胰管支架置入联合吲哚美辛栓纳肛预防困难胆管插管患者逆行胰胆管造影术后胰腺炎的临床研究

王广勇，施云星，周国中，吕 礁，钱 慧，曾晓虹，李玲霞，过常琴

·临床医学·

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胰管支架置入联合吲哚美辛栓纳肛预防困难胆管插管患者逆行胰胆管造影术后胰腺炎的临床研究

王广勇，施云星，周国中，吕 礁，钱 慧，曾晓虹，李玲霞，过常琴

目的探讨胰管支架置入联合吲哚美辛栓纳肛对困难胆管插管患者内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)术后胰腺炎的预防作用。方法选取2012年1月至2016年11月我院ERCP术中发生困难胆管插管的患者108例，按随机数字表法随机分成4组， A组：单纯行胰管支架置入，B组：单纯行吲哚美辛栓纳肛，C组：胰管支架置入联合吲哚美辛栓纳肛，D组：无预防ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)措施。分别检测术前、术后4 h、术后24 h血清淀粉酶水平，采用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)对腹痛程度进行评分。对比各组ERCP术后患者血清淀粉酶水平、PEP发生率及术后腹痛评分。结果术后4 h血清淀粉酶水平B组和C组均明显低于D组(P<0.05)，术后24 h血清淀粉酶水平A组、B组和C组均明显低于D组(P<0．05)。术后24 h PEP发生率A组和C组均为0%，明显低于D组7.4%(P<0．05)。术后4 h、24 h各组疼痛程度VAS评分均明显高于术前(P<0．05)；B组和C组术后4 h、24 h均明显低于D组(P<0．05)；B组术后4 h、24 h均明显低于A组(P<0．05)；A组仅术后24 h明显低于D组(P<0.05)。结论胰管支架置入联合吲哚美辛栓格纳肛可减少ERCP术后高淀粉酶血症的发生，可减少PEP发生率，减轻ERCP术后患者的腹痛评分，可以有效预防PEP和高淀粉酶血症。

吲哚美辛；内窥镜逆行；胰管支架；内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP) 是胰腺和胆道疾病重要的诊治手段，ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis， PEP)是ERCP最常见的并发症。近年来随着ERCP操作适应证的变化，复杂困难性治疗性ERCP的数量正逐渐增加，ERCP术后胰腺炎的发生率不降反升[1]。困难胆管插管是PEP的独立危险因素，如何预防该类患者PEP的发生是临床研究的热点课题。近年来研究显示胰管支架置入、非甾体类抗炎药物对预防PEP的发生有一定作用[2-3]。笔者所在科室自2012年开始针对这类患者进行前瞻性随机对照研究，旨在了解二者对困难胆管插管患者PEP的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2016年11月在解放军第四一一医院行ERCP诊疗患者708例为研究对象，且均符合困难胆管插管标准。采用数字表法随机分为单纯胰管支架置入预防PEP(A组)、单纯吲哚美辛栓纳肛预防PEP(B组)、胰管支架置入联合吲哚美辛栓纳肛预防PEP(C组)和常规ERCP无预防PEP措施(D组)。困难胆管插管判定标准：(1)标准选择性胆管插管达15 min导丝仍不能进入胆管者；(2)导丝进入胰管达3次以上者；(3)胰管显影者。排除标准：(1)慢性胰腺炎患者；(2)术前血清淀粉酶升高或术前影像学检查提示合并胰胆管汇流异常者；(3)需行选择性胰管造影者；(4)既往有PEP病史者；(5)NASIDS禁忌证者(肝肾功能不全，凝血机制异常，消化性溃疡)；(6)术前1周曾服用非甾体类抗炎药者。本研究经解放军第四一一医院伦理委员会批准通过，入选患者术前均已签署相关知情同意书。各组在性别构成，平均年龄及疾病谱方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器与试剂

荷兰飞利浦数字胃肠造影X线机器；日本Olympus JF260V型电子十二指肠镜，德国ERBE200高频刀，切开刀，美国Boston导丝和造影导管等；美国COOK公司单猪尾胰管支架，吲哚美辛栓(上海现代制药股份有限公司)。造影剂为50%碘普罗胺(拜耳医药保健有限公司，使用时用0.9%氯化钠溶液倍比稀释)。

1.3 方法

1.3.1 内镜操作及分组 患者术前完善术前常规检查。术前15～30 min静脉注射地西泮10 mg、丁溴东莨菪碱10 mg、哌替啶注射液50 mg。ERCP术中发生选择性胆管插管困难后，所有患者常规予乳头喷洒1∶10 000肾上腺素溶液5 ml，以便成功插管。A组：ERCP操作结束后，经胰管开口插管置入导丝放置单猪尾型胰管支架，尾端留于肠腔。B组： ERCP诊疗结束后予吲哚美辛栓100 mg纳肛。C组： ERCP术后，经胰管开口插管置入导丝放置单猪尾型胰管支架，尾端留于肠腔， ERCP诊疗结束后予吲哚美辛栓100 mg纳肛。D组：ERCP诊疗结束，不再给予内镜干预，术后给予安慰剂纳肛。

1.3.2 术后处理及观察指标 术后均禁食禁水24 h，常规静脉补液、维持水电解质平衡，并给予质子泵抑制剂保护胃肠黏膜，24 h内不再采用其他针对PEP的预防性药物(如生长抑素及其类似物、胰酶抑制剂等)和其他内镜干预措施。术后检测4、24 h血淀粉酶，采用视觉模拟评分(visual amalogue score, VAS)对患者腹痛程度进行评分。如24 h临床评估怀疑急性胰腺炎则行腹部CT检查，并按急性胰腺炎处理。术后1周拍摄腹部X线片，观察胰管支架脱落情况，未脱落者则行十二指肠镜取出支架。

1.3.3 评价标准 (1)高淀粉酶血症诊断标准：如果血淀粉酶增高，高于正常的3倍，临床无腹痛症状，诊断为高淀粉酶血症。(2)PEP诊断标准：ERCP术后24 h血淀粉酶超过正常测定值3倍以上，且持续24 h，并伴有持续腹痛。(3)VAS对腹痛程度进行评分，0分为完全不疼，10分为最疼痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17．0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，行单因素方差分析；计数资料以率表示，行卡方检验或Fisher精确概率法分析。以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERCP术后血清淀粉酶检测情况

各组术前血清淀粉酶检测值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后4 h及术后24 h检测值均明显高于术前水平(P>0.05)。术后4 h，B组和C组血清淀粉酶检测值均明显低于D组(P<0．05)，A组血清淀粉酶检测值低于B组但差异无统计学意义(P>0．05)；术后24 h，A、B组和C组血清淀粉酶检测值均明显低于D组(P<0．05)。见表1。

表1 各组血清淀粉酶检测水平及对照情况(U/L，x±s)

注：A组为单纯行胰管支架置入，B组为单纯行吲哚美辛栓纳肛，C组为胰管支架置入联合吲哚美辛栓纳肛，D组为无预防术后胰腺炎措施

2.2 PEP发生率及情况比较

共发生PEP 5例，其中A组(0/27)和C组(0/27)术后24 h PEP发生率均显著低于D组(3/27)(P<0.05)。B组(2/27)术后24 h PEP发生率低于D组(3/27)，但差异无统计学意义(P>0.05)。5例PEP均为轻度胰腺炎，腹部CT提示胰腺轻度水肿，形态略饱满，无明显渗液。经禁食、禁水、胃肠减压、常规抗炎补液和抑酸抑酶水平治疗，2～5 d血清淀粉酶恢复正常，临床症状消失。

2.3 腹痛评分比较

各组术前VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后4 h，术后24 h VAS均明显高于术前(P<0．05)。术后4 h和术后24 h B组和C组VAS均明显低于D组(P<0．05)； B组术后4 h、术后24 h VAS均明显低于A组(P<0.05)；A组仅术后24 h明显低于D组(P<0．05)，术后4 h虽然低于D组，但差异均无统计学意义(P>0．05)。见表2。

表2 各组疼痛程度VAS结果及对照情况(分，x±s)

注：A组为单纯行胰管支架置入，B组为单纯行吲哚美辛栓纳肛，C组为胰管支架置入联合吲哚美辛栓纳肛，D组为无预防术后胰腺炎措施；VAS：视觉模拟评分

3 讨论

PEP是ERCP最常见和最严重的并发症之一，研究表明PEP的发生率在5%左右，高危患者的PEP发生率可达30%～50%[4]。虽然大多数患者表现为轻度胰腺炎，但仍有少数患者会进展为重症胰腺炎，这对于患者不仅延长了住院时间、增加医疗费用，甚至会危及生命。

PEP高危因素主要来源于2个方面，患者相关因素和操作相关因素。患者相关因素主要包括可疑Oddis括约肌功能障碍、女性、PEP病史、年龄<60岁、肝外胆管不扩张、胆红素水平正常等。而操作的相关因素主要包括困难插管(如插管时间>10 min)、反复胰管内注造影剂、预切开术、腔内超声术、胰管括约肌切开术、胆管结石未取净、胆管括约肌球囊扩张术等[5]。PEP发生机制的研究主要集中在2个方面，即胰管梗阻假说和损伤后胰酶激活假说[6-7]。NSAIDs经直肠给药是现今唯一临床指南推荐的PEP 预防用药。NSAIDs能预防PEP的原因在于抑制磷脂酶A2的激活，抑制前列腺素合成及促进中性粒细胞-内皮细胞黏附[8]。最近一项包括9项RCT的荟萃分析显示，NSAIDs可以明显降低PEP的发生率[9]。对困难胆管插管ERCP患者的研究显示单纯行NSAIDs可以降低ERCP术后淀粉酶水平，有效减轻ERCP术后患者腹痛评分。本次研究显示单纯NSAIDs对PEP发生率有降低趋势，但差异无统计学意义，可能与该研究样本量不足有关，需要扩大样本量进一步研究。

研究显示ERCP术中临时胰管支架置入可有效地避免术后十二指肠乳头水肿、Oddis括约肌痉挛导致的胰管引流障碍，促进胰液的引流[10]。一些临床研究已经证实胰管支架置入能降低高危患者或者插管困难、预切开等操作导致的PEP发生率和严重程度[11-12]。本研究显示对困难胆管插管患者术中置入胰管支架可以降低PEP发生率，对术后24 h血清淀粉酶水平有降低趋势，但是差异无统计学意义，提示胰管支架置入可有效降低困难插管患者PEP发生率。对腹部疼痛的改善，本研究显示单纯NSAIDs优于单纯D胰管支架置入，可能的原因：(1)NSAIDs减轻术后炎症反应水平，从而显著减轻患者术后疼痛；(2)胰管支架置入导致手术时间延长，术中注气过多及胰管支架导致局部炎症反应等因素。

综上所述，胰管支架置入联合吲哚美辛栓纳肛可以有效预防困难胆管插管患者ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生，减轻ERCP术后腹痛的严重程度，值得临床进一步推广和应用。但是胰管支架置入对操作者要求较高，支架置入不成功可能加重PEP的风险，操作时间延长，注气过多可能加重腹痛使得临床使用时需要谨慎选择。

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(本文编辑：甘辉亮，边冬冬)

Clinicalresearchontheprophylacticeffectsofpancreaticductstentingcombinedwithnon-storiedanti-inflammatorydrugonpostendoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitisindifficultbileductcannulation

WangGuangyong,ShiYunxing,ZhouGuozhong,LyuJiao,QianHui,ZengXiaohong,LiLingxia,GuoChangqin

(DepartmentofGastroenterology,No. 411Hospital,CPLA,Shanghai200081,China)

ObjectiveTo investigate the prophylactic effects of pancreatic duct stenting (PDS) combined with non-storied anti-inflammatory drug (NSAID) on post endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis (PEP) in difficult bile duct cannulation.MethodsOne hundred and eight patients who experienced difficult bile duct cannulation during hospitalization from January 2012 to November 2016 in the Department of Gastroenterology of the hospital were enrolled for the study. The patients were randomly divided into 4 groups: i.e. Group A that underwent simple PDS, Group B that

NSAID, Group C that were treated with PDS combined with NSAID and Group D that had routine ERCP without preventive measures for PEP. The levels of serum amylase before surgery, 4 and 24 hours after ERCP were observed closely. The scores of abdominal pain were evaluated by VAS method, and the levels of serum amylase, the rate of post ERCP and scores of abdominal pain after ERCP were compared between the 4 groups.ResultsFour hours after ERCP, serum amylase levels of group B and group C were all significantly lower that those of group D (P<0.05). Serum amylase levels of group A, B and C 24 hours after ERCP were all significantly lower that those of group D (P<0.05). The rate of PEP 24 hours after ERCP for group A and C was 0%, which was obviously lower than that of group D (7.4%)(P<0.05). The VAS scores of various groups 4 and 24 hours after ERCP were significantly higher than that before ERCP (P<0.05). The VAS scores of groups B and C 4 and 24 hours after ERCP were all significantly higher than that of group D (P<0.05), and the VAS scores of group B 4 and 24 hours after ERCP was obviously lower than that of group A (P<0.05). Only at hour 24 after ERCP, the VAS pain scores of group A were higher than that of group D (P<0.05).ConclusionAfter ERCP, pancreatic duct stenting combined with non-storied anti-inflammatory drug could reduce the rates of hyperamylasemia and PEP, as well as the scores of abdominal pain scores after ERCP, and also could effectively prevent the incidence of pancreatitis after PEP.

Indomethacin; Endoscopic retrograde; Pancreatic duct stent; Post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis

R576

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.010

上海市虹口区卫生计划委员会重点课题(虹卫1402-10)

200081 上海，解放军第四一一医院消化内科

施云星，电子信箱：shiyunxingshi@sina.com

2017-06-12)