椎旁神经阻滞联合皮内阻滞治疗带状疱疹后神经痛近期疗效观察

2017-11-22贾和平任彦景

中国疼痛医学杂志 2017年11期

关键词：椎旁消炎神经痛

王康贾和平任彦景

（1中国人民解放军第251医院疼痛科，张家口 075000；2中国人民解放军白求恩国际和平医院康复科，石家庄 050000）

•临床病例报告•

椎旁神经阻滞联合皮内阻滞治疗带状疱疹后神经痛近期疗效观察

王康1△贾和平1任彦景2

（1中国人民解放军第251医院疼痛科，张家口 075000；2中国人民解放军白求恩国际和平医院康复科，石家庄 050000）

目前临床上将带状疱疹后疼痛持续超过1个月者定义为带状疱疹后神经痛[1](posther-petic neuralgia, PHN)，其程度剧烈，性质多种多样，严重影响病人生活质量。PHN 的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，数据显示 PHN 人群每年发病率为 3.9～42.0/10 万[2]。我国尚缺乏相关研究数据，但带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组表示据现有资料估计，我国约有 400 万的 PHN病人[3]。由于PHN的发生机制还不很明了，该病治疗仍是疼痛医学难题，因此寻找确切有效的镇痛方案始终是临床关注的热点。临床上治疗带状疱疹的方法很多，如镇痛、抗惊厥、抗抑郁等药物、神经阻滞、神经射频、理疗等，但是难易程度不同、报道疗效不一。本研究近年来采用椎旁联合皮内分别注射消炎镇痛液及臭氧，作用于脊神经及神经末梢，通过阻滞痛觉传导、消炎、修复神经等作用，辅以常规药物，治疗躯体及四肢部位的带状疱疹后神经痛，操作简单，病人依从性好，并发症少，取得了比较满意的疗效，现报道如下。

方法

1.一般资料

每位病人均签署治疗知情同意书。选择2014年8月至2016年8月住院的PHN病人84例，男38例，女46例，年龄52～81岁，病程1～6月；病变累及范围为T2-L5脊神经分布区，受损节段1～3个；病变区疱疹消褪，遗留皮肤色素沉着或轻度瘢痕，伴痛觉过敏或痛觉超敏；所有病人进行疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分，VAS≥5，否认局部感染、凝血功能障碍及严重的心肝肾等疾病。

分组：按病人入院顺序随机分为四组：A、B、C、D组，每组21例。

用药：消炎镇痛液：1.2%甲磺酸罗哌卡因注射液3 ml + 地塞米松棕榈酸酯注射液1 ml +牛痘疫苗致炎兔皮提取物（神经妥乐平）注射液3.6 U+维生素B12500 µg，根据椎旁阻滞及皮内阻滞部位计算，加生理盐水稀释至所需药液量。臭氧：浓度20 µg/l。

2.治疗方法

（1）基础用药：加巴喷丁胶囊，口服，第1天晚饭后0.3 g，第2天中午、晚上各0.3 g，第3天及以后每天早、中、晚各0.3 g；阿米替林，口服，起始每次25 mg，3次/日，酌情逐渐加量至每日150 mg；牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3.6 U加入0.9%氯化钠注射液100 ml静滴，2次/日。

（2）椎旁阻滞：先根据病人疱疹疼痛区域，确定阻滞范围，在椎体棘突上缘旁开3 cm处做标记，上、下各扩展一个间隙。常规皮肤消毒，穿刺针至椎旁间隙，回吸无血、气及脑脊液后缓慢推注药物。每个间隙注射7 ml消炎镇痛液，助手同时取臭氧7 ml。推注消炎镇痛液完毕后，左手固定注射针头不动，右手迅速换接抽取臭氧的注射针筒，缓慢注入，注毕拔针。同样方法进行其余椎旁阻滞。7 d治疗1次，3次为1疗程。

（3）皮内阻滞：沿色素沉着区周围选择注射点，每点皮内注射消炎镇痛液1 ml 及臭氧1 ml，形成直径约 1 cm 的橘皮样皮丘，点与点距离约 1 cm，在病变周围形成一个包围圈，然后在包围圈内最痛区域选择数点，每个点距离约1cm。

（4）A组：（1）+（2）+（3）；B：（1）+（2）；C组：（1）+（3）；D组：（1）。

3.观察指标

四组病人治疗前以及治疗后1天、7天、14天、30天的VAS评分；患区伴随症状如麻木、痛觉过敏改善情况。

4.统计分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析研究，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用X2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结果

1.四组病人在性别构成、年龄、病程及治疗前VAS评分之间比较（P＜ 0.05，见表1）。

2.与治疗前相比，除D组外，其余三组治疗后第1 d起VAS评分明显降低（P＜ 0.05，见表2和图1）；与B组和C组相比，A组治疗后1 d、7 d、14 d及30 d的VAS评分降低更显著（P＜ 0.05，见表2和图1），且每阶段VAS评分均较前降低，有统计学意义（见表2）；与C组相比，B组治疗后1 d的VAS评分无明显差异，治疗后7 d 、14 d、30 d的VAS评分降低更显著（P＜ 0.05，见表2和图1）。所有病人未发生感染、气胸、血肿、蛛网膜下腔阻滞及神经损伤等并发症。

图1 四组治疗前后VAS变化

3.与治疗前相比，四组伴随麻木、痛觉过敏的例数均较治疗前下降。A组麻木改善率更显著，与B、C、D组比较，有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）；A、B、C三组间痛觉过敏改善率比较无统计学差异，三组与D组比较，均有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。

讨论

带状疱疹后神经痛发生机制及病理改变目前尚未完全阐明，但大多数学者趋于认为其与急性病毒感染后所遗留的神经组织内破坏、损伤及炎症水肿有关，同时精神、社会因素也可影响PHN的形成，且与神经的周围敏化和中枢敏化相关[4～6]。因此，PHN病理机制复杂，治疗困难，需综合治疗方能取得满意疗效。

表1 四组一般资料对比(±SD)

组别性别（男/女）年龄病程（月） VAS（分）A 9/12 68.31±3.71 4.04±0.21 6.81±1.29 B 8/13 67.78±4.20 3.69±0.48 6.71±1.00 C 10/11 67.15±2.81 3.94±0.82 6.86±1.06 D 11/10 66.90±5.52 3.87±0.91 6.90±1.09

表2 四组治疗前后VAS变化(分,n = 21,±SD)

* P ＜ 0.05，与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与A组比较；△P ＜ 0.05，与C组比较

组别治疗前治疗后（天）1 7 14 30 A 6.81±1.29 5.00±0.78* 3.67±0.66* 1.90±0.94* 1.14±0.79*B 6.71±1.00 5.43±0.51*# 4.14±0.65*#△ 2.95±0.74*#△ 1.70±0.85*#△6.86±1.06 5.48±0.60*# 4.67±0.48*# 3.67±0.58*# 2.24±0.63*#D 6.90±1.09 6.76±1.12# 5.29±0.72*# 4.29±0.56*# 2.62±0.50*#C

表3 四组治疗前后麻木、痛觉过敏改善情况(n = 21)

药物治疗是最基本、最常用的方法。加巴喷丁通过拮抗中枢神经系统钙通道，同时抑制外周神经，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体、抑制γ-氨基丁酸介导的传入通路，抑制兴奋性传入信号达到镇痛目的[7]，被我国带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组推荐为治疗PHN的一线药物[3]。阿米替林通过阻断5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、钠离子通道阻滞作用等机制稳定神经通路，减轻神经病理性疼痛[8]，同样被我国带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组推荐为治疗PHN的一线药物[3]。牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液是从牛痘免疫病毒疫苗接种家兔炎症组织中提取的非蛋白性小分子生物活性物质，有临床研究提示治疗带状疱疹后神经痛可减轻神经损伤，显著促进已受损神经早期修复[9]。

椎旁神经阻滞(paravertebral block, PVB)是将消炎镇痛药物注射在出椎间孔的脊神经附近，通过阻滞该侧的感觉、运动和交感神经，达到同侧消炎镇痛效果的一种方法。近年来有报道认为神经阻滞可显著缓解带状疱疹性神经痛，而且对预防PHN有良好的作用[10]。甲磺酸罗哌卡因注射液能够阻断疼痛传导通路及支配病变区域的交感神经，使血运改善，阻断疼痛的恶性循环。地塞米松棕榈酸酯为地塞米松与棕榈酸结合而成的脂溶性强的新型糖皮质激素，它对炎症组织有趋向性，被吞噬细胞摄取并聚集于炎症组织，使病患局部组织药物浓度高，而全身不良反应轻微，对局部炎症产生抑制作用[11]。维生素B12注射液通过改善神经营养状况，促进受损的末梢神经及皮肤感受器功能恢复。牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液镇痛机制如前所述。四种药物联合应用，协同起效，镇痛迅速，效果可靠，临床症状改善明显。

臭氧有强氧化性，具有强大的抗炎和镇痛作用，可改善微循环，减少局部炎性物质蓄积，阻断痛觉传导[12]。其镇痛机制包括：①抑制病变部位前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放；②刺激机体释放内啡肽等物质；③阻滞有害信号向中枢的传递等[13]。有试验证明，臭氧联合消炎镇痛液行椎旁阻滞治疗PHN，可显著降低VAS值，改善神经症状，有效率显著优于单纯消炎镇痛液神经阻滞疗法，从而起到很好的疗效[14]。

带状疱疹后神经痛发病机制主要是因高龄、肿瘤、长期使用免疫抑制剂、感染、疲劳等导致机体免疫力下降，从而激活潜藏于感觉神经节内的水痘-带状疱疹病毒，并沿下行感觉神经蔓延，最终诱发外周神经炎症及组织损伤[15]。因此有文献报道，带状疱疹引起的炎症和神经改变，不仅局限于受累的后根神经节，而且可侵犯至神经末梢等部位，波及范围广泛[16]，采用皮内注射联合口服药物治疗带状疱疹后神经痛，可促进神经末梢的炎症消退及神经修复，迅速缓解疼痛症状，改善睡眠质量[17]。梁栋等研究认为选择性神经根阻滞联合局部皮内臭氧注射同样是治疗带状疱疹后神经痛的一种非常理想的办法[18]。

综上所述，本研究采用消炎镇痛液及臭氧行椎旁神经阻滞联合皮内阻滞能显著降低PHN病人的VAS评分，同时较好改善麻木、痛觉过敏等伴随症状，从而改善病人生活质量。且本方法起效快，疗效优于单纯椎旁阻滞、单纯皮内阻滞及基础药物治疗，疗效确切，操作简单，病人依从性较好。另外椎旁阻滞及皮内阻滞组疗效也均优于基础药物治疗，由此考虑若有其中某部位穿刺禁忌，也可考虑应用另一部位阻滞治疗。但由于本研究病例数有限、随访时间较短，仍需更大样本和更长时间的疗效评估进一步研究。

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•消息•

北京韩济生疼痛医学研究院第四期培训班招生简章

为加强疼痛专科医师诊疗能力的培训，推动疼痛专科医师治疗技术的规范化，由北京韩济生疼痛医学研究院、国家临床重点专科中日医院疼痛专科医联体主办的北京韩济生疼痛研究院第四期（头面部疼痛的诊断与治疗）培训班计划于 2017 年 11 月 10 ～ 12 日在云南昆明举办。本期培训班采用理论 + workshop 实操相结合的模式，注重动手操作，国内知名疼痛专家现场指导，欢迎大家踊跃报名。完成培训内容经考试合格后取得培训结业证书。

培训目的：头面部疼痛的诊断与治疗

培训时间：2017年11月10～12日

培训地点：昆明医科大学第二附属医院5号楼2楼会议室

培训计划：

1.掌握头面部疼痛的症状、体征及体格检查

2.掌握头面部疼痛的影像学诊断

3.掌握常见头面部疼痛治疗的特点及治疗方法

课程安排：

1.疼痛专科医联体的社会意义

2.颈源性头痛

3.颈椎等离子应用疗

4.三叉神经及蝶腭经治疗头面部疼痛