、臭氧治疗、脉冲射频等，但效果均欠佳[9～11]。

阿霉素是临床常用的蒽类抗生素类广谱抗肿瘤药物。近年有研究表明，在外周感觉神经干内注射阿霉素，可以在三叉神经节内检测到，说明阿霉素能够沿着轴突逆行性运输[12]。另外，静脉注射阿霉素后，在外周感觉神经节(三叉神经节、背根神经节)中发现阿霉素，但在坐骨神经干、三叉神经干中却未发现，说明阿霉素对感觉神经元有高度选择性[13]。将阿霉素注射于周围神经干，该药物会沿着轴突逆行，接着进入感觉神经节细胞，使其发生不可逆的变性，甚至坏死，最后形成结缔组织，然而该药物对于脊神经前根及其脊髓节段却不产生明显作用，此过程是阿霉素的逆行性感觉神经节切除作用。在CT精确定位下，将阿霉素注射椎间孔内，利用该药物的“逆行性感觉神经节切除”特点，损毁主导疼痛的外周神经节，从而阻断疼痛的传导，达到神经痛的目的。有研究[14]发现：当阿霉素临床使用剂量＞ 400 mg/m2(体表面积)时，发生心肌病变的病人约1%；当阿霉素临床使用剂量＞ 550 mg/m2时，发生心力衰竭病人＞ 4%，死亡率为20%，该剂量为阿霉素给药上限。本研究中注入浓度为0.33%，体积3 ml的阿霉素，总量10 mg，经过换算，该剂量相当于6.07 mg/m2（以按照身高160 cm，体质量55 kg），远低于引发心肌毒性和全身毒性的危险剂量，属于安全浓度。本文研究中观察组的局部肿胀、恶心、呕吐、感染等并发症发生率略低于对照组，但无统计学意义(P＞ 0.05)。神经妥乐平是牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片，它的药理机制是激活下行性疼痛抑制系统和抑制缓激肽类物质的释放，达到除水肿和镇痛作用。它还具有促神经轴突生长等神经修复作用，因此被广泛应用于带状疱疹后神经痛的治疗，从而改善病人的睡眠障碍、焦虑等。

本文研究结果显示，治疗后，观察组1 d、7 d、30 d、90 d的VAS评分分别为(3.37±1.29)、(3.64±1.38)及(3.79±1.76)，均显著高于对照组(P＜ 0.05)。治疗30d后，观察组的疼痛缓解有效率(83.72%)和优良率(58.14%)均显著优于对照组(69.77%，46.51%)，差异均有统计学意义(P＜ 0.05)。说明椎间孔注射阿霉素疗效确切，安全性好。对于早期带状疱疹可优先考虑神经妥乐平，因为有研究显示其在改善病人睡眠的效果要由于阿霉素。

综上所述，CT引导下椎间孔内注射阿霉素治疗带状疱疹后神经痛能明显缓解病人的疼痛，疗效确切，安全可靠，值得在临床推广。

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